任春鳳 趙建宏 侯春鳳
(濟寧醫學院附屬濟寧市第一人民醫院,山東 濟寧 272011)
皮肌炎是一組病因尚不明確,以橫紋肌為主要病變的炎癥性肌病。肺部受累是其常見的并發癥,發生率可達28.7%[1],主要表現為支氣管炎、機化性肺炎、間質性肺炎和彌漫性肺泡損害??v膈氣腫是皮肌炎中的一種少見但易致命的并發癥,皮肌炎合并縱膈氣腫者,文獻報道發生率僅為1.3%[2]。我院自2007年6月至2013年3月共收治42例皮肌炎患者,其中合并間質性肺炎及縱膈氣腫者共2例。
例1:患者,女,30歲,因皮疹伴胸悶1a,加重伴咳嗽咳痰4月余,加重1d入院。1年前出現皮疹胸悶,10個月前在我院住院治療,診斷:皮肌炎、肺間質纖維化。4月余前胸悶癥狀加重,咳嗽、咳痰進行性加重,抗感染治療無效。于2011年4月5日到北京協和醫院就診,診斷為:皮肌炎、肺間質纖維化并感染、縱膈氣腫。2011年5月18日好轉出院。出院第6天因咳嗽劇烈導致胸悶憋喘加重收入我院。入院查體:神志清、精神差,憋喘貌。呼吸急促,輪椅推入病房。激素面容,雙手第2、3掌指關節伸側Gottron征。胸前皮膚發紅,上胸部、頸部及面部皮下有明顯握雪感。雙肺呼吸音粗,可聞及廣泛濕羅音。心率:135次/min,律齊,未聞及雜音。四肢肌力5級。輔助檢查:肌酸激酶:35u/L,K+:3.2mmol/L,C反應蛋白:18.2ng/L。肺部高分辨CT示:縱膈氣腫、皮下氣腫、肺間質纖維化。ANA譜陰性。診斷為:皮肌炎、肺間質纖維化并感染、縱膈氣腫。給予持續吸氧5L/min,血氧飽和度:88%~93%之間。憋喘重,急轉ICU,行血氣分析示:pH:7.44,PO2:57mmHg,PCO2:42mmHg,K+:3.6mmol/L,Na+:137mmol/L。給予皮膚切口排氣、抗感染、鎮咳、激素抗炎及免疫抑制劑治療。30d后皮下握雪感消失。40d后復查肺部CT示氣腫完全吸收。繼續給予激素及賽斯平治療,2個月后帶藥出院。
例2:患者,男,37歲,因四肢無力1a,皮疹10個月,胸悶憋喘7個月,頸部腫脹憋喘3d入院。2011年7月21日曾到北京協和醫院就診,診斷“皮肌炎”。 7個月前因胸悶氣短行肺部CT示:間質性肺炎。此次入院前受涼咳嗽,后出現頸部腫脹、憋喘。查體:神志清、精神欠佳。激素面容,憋喘貌。雙眼瞼及面部見暗紅色皮疹。雙手指、雙足背、踇趾內側及外踝處見血管炎皮疹。頸部、頜下腫脹,頸部、頜下及前胸觸及握雪感。雙肺呼吸音粗,可聞及細濕羅音。心律齊,未聞及雜音。雙下肢肌力4級。輔助檢查:血沉:60mm/h,谷丙轉氨酶:52.4u/L,谷草轉氨酶:95u/L,肌酸激酶:252u/L,乳酸脫氫酶360u/L。肺部CT示:雙肺間質性病變,胸壁軟組織及縱膈積氣,雙側胸膜增厚。診斷:皮肌炎、肺間質纖維化、縱膈氣腫、皮下氣腫。給予臥床休息、高流量吸氧,激素及免疫抑制劑治療。10d后皮下握雪感消失,胸悶癥狀緩解。2周后復查肺部CT縱膈氣腫及皮下氣腫完全消失。出院后繼續給予激素及環孢素治療。
討論:肺部受累是皮肌炎的常見并發癥,包括阻塞性支氣管炎,間質性肺炎以及彌漫性肺泡損毀,最終導致肺纖維化??v膈氣腫則是皮肌炎中的一種少見但往往致命的并發癥。皮肌炎患者并發縱隔氣種可能的機制如下:1)血管炎是血管壁及血管周圍炎癥細胞浸潤,并伴有血管損傷。當血管炎累及肺部時可出現彌漫性、間質性或結節性病變,可以有咳嗽、氣急、呼吸困難等表現。同時血管炎可使肺泡壁破壞,氣體滲入縱隔而導致縱隔或皮下氣腫。2)肺間質纖維化可引起靠近縱隔的胸膜下發生小片肺不張,形成肺大泡。肺大泡一旦破裂并穿透胸膜,氣體將進入縱隔組織而形成縱隔氣腫。3)使用糖皮質激素導致肺間質組織削弱[3]。故對于既往有肺纖維化、皮膚血管炎表現的皮肌炎患者,更容易并發縱膈氣腫。由于這種并發癥死亡率高,臨床治療難度大,臨床醫師在診治過程中應密切觀察患者病情變化,及早處理。
[1] Kono H,Inokuma S,Nakayama H. Pneumomediastinum in dermatomyositis:association with cutaneous vasculopathy[J]. Ann Rheum Dis,2000,59(5):372-376.
[2] 佟勝全,史旭華,蘇金梅,等.多發性肌炎/皮肌炎合并縱隔氣腫的臨床分析[J].中華醫學雜志,2006,38:624-627.
[3] Yamanishi Y,Maeda H,Konishi F,et al. Dermatomyositis associated with rapidly progressive fatal interstitial pneumonitis and pneumomediastinum[J].Scand J Rheumatol,1999,28:58-61.