失禁相關性皮炎發生現狀及其影響因素的研究進展

王飛，楊巧巧，劉黎宏

(蘭州軍區蘭州總醫院 創傷骨科，甘肅 蘭州 730050)

失禁相關性皮炎發生現狀及其影響因素的研究進展

王飛，楊巧巧，劉黎宏

(蘭州軍區蘭州總醫院 創傷骨科，甘肅 蘭州 730050)

2007年，美國學者首次建議將由大便或小便失禁引起的皮膚損傷稱為失禁相關性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)[1]。IAD是皮膚暴露于尿液或糞便中引起的皮膚炎癥，是大小便失禁引起的臨床常見并發癥，直接影響患者的生活質量，增加護理人員的工作量。近年來國外的研究報道[1-8]顯示，IAD的發生率波動范圍較大，從5.6%至50.0%不等。而我國目前關于IAD的研究較少，故本文對IAD的流行病學特征、發生機制及其相關影響因素作一綜述。

1 IAD的發生現狀

1.1 IAD的現患率 關于IAD現患率的大樣本研究比較少，但各組調查數據比較接近。如美國學者[2]對31個州養老院的10 217例大小便失禁患者進行IAD現患率的回顧性調查，發現IAD現患率為5.7%；Gray等[3]使用直接觀察法評估比利時長期照顧機構的19 964例大小便失禁患者，發現IAD現患率為5.7%。從研究結果看，小樣本調查的數據高于大樣本調查。Junkin等[4]對美國3所急性病治療醫院的976例大小便失禁患者進行觀察，發現IAD現患率為27%；對608例急性病治療醫院的4歲以上、48 h內入院、重癥大小便失禁患者進行調查，發現IAD現患率為20%[5]。Driver[6]評估131例大便失禁的重癥監護室患者，發現IAD現患率為50%。Arnold等[7]對美國中西部地區的長期急性照顧機構的171例成人患者進行觀察，發現IAD現患率為22.8%。Beeckman等[8]對比利時一家養老院的464例患者進行IAD評估，結果發現32.9%的患者有IAD的危險，視覺評估顯示22.5%的患者已有IAD。

1.2 IAD的發生率 Bliss等[9]對美國15個州16所養老院的981例大小便失禁患者進行為期6周的觀察，其中33例患者發生IAD，發生率為3.4%；對3所醫院創傷外科重癥監護室的45例大便失禁患者的觀察顯示IAD發生率為36%[10]。Arnold等[7]對長期急性照顧機構的132例大小便失禁患者進行為期12周的觀察，其中10例患者發生IAD，發生率為7.6%。

1.3 IAD的發生時間 以下幾個研究均采用了直接觀察法來判別IAD的發生情況。Bliss等[9]對美國15個州16所養老院的981例患者進行IAD發生率評價，IAD發生時間為6～42 d，平均發生時間為13 d。Arnold等[7]對長期急性照顧機構的132例患者進行觀察，發現IAD的平均發生時間為13.5 d。Bliss等[10]對重癥監護室的45例患者進行觀察，IAD發生時間為1～6 d，平均發生時間為4 d?？梢?，不同醫療場所患者IAD的發生時間不同，長期照顧機構一般在13 d左右，而重癥監護室的患者發展則較迅速。

1.4 IAD的發生機制 皮膚是人體最大的器官和身體的第一道防線。角質層為皮膚表皮最外層，含有角蛋白，能抵抗摩擦，防止體液外滲和化學物質內侵。其吸水力較強，一般含水量不低于10%，以維持皮膚的柔潤[11]。皮膚附屬器官中的汗腺可以形成酸性皮脂膜[12]，由皮脂腺分泌，會在皮膚上形成一層弱酸性膜，可抑制皮膚上的微生物生長，具有很好的保護作用[13]。正常皮膚上常寄生各種細菌，但不致病，依靠機體的抵抗力及皮膚的完整結構和酸性膜等因素來維持正常生理狀態。酸性皮脂膜還可以防止水分流失，有鎖住水分的作用，以維持皮膚的柔軟和起到防水屏障的作用。皮脂膜還增加了皮膚保持完整性的能力。

雖然IAD發生的病理生理學機制并不完全清楚，但是皮膚水分過多時，可使刺激物更具滲透性，特別是尿失禁結合糞失禁時會導致更高的pH值[14-15]。滲透性的加大會增加皮膚的脆性，損害皮膚的保護能力，使得細菌入侵，形成IAD。持續的浸漬會導致更多的傷害和增加細菌和/或真菌感染的機會。主要因為尿中的液體含量結合糞便尿素酶使氨釋放增多，升高了pH值，破壞了皮脂膜的完整性，打開皮膚微生物入侵的門戶。文獻[16]報道，2 d或以上長時間地接觸水會導致皮膚屏障功能損害，使尿液或糞便在更短的時間內破壞皮膚完整性，導致皮炎、組織脫落等。此外，皮膚pH值升高還可以使糞便中的消化酶再次被激活，引起皮膚的刺激，形成紅斑、敏感、疼痛等，皮膚屏障功能的損害使細菌更容易入侵[17]，從而導致IAD。

2 IAD的影響因素

目前已證實，IAD發生的原因主要是大小便失禁，尤其是水樣便[1]，以及大小便暴露持續的時間和頻率。除了以上原因外，還有很多危險因素會引起IAD。Brown等[18]通過文獻分析建立了IAD危險因素的框架模型，模型中的3個核心要素是組織耐受力、會陰部環境及個人如廁能力。Gray[19]則認為導致IAD的6個主要危險因素為：(1)長期暴露于濕性環境；(2)大小便失禁；(3)限制裝置的使用；(4)堿性pH；(5)病原體的過度繁殖或感染；(6)摩擦力。其他與IAD相關的危險因素還包括皮膚條件差(年齡或使用類固醇)、疼痛、皮膚氧合不足、發熱、移動能力差等[20-21]。

2.1 年齡 隨著年齡的增長，機體會出現皮膚彈性降低、pH值升高、皮脂減少、表皮通透屏障功能降低、角質層含水量減少等狀況。Beldon[22]報道，一些與年齡相關的因素可影響皮膚的保濕功能，從而增加了IAD發生的風險。同時，增齡也加大了大小便失禁的危險。Boyington等[23]報道，社區成人尿失禁的現患率隨年齡增長呈正相關，≥70歲的女性比<70歲者尿失禁的發生率增高了30%，男性則增高15%～30%；≥65歲成人大便失禁的發生率比<65歲者增高了3%～15%。

2.2 潮濕 失禁患者可能由于尿液、汗液或水樣便使皮膚過度潮濕[24]，皮膚受損的危險與失禁的頻率及尿液量有直接關系。持續潮濕將導致皮膚水分過多或浸漬，從而破壞了皮膚的屏障功能，局部化學刺激及致病菌的繁殖使皮膚屏障功能進一步受到破壞，增加了繼發感染的機會[25]。

2.3 皮膚pH值 正常的皮膚呈微酸性，對增加角質層的致密性和黏合性起到保護作用[26]。在小鼠皮膚局部涂用堿性物質，皮膚會呈弱堿性，其致密性和黏合性會明顯降低。當皮膚暴露于大小便中時，尿素和尿中的氨可導致局部pH值升高，皮膚會呈弱堿性，尤其是暴露于糞便中，pH值可達到8甚至更高。正常細菌過度繁殖時會產生尿素，也會導致pH值升高。較高的pH值易引起皮膚干燥和瘙癢，對刺激更敏感，易致皮膚念珠菌感染。

2.4 細菌定植 會陰部皮膚長期暴露于尿液、糞便和汗液中，會導致細菌過度生長。當患者使用吸收墊或紙尿褲時，細菌過度生長的情況會更加明顯，感染的風險更大。最常見的皮膚感染為白色念珠菌感染，可能與其是胃腸道正常菌群有關[27]。另一種常見細菌為艱難梭狀芽孢桿菌，其為一群革蘭陽性菌，能形成芽孢，芽孢直徑大于菌體[28]。芽孢抵抗力強大，多數為腐生菌，少數為致病菌，能分泌外毒素和侵襲性酶類，導致局部皮膚炎癥。

2.5 摩擦力 摩擦力為兩個物體表面互相移動產生的機械力[29]。摩擦會破壞角質層的屏障功能，引起淺層組織損害。會陰部皮膚因與吸收墊、紙尿褲、床、椅子等接觸，導致摩擦力增加。在局部清洗的過程中，劇烈擦洗會陰部皮膚也會產生摩擦力。而水分過多的皮膚比干性皮膚更易磨損或起皰。

2.6 基礎疾病 文獻[30]報道，糖尿病、慢性腎臟疾病、心血管疾病患者發生IAD的風險較高，這與此類患者免疫功能較低下、皮膚健康狀況較差、體內pH值偏高等有關。

3 小結

IAD是大小便失禁引起的皮膚炎癥，在不同國家和機構，IAD的現患率、發生率及發生時間不盡相同，建議今后針對長期照顧機構或醫院開展大型的IAD多中心研究。目前關于IAD發生機制及危險因素的研究還不夠完善，尤其是國內相關報道較少。但可以明確的是，IAD的誘發因素眾多，包括局部和整體、機體和環境、物理和化學等多方面因素。因此，臨床工作中需要充分了解患者的個體情況，全面分析、評估IAD的危險性，并采取針對性的護理措施預防IAD的發生和發展。

失禁相關性皮炎；發生率；影響因素；發生機制

[1] Gray M，Bliss D Z，Ermer-Sulten J，et al.Incontinence associated dermatitis:A consensus[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34(1):45-54.

[2] Bliss D Z，Zehrer C，Savik K，et al.Incontinence-associated skin damage in nursing home residents: A secondary analysis of a prospective multicenter study[J].Ostomy Wound Manage，2006，52(12):46-55.

[3] Gray M，Beeckman D，Bliss D，et al.Incontinence-associated dermatitis:A comprehensive review and update[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39(1):61-74.

[4] Junkin J，Moore-Lisi L，Selekof J L，et al.What we don’t know can hurt us，pilot prevalence survey of incontinence and related perineal skin injury in acute care[M].Las Vegas:Symposium on Advanced Wound Care，2005:1.

[5] Junkin J，Selekof J L.Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34(3):260-269.

[6] Driver D S.Perineal dermatitis in critical care patients[J].Crit Care Nurse，2007，27(4):42-46.

[7] Arnold L M，Reed L A，Dunning K，et al.Incontinence-associated dermatitis in a long-term acute care facility[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39(3):318-327.

[8] Beeckman D，Verhaeghe S，Defloor T，et al.A 3-in-1 perineal care washcloth impregnated with dimethicone 3% versus water and pH neutral soap to prevent and treat incontinence-associated dermatitis:A randomized，controlled clinical trial[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2011，38(6):627-634.

[9] Bliss D Z，Savik K，Harms S，et al.Prevalence and correlates of perineal dermatitis in nursing home residents[J].Nurs Res，2006，55(4):243-251.

[10]Bliss D Z，Savik K，Thorson M A，et al.Incontinence-associated dermatitis in critically ill adults:time to development，severity，and risk factors[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2011，38(4):1-13.

[11]Lyder C H. Perineal dermatitis in the elderly. A critical review of the literature[J].J Gerontol Nurs，1997，23(12):5-10.

[12]Diane L，Darlene H，Susan H，et al.Incontinence and incontinence-associated dermatitis[J].Adv Wound Care，2011，24(3):126-140.

[13]Ali S M，Yosipovitch G.Skin pH:From basic science to basic skin care[J].Acta Derm Venereol，2013，93(3):261-267.

[14]Mayrovitz H N，Sims N.Biophysical effects of water and synthetic urine on skin[J].Adv Skin Wound Care，2001，14(6):302-308.

[15]Gray M，Ratliff C，Donovan A.Perineal skin care for the incontinent patient[J].Adv Skin Wound Care，2002，15(4):170-175.

[16] Junkin J，Selekof J L，Lerner J.Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care patient[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34(3):260-269.

[17]Keller P A，Sinkovic S P，Miles S J.Skin dryness: A major factor in reducing incontinence dermatitis[J].Ostomy Wound Manage，1990，30:60-64.

[18]Brown D，Sears M. Perineal dermatitis: A conceptual framework[J].Ostomy Wound Manage，1993，39(7):20-25.

[19]Gray M.Preventing and managing perineal dermatitis: A shared goal for wound and continence care[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2004，31(1 Suppl):S2-S9.

[20]Gray M，Bliss D Z，Doughty D B，et al.Incontinence-associated dermatitis: A consensus[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34(1):45-54.

[21]Junkin J，Selekof J L.Beyond “diaper rash”: Incontinence-associated dermatitis:Does it have you seeing red?[J].Nursing，2008，38(11 Suppl):56hn1-10.

[22]Beldon P.Incontinence-associated dermatitis: Protecting the older person[J].Br J Nur，2012，21(7):402-407.

[23]Boyington J E，Howard D L，Carter-Edwards L，et al.Differences in resident characteristics and prevalence of urinary incontinence in nursing homes in the southeastern United States[J].Nurs Res，2007，56(2):97-107.

[24]Gray M.Incontinence-related skin damage: Essential knowledge[J].Ostomy Wound Manage，2007，53(12):28-32.

[25]Gray M，Ratliff C，Donovan A.Perineal skin care for the incontinent patient[J].Adv Skin Wound Care，2002，15(4):170-175.

[26]蕳茂強，辛淑君.皮膚表面pH值及其臨床意義[J].中國皮膚性病學雜志，2007，21(8):503-504.

[27]Faria D，Shwayder T，Krull E A.Perineal skin injury: Extrinsic risk factors[J].Ostomy Wound Manage，1996，42(7):28-37.

[28]Adams S D，Mercer D W.Fulminant clostridium difficile colitis[J].Curr Opin Crit Care，2007，13(4):450-455.

[29]National Pressure Ulcer Advisory Panel.National pressure ulcer advisory panel support surface standards initiative[M].Washington:National Pressure Ulcer Advisory Panel，2010:1-10.

[30]Langemo D，Hanson D，Hunter S，et al.Incontinence and incontinence-associated dermatitis[J].Adv Skin Wound Care，2011，24(3):126-140.

(本文編輯：仇瑤琴)

2013-06-20

2014-02-03

王飛，護師，本科，主要從事臨床護理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.010

R758.19

A

1008-9993(2014)08-0034-03