類風濕關節炎寒熱錯雜證病機分析

劉英 周翠英 莊秀萍

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250011）

類風濕關節炎寒熱錯雜證病機分析

劉英 周翠英 莊秀萍

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250011）

“寒熱錯雜”一詞原本是對《傷寒論》諸痞證的病機概括，主要是以方測證歸納而來。古代雖未將寒熱錯雜證單獨作為類風濕關節炎的一個證型，但對于寒熱錯雜的現象早有認識，并做了較詳細闡述，為后世治療類風濕關節炎寒熱錯雜證奠定了基礎。體質因素是寒熱錯雜證形成和轉化的基礎，風、寒、濕、熱（暑）、燥、毒六種外因及內外合邪是致病和寒熱錯雜證形成的條件，臨床失治誤治是促發和加重本病寒熱錯雜證的重要因素。謹守病機，寒熱并調是臨床治療類風濕關節炎寒熱錯雜證的關鍵所在。

類風濕關節炎 寒熱錯雜 中醫病機

類風濕關節炎（RA）是一種以慢性、對稱性、多關節非化膿性炎癥為主要臨床表現的全身性自身免疫病。晚期關節可出現不同程度的僵直和畸形。RA中醫歸屬為“痹證”“尪痹”范疇。風、寒、濕、熱、痰、瘀、虛為本病基本病因，而其辨證的關鍵在于分清病性寒熱之所屬。臨證類風濕關節炎往往有寒痹兼熱象或熱痹兼有寒象者，辨為寒熱錯雜證，治療較純寒純熱證更為棘手?，F對寒熱錯雜證的病因病機加以分析，以進一步指導臨床治療。

1 類風濕關節炎“寒熱錯雜”證的含義、表現及辨證標準

“寒熱錯雜”一詞原本是對《傷寒論》諸痞證的病機概括，主要是以方測證歸納而來。張仲景在《傷寒論》中涉及寒熱互見、寒熱并治的內容頗多，較為詳細地闡述了寒熱錯雜理論。古人對于痹證的寒熱錯雜現象亦有較多論述，《金匱要略·中風歷節病脈證治》提出“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。如吳鞠通在《溫病條辨·中焦濕溫》中闡述痹證認為“因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復不少。誤用辛溫，其害立見”?？梢?，古代雖未將寒熱錯雜證單獨作為痹證的一個證型，但對于寒熱錯雜的現象早有認識，并做了較詳細闡述，為后世治療寒熱錯雜證奠定了基礎。

寒熱錯雜證，即寒證和熱證交錯，同時出現的病癥。臨床上不論是寒證兼見熱象，或熱證兼見寒象，或寒熱并見皆可歸為寒熱錯雜證。類風濕關節炎寒熱錯雜證常見的大致有以下幾種表現：肢體關節作痛、腫脹，自覺局部灼熱，關節活動不靈，可涉及一個或多個關節，又感畏風惡寒，脈象緊數，舌苔黃白相間；關節紅腫熱痛，或伴見結節紅斑，但局部畏寒喜熱，且得寒痛不減，苔黃或白，脈弦或緊或數；關節冷痛，沉重，局部喜暖，但伴有身熱不揚，口渴不喜飲；肢體關節疼痛較劇，逢寒更甚，局部畏寒喜暖、變形、伸屈不便，伴見午后潮熱，夜臥盜汗，舌質紅、苔薄白；又如，寒邪所致之典型痛痹癥狀，但舌苔色黃；或臨床一派熱痹表現，但觀其舌苔色白而厚，皆屬寒熱錯雜之象[1]。

RA寒熱錯雜證辨證標準可參照《中國風濕病學》[2]的類風濕關節炎“寒熱錯雜證”標準：關節腫痛而熱，屈伸不利，晨僵，遇寒加重，得溫則舒，或有關節畸形，舌質淡紅或偏紅，舌苔薄白或黃，脈弦數或緩。抑或1993年中華人民共和國衛生部制定發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中的診斷標準：①肌肉關節疼痛，局部觸之發熱但自覺畏寒；②肌肉關節疼痛，觸之不熱但自覺發熱，全身熱象不顯；③舌苔白或黃或黃白相間；④脈弦數。具備①或②參照③或④辨證即可確立。

我院風濕科2008年共觀察102例類風濕關節炎患者，各種證型中濕熱阻絡證最常見，共61例（58.8%），其次為寒熱錯雜證18例（17.6%），瘀血痹阻證10例（9.8%）。2009年共觀察類風濕關節炎152例，各種證型中濕熱阻絡證仍最常見，共104例（68.4%），與RA活動期的表現相符，其次為寒熱錯雜證21例（13.8%），瘀血痹阻證15例（9.9%）?？梢姾疅徨e雜證屬臨床常見的辨證分型之一。

2 類風濕關節炎寒熱錯雜證的病因病機分析

2.1 體質因素體質是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上表現出的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的特質[4]。體質因素在疾病的發生、發展、轉歸等各方面具有重要作用。①體質決定疾病的發生，現代中醫學認為疾病的內因在很大程度上歸于體質，即體質決定著疾病的發生與變化。②體質決定對某些病因及病變的易感性，不同體質對某種致病因素或某些疾病有著特殊易感性。③體質決定疾病的癥候與發展過程。體質“從化”不同，決定了中醫癥候的不同和發生并發癥的傾向性不同，具體治療方法和選方用藥也不同[5-7]。

同樣，在類風濕關節炎寒熱錯雜證的形成中，患者的體質因素也扮演著重要角色，不僅在很大程度上決定了其容易感受寒邪或熱邪，還決定了其在發病后病情易發生寒化還是熱化，是形成寒熱錯雜證的內在生理基礎?！端貑枴け哉摗吩疲骸捌浜?，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也；其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”，即說明了素體陽氣不足，陰盛體質，易感受寒邪、濕邪，風寒濕邪入侵，從陰化寒，阻滯經絡，凝滯關節，形成風寒濕痹。而濕熱之體，易感受濕熱之邪，或風寒濕邪入侵濕熱之體，陰不勝陽，邪可從陽化熱，阻于經絡，痹阻氣血經脈，滯留筋骨，發為熱痹。表明疾病因為體質的差異而出現不同的寒熱屬性?！秱畯V要》曰：“凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱，因傷寒蒸起宿疾，更不在感異氣而變者，假令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾，或變陰毒也；素有熱者，多變陽盛陰虛之疾或變陽毒也?！睙o論最初感邪如何，在其病程發展過程中，體質往往決定了最終的寒熱狀態及其進一步的演化趨勢?，F代研究通過各種統計分析方法及科學技術亦證實了這一理論。如李英帥[8]研究發現，以陽氣不足、虛寒表現為主要特征的陽虛體質者，陰寒內盛，衛外不固，氣化無力，固攝不足，易患痹證、泄瀉、感冒、自汗、水腫、痰飲、咳喘、遺尿；以陰液虧少，虛熱表現為主要特征的陰虛體質者，陰津匱乏，易生內熱，易患便秘、咳嗽、血證、消渴、肺痿。

2.2 外邪因素邪氣入侵是致病的重要條件?！端貑枴け哉摗分杏涊d“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，歷代醫家多由此認為風、寒、濕三種邪氣是痹證發生的主要外在因素。至《諸病源候論》又有復合邪氣之風濕痹論，之后逐漸出現熱邪為病之濕熱、暑濕論。漢代華佗在《中藏經·論痹》說：“痹者，風寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”，首次提出暑邪也為致痹之因。延至現代，名老中醫路志正又提出燥邪為病[9]，也有醫家認識到六淫過盛，化而成毒，邪毒侵蝕是RA的病因病機[10-11]?？傊?，RA的外因致病有風、寒、濕、熱（暑）、燥、毒六種。

雖然某種類型的體質對某種致病因子具有易感性，即中醫學所說的“同氣相求”，然而如果邪氣太盛，則各種體質均可侵犯，如瘟疫之邪性烈易感，且感者必有熱證；嚴寒烈風，避之不及，亦多有風寒外束之證。這就使體質易于感寒或寒化之人遭遇熱邪，或易熱之人冒觸風寒時，必然產生寒熱錯雜之證。

2.3 內外合邪的影響內外合邪是指內生之邪與外感之邪合而為病的情況。內生之邪主要包括內寒、內熱（火）、內濕、內燥、內風、痰飲、水濕、瘀血等。外邪不僅可單獨致病，相兼致病，也可與內邪合而致病，內邪與外邪兩者相互糾纏，相因為病，使病機復雜化，產生寒熱錯雜之勢?！秱摗返?8條：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，即是指外感風寒，約束肌表，衛氣迎拒，寒重郁遏，轉而化熱煩躁，變為里熱之邪，內外混雜而成外寒里熱之勢，是為內生熱邪與外感寒邪合而致病之理。此內生之熱邪是由表寒不解，入里郁而化熱產生的。

類風濕關節炎患者，風寒濕痹日久不愈，則“風變為火，寒變為熱”[13]，即可內生郁熱之邪，熱又可傷陰，由此形成外有風寒濕、內有郁熱或虛熱的寒熱錯雜證，臨床表現為既有肢體關節疼痛，或游走不定，或痛有定處，或手足沉重、關節屈伸不利、得溫痛減的風寒濕痹之象；又有風寒濕邪郁而化熱或傷陰致關節腫大、舌苔薄黃等里熱之象。類風濕關節炎后期，久病成瘀，瘀阻經絡，脈絡不通，瘀久化熱，復感風寒之邪，則可形成內有瘀血、郁熱或虛熱，外有風寒濕的寒熱錯雜之證；臨床表現為痛有定處，關節周圍皮下結節或出現瘀斑、低熱、關節紅腫的瘀熱表現，又有畏寒怕冷，遇寒加重的現象。平素嗜食辛辣，肥甘厚味者，可內生濕熱之邪，濕熱與外感風寒濕邪相合，可形成內熱外寒之勢，臨床表現為胃脘灼痛、拒按、渴喜冷飲或胃脘嘈雜、消谷善饑、饑不欲食、痞脹不舒等胃熱熾盛證或胃陰不足，陰虛內熱之證，以及肢體關節疼痛，或游走不定，或痛有定處，或手足沉重、關節屈伸不利、得溫痛減的風寒濕痹之象。而平素嗜食寒涼，可致脾胃虛寒，脾胃氣機運化不暢，寒濕內停，當復感風濕熱邪之時，可形成內寒外熱之勢，臨床表現為納呆食少、腹脹腹痛、身重便溏的中焦虛寒、中陽不足、寒濕困脾證，以及關節局部灼熱紅腫，得冷則舒的風濕熱痹之象。

2.4 失治誤治治療RA時，如果對RA患者病機把握不準，用藥不對癥或失去最佳治療時機，邪氣入里傳變等等，會使患者病機更加復雜化，而成體內寒熱并存、寒熱錯雜之證。祛風散寒是治療痹證的常用方法，遣方多用辛溫苦燥之劑，但是辛溫苦燥之劑更易化燥傷陰，對陽常有余、陰常不足的痹證患者最易造成寒熱錯雜之勢。西藥中，激素是治療RA的常用藥物，許多學者，如羅月中、賈紅蓮、蔡仿等根據中醫基本理論，觀察激素使用以后的癥候，認為激素乃“純陽”之品，應用后中醫癥候易往熱毒證、陰虛陽亢證及陰虛燥熱證轉變[14-16]。臨床中，我們也發現，如果RA患者長期、過量或不規則應用激素，可使中醫證候向陰虛陽亢、陰虛燥熱方面轉化，從而出現寒熱錯雜證。臨床表現為既有肢體關節疼痛、痛有定處、得溫則減的風寒濕痹之象，又有溫熱藥物耗傷陰津而出現口干、舌紅、小便澀、大便干的陰津耗傷化熱之象，由此形成外有風寒濕、內有陰傷化熱的寒熱錯雜證。古代文獻中也有因失治誤治引起寒熱錯雜證的記載，如《雜證會心錄》中有“又有服熱藥太過，胃中蘊熱太深……醫家不知清熱降火，泥于風寒濕三氣之說……愈服愈熱”[17]，《儒門事親》中有“醫家不分臟腑，不辨表里，便作寒濕腳氣，烏之附之，湯之炕之……”[18]，均指此種寒熱錯雜證。

寒熱錯雜證是類風濕關節炎常見的證型之一，體質因素是寒熱錯雜證形成和轉化的基礎，風、寒、濕、熱（暑）、燥、毒六種外因及內外合邪是致病和寒熱錯雜證形成的條件，臨床的失治誤治是促發和加重寒熱錯雜證的重要因素。謹守病機，寒熱并調是臨床治療寒熱錯雜證的關鍵所在。

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R259.932.2

A

1672-397X（2014）11-0003-03

劉英（1964-），女，醫學博士，碩士研究生導師，主任醫師，從事中西醫結合風濕免疫疾病研究。lytt_1994@163.com

2014-07-09

編輯：傅如海

山東省中醫管理局基金項目——中醫病證結合治療活動期類風濕關節炎的臨床研究（2007-52）