以首發皮疹為表現的T幼稚淋巴細胞白血病(T-PLL)小細胞變異型1例

張英花 郭秀穎 喬莉惠 劉惠博

以首發皮疹為表現的T幼稚淋巴細胞白血病(T-PLL)小細胞變異型1例

張英花 郭秀穎 喬莉惠 劉惠博

報道1例以皮疹為首發癥狀的T幼稚淋巴細胞白血病(T-PLL)小細胞變異型?；颊吣? 78歲, 全身皮膚發疹2周入院。輔助檢查結果回報：血常規WBC 272.83×109/L, RBC 3.19×1012/L, HGB 106 g/L, PLT 46×109/L,肝功能AST 56.9 U/L, ALT 241 U/L, 骨髓象：淋巴細胞異常增生, 占89%,其中幼淋細胞占5.5%, 其余均為成熟淋巴細胞, 血片分類：淋巴細胞占99%, 其中幼淋占12%。體檢：肝臟肋下4.0 cm, 質韌, 邊緣鈍, 表面光滑, 無壓痛；脾臟肋下2.0 cm, 質韌, 邊緣鈍, 表面光滑, 無壓痛。確診為：T幼稚淋巴細胞白血病(T-PLL)小細胞變異型。給予CHOP方案化療, 連續5 d后病情明顯緩解出院, 失訪。

皮疹；T幼稚淋巴細胞白血??；小細胞變異型

1 病例資料

患者男, 78歲, 因全身皮膚發疹2周入院。2周前, 患者周身皮膚出現暗紅色斑片, 無明顯不適, 未予重視, 此后紅斑逐漸長大, 且于鄰近部位出現類似皮損。體檢：一般狀況尚可, 輕度貧血貌, 消瘦體質。心、肺聽診無異常, 全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張, 未觸及包塊, 肝臟肋下4.0 cm, 質韌, 邊緣鈍, 表面光滑, 無壓痛；脾臟肋下2.0 cm, 質韌, 邊緣鈍, 表面光滑, 無壓痛, 雙下肢無水腫, 神經系統無異常體征。皮膚科檢查：軀干及四肢皮膚可見呈對稱、孤立、較密集分布的米粒大小皮色及淡紅色丘疹。雙足及踝部皮膚可見米粒大小出血性斑丘疹, 壓之不退色。輔助檢查：血常規白細胞272.83×109/L, 紅細胞3.19×1012/L,血紅蛋白 106 g/L,血小板 46×109/L；肝功能：天冬氨酸氨基轉移酶56.9 U/L, 總蛋白58.5 g/L, 球蛋白25.7 g/L, 堿性磷酸酶241 U/L, 谷氨酰氨基轉移酶213.6 U/L, 腺苷脫氨酶50.2 U/L, 前白蛋白0.157 g/L, 總膽汁酸20.5 μmol/L；腎功能：尿素氮8.08 mmol/L, 視黃醇結合蛋白24.2 mg/L, β2微球蛋白6.7 mg/L；胸部正位片：右上肺及雙肋隔角所見改變；胸部CT：雙側甲狀腺改變, 雙肺上葉胸膜下結節, 雙肺小葉中心型肺氣腫, 上縱膈及鎖骨上、腋窩淋巴結腫大, 雙側胸腔、心包及腹腔積液、肝臟實質低密度結節, 脾臟增大。骨髓象：淋巴細胞異常增生, 占89%, 其中幼淋細胞占5.5%, 其余均為成熟淋巴細胞,血片分類：淋巴細胞占99%, 其中幼淋占12%；白血病免疫分型：以CD45設門, B門內細胞占87.8%, CD34(N), CD117(N), HLA-DR(N), CD38(N), cCD3(P), CD5(P), CD7(D), CD10(N), CD19(N), CD20(N), CD23(N), CD22(N), cCD79a(N), CD56(N), MPO(N), IgM(N)；心臟彩超：主動脈硬化, 左室舒張功能減低, 二尖瓣、三尖瓣輕度返流。臨床診斷疑為蕈樣肉芽腫。腹部皮損組織病理檢查示：表皮棘層變薄, 真皮全層、皮下脂肪組織淺層的小血管及皮膚附件周圍密集的淋巴樣細胞浸潤, 細胞中等大小,胞漿少, 多數細胞核呈圓形或卵圓形、少數形態不規則, 染色質細, 核分裂像0~1個／高倍視野, 未見親表皮現象。診斷：T幼稚淋巴細胞白血病(T-PLL)小細胞變異型；雙肺小葉中心型肺氣腫。給予CHOP方案化療。CHOP方案化療具體為：C 環磷酰胺：1.0 g, 靜脈推注, 第1天, 為烷化劑, 屬于細胞周期非特異性藥物, 主要作用靶點為DNA, 主要毒性為骨髓抑制、胃腸道反應及肝功能損傷；H 吡柔比星：90 mg, 靜脈推注, 第1天, 該藥為蒽環類抗腫瘤抗生素, 細胞周期非特異藥, 主要作用于S期, 與DNA結合, 抑制核酸合成以發揮細胞毒作用, 主要副作用為心臟毒性；O 長春新堿：2 mg, 靜脈推注, 第1天, 屬抗腫瘤植物藥, 為主要作用于有絲分裂期的周期特異性藥, 阻滯增殖期細胞于有絲分裂期, 這一同步化作用, 為其他抗腫瘤藥發揮作用提供了條件, 不良反應為劑量限制毒性為神經毒性, 給藥后6~8周出現, 輕者為感覺障礙, 淺部感覺異常, 或喪失深感覺；P 潑尼松：100mg, 口服, 第1~5天, 可溶解腫瘤細胞, 亦可抑制淋巴因子生成, 不良反應有感染、消化道潰瘍、精神癥狀、血糖、血壓升高、骨質疏松等。為預防激素消化道潰瘍副作用, 給予泮托拉唑抑酸治療；給予碳酸鈣維生素D補鈣預防激素骨質脫鈣副作用；給予格拉斯瓊止吐預防化療藥物消化道副作用；并給予碳酸氫鈉堿化尿液、補液(鹽水、氯化鉀)、呋塞米利尿、對癥、支持治療。5 d后病情緩解出院, 失訪。

2 討論

白血病皮損可分為非特異性和特異性兩類。非特異性者如瘙癢、皮膚蒼白、紫癜、蕁麻疹、魚鱗病以及皮膚感染等,可出現在近半數的白血病患者中。特異性者如丘疹、結節、斑塊等, 是由異常增生的白細胞及其前體細胞累及皮膚所致,即皮膚白血病, 較為少見［1］。據統計白血病患者有特異性皮膚損害的約占15%。以皮損為首發癥狀的白血病是指白血病的皮膚病變先于血象和骨髓象改變, 臨床少見。慢性淋巴細胞白血病(CLL)是一種B淋巴細胞克隆性增殖的腫瘤性疾病, 其特點為成熟形態的淋巴細胞在體內積聚, 使血液和骨髓中淋巴細胞增多, 進而引起淋巴結、肝、脾腫大, 并可累及其他組織器官。CLL特指B細胞腫瘤, 既往T-CLL現稱為T幼稚淋巴細胞白血病(T-PLL)小細胞變異型。CLL的精確診斷主要依據血細胞計數、血涂片細胞形態學和免疫分型,不典型的患者需要結合其他檢查進一步明確。

皮膚白血病在淋巴細胞、粒細胞系白血病中所占比例為1.3%~20%, 在單核細胞白血病中為10%~50%。Brandozzi等［2］回顧186例急性白血病, 7例(3.8%)發生皮膚白血病,其中3例(1.6%)出現在診斷白血病當時或之前, 4例(2.7%)出現在診斷白血病之后。以皮損為首發的急性淋巴細胞白血病罕見。本病是由于白血病細胞浸潤皮膚所致。在少數病例, 白血病細胞可先于骨髓或外周血而首先浸潤皮膚, 在皮膚出現白血病的特異性皮損, 但骨髓和外周血正常, 其機制尚不清楚。研究發現, 出現特異性皮損的患者預后不佳。Brandozzi等［2］的研究中有5例患者在出現白血病皮膚受累后15~110 d后死亡, 平均生存時間為35 d。Aractingi等［3］報道的4例白血病患者2例出現特異性皮損后2~3個月內死亡。國內何焱玲等［4］的研究也證實白血病患者發生特異性皮損時, 病情處于進展加重狀態, 預后較未發生特異性皮損者差。其原因可能與腫瘤細胞增殖活躍及全身廣泛擴散有關。此外, 皮膚白血病特異性皮損的出現也可能與病情的發展變化密切相關, 特別是在白血病患者化療緩解后, 特異性皮損的出現, 常常提示白血病化療后的復發。而有些病例骨髓及血象緩解后皮膚仍有浸潤, 也可能成為白血病復發的主要細胞來源。本例患者的首發癥狀為皮膚暗紅色斑塊, 且血象明顯改變, 肝脾及淋巴結均有改變, 經給予化療后癥狀緩解,提示皮損變化和病情發展相關。因此, 皮膚白血病特異性皮損的出現, 可能預示有外周血或骨髓白血病細胞的廣泛擴散,病情兇險, 應及時治療。而發生在系統性白血病之前的皮膚白血病對病情、預后亦有提示作用。此類患者的系統性受累一般發生在皮損出現后3周或20個月以內(平均6個月)。本例患者初診時外周血即有明顯改變, 肝脾及淋巴結均有改變, 提示我們對于臨床無癥狀性皮疹應注意警惕內臟系統腫瘤的可能。

［1］ Pont V, Miquel FJ, Gl'aU C, et a1. Skin involvement in chronicmyelomonocytie leukaemia as apredictor of transformation intoacute myeloid leukaemia. J Ear Acad Dermatol Venereol, 2001, 5(3):260-262.

［2］ Brandozzi G, Rupoli S, Ombrosi L, et a1. Leukemia cutis inacute leukemias:A review of 186 patients. J Ear Aead DermatolVenereol, 1998,9(11):313.

［3］ Aractingi S, Bachmeger C, Miclea, et al. Unusual specificcutanenous lesions in myelodysplastis syndromes. J Am AcadDermatol, 1995,3(2):187-191.

［4］ 何焱玲,朱鐵君,朱學駿.皮膚白血病特異性皮損與病情演變預后分析.臨床皮膚科雜志, 2002,31(6):358-360.

130021 吉林省人民醫院皮膚科(張英花);吉林大學第一醫院二部皮膚科( 郭秀穎 喬莉惠 劉惠博)

郭秀穎