皮膚消毒方法的研究進展

程紅纓，任為

(第三軍醫大學 基礎護理學教研室，重慶 400038)

·綜述·

皮膚消毒方法的研究進展

程紅纓，任為

(第三軍醫大學 基礎護理學教研室，重慶 400038)

皮膚是機體全身的有效保護屏障。皮膚表面存在有害或可能有害的暫居菌群和表淺的長居菌群，當皮膚受損時，細菌可乘機而入，造成局部甚至全身感染。臨床上，大量治療措施，特別是“注射”，都要通過皮膚實施，因此在日常衛生防病和臨床診療工作中，皮膚消毒是人們，特別是護理工作者不可忽視的操作之一。盡管皮膚消毒由來已久，且已成為“常規”， 但目前仍存在許多科學問題需要解決，如如何選擇既有效又廉價的消毒劑；采取何種消毒方式，既能達到消毒目的，又能提高醫護人員的工作效率，同時還能節約資源、降低成本等，本文就皮膚消毒方法的研究進展作一綜述。

1 皮膚消毒劑的選擇

臨床常用的皮膚消毒劑有乙醇、乙醇制品、碘制品和氯己定等，但哪種試劑消毒效果較好和皮膚損傷較少，仍需要進一步探討。近年來，國內外有不少學者對幾種消毒劑進行了對比試驗。如張帷[1]、任華等[2]分別對一組患者用2%碘酊擦拭手術部位皮膚消毒，再用75%乙醇脫碘；另一組只用0.5%聚維酮碘擦拭消毒。結果表明，后者皮膚除菌效果明顯優于前者，并且對皮膚無刺激、無過敏反應、無黃染等。Rabih等[3]對849例患者分別用氯己定-乙醇(409例)和聚維酮碘(440例)進行手術部位消毒，結果表明前者手術部位感染率明顯低于后者(9.5%v16.1%)，提示氯己定-乙醇對表面切口和深部切口有明顯的抗感染作用，但對器官間隙感染與聚維酮碘并無區別。

在臨床靜脈穿刺采血作細菌培養時，若皮膚消毒不徹底，可造成血液污染，以致誤診為菌血癥。Caldeira等[4]從臨床對照實驗數據庫(Cochrane Database)、美國聯機醫學文獻分析和檢索系統(MEDLINE)、荷蘭醫學文摘(EMBASE)和對照實驗數據庫(mRCT)中，納入隨機對照試驗13組、血培養54 698份，結果提示：氯己定乙醇消毒效果優于非乙醇聚維酮碘；氯己定優于聚維酮碘；乙醇制品優于非乙醇制品；碘酊與聚維酮碘消毒效果差別不大；乙醇碘與非乙醇碘也差異不大?？傊?，靜脈穿刺時為預防血培養標本污染，皮膚消毒用乙醇制品優于非乙醇制品。

2 皮膚消毒方法的選擇

2.1 皮膚擦拭

2.1.1 擦拭方式 行靜脈、肌內等穿刺前的皮膚消毒，傳統方法是用浸有消毒劑的棉簽作點狀螺旋式消毒，這種方式是否能有效清除皮膚表面的菌群，仍需進一步研究。王歡歡等[5]將靜脈輸液的60例患者分為兩組進行對照研究：A組采用螺旋向外順時針和逆時針消毒各1次，B組螺旋向外順時針消毒2次，結果表明兩組細菌培養陽性率差異無統計學意義。王萍等[6]分別采用傳統螺旋式(2%碘酒消毒，75%乙醇脫碘)和平擦式(平擦皮膚1次，將棉簽翻轉，用未擦一面再擦1次)對患兒手背部皮膚進行消毒，并從中心點周圍0～4 cm處取樣作細菌培養，結果表明平擦式組細菌培養陽性率明顯低于傳統組。而且研究者提出，平擦式更符合節力原則，操作穩定性好，不會出現棉簽再污染消毒區的情況。龔蕾等[7]比較了常規擦拭法(螺旋向外涂擦)與習慣擦拭法(以注射點為中心，上移2 cm處從上向下長條狀擦拭，然后再以順時針繞長條邊緣行橢圓形擦拭)的消毒效果，結果表明習慣擦拭法的細菌培養陽性率明顯高于常規擦拭法。

2.1.2 擦拭次數 為了既提高工作效率，又確保消毒質量，有學者探討在各種情況下的消毒擦拭次數方案。龔蕾等[7]采用安爾碘Ⅱ型皮膚消毒劑，以注射點為中心作環形螺旋式擦拭，消毒面積達5 cm×5 cm以上，分別在同一受試者左右手背面擦拭1次和2次。結果表明，擦拭1次組細菌培養陽性率明顯高于2次組。陳桂媛等[8]對胰島素泵皮下埋置針部位的皮膚消毒進行了研究，對照組于埋置前在置針部位作局部皮膚常規消毒，試驗組在埋置針前后及拔針前后進行4次消毒，結果表明試驗組的局部感染率明顯低于對照組。Webster等[9]查閱了科克倫中心注冊對照臨床試驗、科克倫圖書館等7個檢索單位的2008-2012年的文獻，比較了采血穿刺前一步消毒法(乙醇消毒)與兩步消毒法(使用乙醇以后再用其他消毒液消毒)的效果，結果無法證明兩步消毒法能降低穿刺處的血液污染或者受血者菌血癥的發生率。

2.1.3 消毒時間 目前對于醫護人員術前手消毒的標準都有嚴格的規定，但對前臂消毒還沒有相關規定，術者究竟需刷洗多長時間仍需探討。Hübner 等[10]用市場上購買的含76.7%乙醇手刷給22名志愿者手臂擦拭2次，每次5 s，分別于上臂擦拭后15 s、2.5 min、30 min，前臂擦拭后2.5 min、30 min和3 h取樣作細菌培養，結果顯示各部位和各時相點的細菌清除效果相似，均十分明顯，因而建議術前前臂的消毒時間只需10 s。

2.2 噴霧消毒 多用于區域麻醉時的皮膚消毒，常用消毒劑為氯己定和乙醇，通常噴霧2次。Malhotra等[11]使用0.5%葡萄糖酸氯己定和70%乙醇溶液在腰部噴霧，分別噴1次和2次，細菌培養結果兩者均為陰性。因而認為噴霧1次足以達到消毒目的，特別是急診情況下不宜因消毒而耽誤時間，并且可以避免多余的氯己定在穿刺時帶入體腔。

2.3 消毒液沐浴 目前已有多項研究結果表明氯己定沐浴能明顯降低中心導管相關血流感染，但也有部分研究未證實其功效。Dixon等[12]在一創傷中心外科重癥監護室對住院患者每天用浸有2%葡萄糖酸氯己定的毛巾擦拭，觀察3個月后，中心導管相關血流感染率從原來的12.07/1000導管·日下降到3.17/1000導管·日。O’Horo等[13]分析了1組隨機對照試驗和11組非隨機對照試驗報告(共137 392患者·日)，結果表明，用葡萄糖酸氯己定洗澡的67 775患者·日中，291例患者發生醫院相關性血流感染，而對照組69 617患者·日中，557例患者發生醫院相關性血流感染，差異有統計學意義。Jernigan等[14]通過對7727例患者進行的多中心、隨機、非盲交叉試驗表明，每日用浸有氯己定毛巾洗澡者獲得性多重耐藥菌發生率為5.10/1000患者·日，用無抗菌藥毛巾洗澡者為6.60/1000患者·日；用氯己定洗澡的醫院獲得性血流感染為4.78/1000患者·日，而不用消毒劑洗澡者則為6.60/1000患者·日。以上研究均提示用浸氯己定毛巾洗澡能明顯降低獲得性多重耐藥菌和醫院獲得性血流感染的發生率。但Popovich等[15]在外科重癥監護室觀察到患者每日用浸有2%葡萄糖酸氯己定的毛巾清潔皮膚，并未明顯降低中心導管相關血流感染率；與用肥皂水洗澡比較，其他的醫院感染亦無明顯改變。

2.4 低溫等離子體(low-temperature plasma)消毒 等離子體是正離子和電子的密度大致相等的電離氣體。通常等離子體中存在電子、正離子和中性粒子(包括不帶電荷的粒子如原子或分子，以及原子團)等3種粒子。等離子體可由多種放電方法產生。利用這一技術，世界上許多國家已將其應用于工業、環保(凈化有機廢氣、廢水、汽車尾氣)等領域，并在醫學上用于殺菌消毒。它通過等離子體內富含的大量活性粒子，如離子、電子、激發態的原子和分子及自由基等，破壞細菌的DNA及其表面結構，不論是抗生素敏感菌或是耐藥菌均可被殺死。Helmke等[16]的體外研究表明，經低溫等離子體處理的革蘭陽性菌和陰性菌、酵母菌、霉菌的生長均被抑制。Daeschlein等[17-18]用低溫大氣壓等離子體射流和介質阻擋放電等離子體裝置處理健康志愿者指尖上的生理污染和人工污染(涂抹表皮葡萄球菌和藤黃微球菌)，兩者均非常有效地清除了指尖上的細菌，并未分離出抗等離子體的細菌，不損傷皮膚，也不會使皮膚干燥，表明低溫等離子體是一種新的皮膚消毒的有效方法。但由于等離子體需由特定的裝置產生，因此廣泛運用于臨床上皮膚消毒目前還存在著一定的困難。

3 特殊情況下的皮膚消毒

3.1 皮試前的皮膚消毒 20世紀90年代，有學者提出皮試前無需作局部皮膚消毒；近年來，亦有學者證明皮試前無需局部消毒，且乙醇消毒后行青霉素皮試，往往因乙醇刺激而出現假陽性。曹婭紅[19]對1050例患者分別采用直接注射與乙醇消毒皮膚后再注射進行青霉素皮試的比較，結果表明,前者皮試假陽性率為0.9%，后者為6.7%；未經消毒而直接注射者結果判斷清楚，注射部位并未發生感染。楊筱筠等[20]將554例皮試患者隨機分為75%乙醇、生理鹽水擦拭后注射和直接注射3組，結果乙醇組假陽性率為6.5%，后兩者分別為1%和1.2%；觀察72 h，3組患者注射處均無感染。

為防止皮試時使用乙醇擦拭出現假陽性，行破傷風抗毒素皮試時，目前常采用0.5%聚維酮碘消毒皮膚2遍，然后用無菌生理鹽水擦拭至棉簽上無聚維酮碘顏色。王美等[21]通過對50例患者進行雙盲試驗，在同一患者左右前臂分別用75%乙醇和0.5%聚維酮碘作皮膚消毒，然后進行破傷風抗毒素皮試，結果顯示兩組均無感染，聚維酮碘組皮試陽性率(10%)明顯低于乙醇組(32%)。

3.2 針灸前的皮膚消毒 針灸是中國傳統醫學的一種常用治病方法，而進針前的皮膚消毒問題也是不少學者爭論的話題。最近，美國醫學院針灸董事會[22]推薦：針灸進針處皮膚需清潔無損。針灸患者如無免疫系統功能低下(即大多數患者)，則不需使用消毒藥，因為它反而可引起皮膚常居菌群和致病菌的不平衡；如無患者有免疫缺陷，則需用消毒劑消毒皮膚，氯己定-乙醇或聚維酮碘優于70%乙醇。

4 小結

綜上所述，皮膚消毒是臨床工作中不可缺少的操作，可有效消除皮膚上的細菌、預防局部感染，但目前對于消毒劑和消毒方法的選擇仍缺乏一個統一的指導?？傮w而言，氯已定-乙醇消毒劑的消毒效果較好；而消毒方法則以皮膚擦拭為主，其他還包括噴霧、沐浴及低溫等離子體消毒等，但有關皮膚擦拭方式及次數的研究結論并不一致。此外，針對皮試前及針灸前等特殊情況，目前多數學者認為無需進行皮膚消毒；如果確實需要，前者宜選擇聚維酮碘，后者則選擇氯已定-乙醇。

皮膚；消毒劑；消毒方法

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(本文編輯：仇瑤琴)

2013-06-20

2014-02-03

程紅纓，本科，副教授，主要從事護理教育及創面促愈研究

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.009

R187

A

1008-9993(2014)08-0031-03