“心因性”南京護士被打事件？

?上接第1版

◤一位數次接觸過陳星羽的法醫透露，至少在出院三周前，陳護士已經可以“站起來了”。

◤南京警方知情人士證實，袁亞平在拘留第七天就已取保候審。警方內部的主導意見是，此案夠不上刑事案件。

◤病歷上，“脊椎震蕩”和“心因性癱瘓”都打了問號。是否存在脊髓損傷，是法醫與臨床醫生之間的爭議焦點。癱瘓主要由外力因素還是自身因素導致，在法律責任方面有巨大區別。

◤從腦震蕩，到“心因性癱瘓”，醫院幾次修改診斷。南京市衛生局發布的會診意見：由于外傷導致脊髓一過性損傷和急性應激反應共同作用所致。參與鑒定的法醫稱，可以確定陳護士不存在器質性損傷。

陳星羽的病房房門上所貼的標簽顯示，她的“責任醫生”是鼓樓醫院骨科醫生袁濤。然而，面對南方周末記者，袁濤接連反問：“這是什么概念？我連陳星羽的面都沒見過，我（怎么可能）是她的責任醫生？”“寫我的名字就是我嗎？你找錯人了?！薄八羌怪鶕p傷，我是搞關節的，怎么會搞在一起呢？”

南方周末記者從南京警方一位接觸過陳星羽數次的法醫L處獲悉，至少在出院三周前，陳護士已經可以“站起來了”。

L告訴南方周末記者，作為法醫，他們每次見陳護士“很困難”，需要經主治醫生、醫院的同意，還要取得她母親的同意；在做相關檢查時，陳護士也有抵觸心理，一些必要的檢查不配合。

司法鑒定結果將決定案件的性質以及打人者所應負的責任。如果構成輕傷，袁亞平將可能被追究刑事責任；如果不構成輕傷，則意味著案件可能只是一起治安案件。

3月4日，南京市公安局邀請外聘專家啟動司法鑒定程序，商議討論認為，傷者的傷情未穩定、治療未終結，不具備司法鑒定條件。

3月5日下午，警方將該案轉為刑事案件立案，并對袁亞平采取刑事拘留措施。

南京市公安局新聞發言人稱，鑒于“事發已第9日，陳星羽的傷情尚無明顯好轉，且不排除造成較為嚴重后果的可能性”，根據公安機關辦理傷害案件的相關規定，對于短期內難以作出傷情鑒定的傷害案件，有可能造成輕傷以上后果的，公安機關可以立案，并采取有關偵查措施。

法醫、最高人民檢察院技術信息研究中心前副主任王雪梅告訴南方周末記者，對于一些傷害后果不明確的案件，在法醫鑒定意見出來之前就對嫌疑人刑拘的情況，在實踐中非常罕見。

L說，出院后次日（4月21日），辦案人員即再度找到陳星羽，告知準備為其做司法鑒定?！八饛驼f是要跟家里商量一下，還要咨詢一下醫生，看能不能做?！?/p>

截至南方周末記者發稿，南京市公安局尚未對外公布司法鑒定意見。

刑拘：公安內部有分歧

在陳星羽出院之后，有媒體報道袁亞平已被取保候審。南京警方知情人士S證實，事實上，袁亞平在拘留第七天就已取保候審。據其介紹，在作出這一決定之前，南京警方內部有分歧?！坝蓄I導講，錯了就錯了，再關幾天看看；但更多意見認為，（袁亞平）不符合延長拘留的條件，應該取保?！?/p>

按照刑事訴訟法的規定，公安機關提請檢察院批捕的期限是三日，特殊情況下可延長一日至四日。對于“流竄作案、多次作案、結伙作案的重大嫌疑分子”，方可延長至三十日。

S說，“流竄作案、多次作案、結伙作案”三種情況，袁亞平一條也不符合，刑拘七天如果再不放人，南京警方將馬上面臨法學界的指責。

據S透露，護士被打事件發生后，南京警方就曾打算在第一時間刑拘袁亞平，但內部的主導意見是，此案不構成刑事案件。因此警方未及時做出決定。在S看來，如果當時抓袁亞平，可以辦取保候審，錯了還可以改治安拘留。警方有很大處理余地。

在事發一周后，全國“兩會”召開，南京警方被推向風口浪尖。

3月3日，政協會議召開首日，全國政協委員、中國中醫科學院望京醫院骨科主任溫建民對媒體主動談及南京護士被打事件。此前一天，溫建民和知名神經外科醫生凌鋒代表中國醫師協會赴南京看望了陳護士，送給其家人兩萬元的慰問金。

在接受采訪時，作為骨科專家，溫建民確認陳護士已經癱瘓，并指責南京司法部門因打人者“勢力大”而沒對其實行“刑事拘留”。他發出詰問：“難道因為他們是處級干部就有特權嗎？”他還表達了對陳護士的堅定支持：“我說你放心，你的后面是幾百萬醫務人員給你做后盾……”

這段采訪錄像出現在網上后，引起醫療界的一片叫好聲。而此前稱陳護士“沒有癱瘓”的玄武區公安分局局長胡士寧，則被指責“當眾撒謊欺騙人民”。

3月4日，全國人大代表、中華醫學會原會長鐘南山試圖從法律角度為此案定性：“打人就是犯法……護士受傷的嚴重性，這是定罪時候才要考慮的問題，跟打人犯法這個事件的性質是沒有關系的?！?/p>

次日，南京警方決定對袁亞平刑拘。

“我一聽說要刑拘袁亞平，就知道被動了?！盠對南方周末記者說。

主治醫師承認腦震蕩診斷有誤

病歷一度成為支持陳護士癱瘓之說的最有力證據。

南方周末記者發現，從警方召開新聞通氣會的2月27日開始，陳護士若干電子病歷的翻拍照片出現在網絡上。包括：2月26日的的“入院診斷”、“病程記錄”、“全院會診記錄”和“首次護理記錄”，2月27日及2月28日的“邱勇主任醫師查房記錄”，以及2月27日的“修正診斷”。

目前為止，鼓樓醫院未否認這些病歷的真實性?！督夥湃請蟆酚浾咭霉臉轻t院知情人士的說法，則從側面印證病歷屬實：“……把病歷拍下、流傳出去是不符合規范的做法”。

這些病歷是否真實反映陳護士的病情，存在疑問。

由醫學專業網站“丁香園”的官方微博貼出的鼓樓醫院對陳護士的“入院診斷”中，共有五項：1.脊髓震蕩伴截癱；2.心包積液；3.雙側胸腔積液；4.腦震蕩；5.全身多發性軟組織傷。

據中國廣播網報道，上述診斷是2月26日鼓樓醫院召集多名醫生對陳護士進行會診得出的。

2月26日的“全院會診記錄”上載明，“腦震蕩”診斷由“神經外科梁主任”提出，其依據是“患者有短暫意識障礙”。

所謂“短暫意識障礙”，按陳護士的主治醫生、鼓樓醫院骨科主任王斌的說法，指的是陳護士曾說自己“昏迷了”。2月26日的“病程記錄”也寫道：患者于25日凌晨被他人用傘毆打，當即出現短暫昏迷，后患者自行蘇醒。

“她說她昏迷了，就要想到腦震蕩?！蓖醣蟾嬖V南方周末記者。

而警方公布的監控錄像中，看不出陳護士有昏迷的跡象。在被打之后，她能正常走動，能與袁爭論，還能撥打電話，通話近20秒鐘。

對于陳護士的“腦震蕩”診斷，王雪梅認為“不可思議”。她告訴南方周末記者，在法醫做司法鑒定時，醫院提供的病歷是重要依據，以前僅憑“腦震蕩”一項，就可鑒定為輕傷，當事人要負刑事責任。

南方周末記者查詢《腦科診療學》、《司法鑒定概論》等多本臨床醫學及法醫學教材得知，除了意識障礙之外，頭暈、惡心也是腦震蕩的臨床表現。但2月26日的“病程記錄”中明確提到，“蘇醒”之后的陳護士無惡心嘔吐，無頭昏頭暈。此外，發現、診斷腦震蕩的一個重要前提條件，是頭面部外傷。

南方周末記者注意到，在2月27日由王斌簽名的“修正診斷”中，陳護士的“腦震蕩”診斷已經不再有。

王斌承認，腦震蕩診斷有誤?！昂髞戆l現陳護士沒有腦外傷，說明昏迷不是腦震蕩引起的，是急性應激反應引起的?！保ㄓ浾咦ⅲ杭毙詰し磻l昏迷系王斌觀點，是否確切存疑）

至于“全身軟組織傷”，按王斌的說法，也是來自病人主訴?！皝砹艘淮蠖讶?，這邊也說傷了，那邊也說傷了，你怎么辦？人家說的話你不可能不相信?！蓖醣笳f。

在2月27日的“修正診斷”中，陳護士原來的“全身多發性軟組織傷”改為“胸背部多處軟組織傷”。

而按照王斌的說法，陳護士是“局部軟組織傷”?！昂髞硭隣顟B比較好，問她怎么受傷的，她告訴大家打在哪個地方，哪個地方受傷，我們就明確了?！?/p>

王雪梅提出疑問：診斷“軟組織傷”一定有生活反應作為支持，比如表皮擦傷、皮下出血、腫脹等，但這些在能看到的陳護士的病歷上都沒有記錄。

至于“脊髓震蕩伴截癱”，南方周末記者采訪的醫生和法醫都表示懷疑。

王雪梅介紹，“脊髓震蕩”的癥狀一般是受傷之后立即發生。但從錄像上看，陳護士被打之后沒有立即倒地，和袁亞平說了一會話后才蹲下，之后又站起來打了會電話，后來才再次蹲下。此外，脊髓震蕩癥狀是短期的，通常不會超過兩三天，但陳護士卻住院一個月才站起來。

王雪梅解釋，人的脊髓受脊柱保護，除非有足夠大的外力，否則一般不會出現損傷。如果一個健康人遭受輕微的外力打擊導致脊髓損傷，則違背了人體解剖學和人體運動力學的規律?！叭绻@樣也會造成脊髓震蕩的話，那么她在學校體育課上跳高、跳遠這樣的常規運動也都會造成脊髓震蕩?！?/p>

華中科技大學同濟醫學院法醫系主任劉良也認為，袁亞平用傘擊打陳護士的那兩下以及此后的拉拽動作，不會導致陳護士“脊髓震蕩”。

2月28日之后，有疑似內部人員貼出鼓樓醫院“入院信息”系統的翻拍照片，輸入鼓樓醫院院長“丁義濤”的賬號顯示“沒有權限查看”。

L告訴南方周末記者，在電子病歷被上傳網上之后，陳護士在鼓樓醫院住院后期的病歷都是手寫而成。

S則向南方周末記者透露，3月底的一個晚上，南京市有關方面就護士被“打癱瘓”事件召開了一次高規格會議，鼓樓醫院院長、口腔醫院院長及兩名市委常委參加。會上，南京市公安局玄武分局局長胡士寧就陳護士病歷中所寫的“軟組織傷”和“腦震蕩”提出質疑，建議讓紀檢部門介入調查。

心因性癱瘓？

根據相關醫學教材，“癱瘓”的定義是“肌肉運動能力的降低或喪失”，截癱指的脊髓橫斷性損害造成的兩側損害平面以下神經功能喪失，通常表現為肢體感覺、運動、反射等消失，以及大小便失禁等。

癱瘓按肌力可分為“完全性癱瘓”和“不完全性癱瘓”。其中肌力0級為完全性癱瘓，1-4級為不完全性癱瘓。肌力5級則正常。

但陳護士作為截癱患者，并沒有出現大小便失禁，在2月27日、28日的主任查房記錄中都顯示“小便可自解”，她的“雙下肢皮膚刺痛及深感覺存在”，“腹壁、跟腱反射正常，病理反射未引出”；此外，客觀的儀器檢查也沒有發現截癱患者的常見異常特征：“CT示胸腰椎未見明顯骨折征象”；“MRI示全脊柱未見明顯異?！?。

有報道引用鼓樓醫院醫務人員的說法稱，送到鼓樓醫院時，陳護士坐著輪椅。有醫務人員對南方周末記者指出，坐輪椅搬運已經嚴重違反急性脊髓損傷患者搬運的基本原則，不當的檢查搬運有可能加重脊髓損傷。

L告訴南方周末記者，法醫通過檢查，也可以確定陳護士不存在器質性損傷。

在看了護士被打錄像后，鼓樓醫院骨科主任邱勇或許也感到困惑。

2月27日的“邱主任查房記錄”記載：邱勇主任醫師認真審閱影像學檢查結果后，并反復觀看網易新聞公開的視頻（記者注：與警方公布的護士被打視頻一致）后，認為從錄像所提供的受傷機制與患者目前的臨床表現可能存在一定的出入。

第二天，陳護士的診斷再次被修改，在查房記錄中寫道：雙下肢不全癱，①脊髓震蕩？②心因性癱瘓？

認可“心因性癱瘓”說的，還有南京腦科醫院醫學心理科醫生李箕君。2月28日，李箕君應邀參與對陳護士的會診。李箕君拒絕接受南方周末記者的采訪，但他透露，當時的背景是，“公檢法說她（陳護士）裝病?！薄埃ㄡt院與公檢法）就較量了，這一較量，讓我們去鑒別診斷?！?/p>

在接受《解放日報》記者采訪時，李箕君提到，心因性癱瘓是急性應激障礙的一種。他還特別提到，心因性癱瘓與癔癥性癱瘓（此前曾有醫生在網上撰文認為陳護士的情況屬于“癔癥性癱瘓”）的區別：心因性癱瘓的特點是第一次發作。若反復發作，下一次可能在沒有心因性因素促發時，也會發作，這時才叫癔癥性癱瘓。

精神科專家劉協和教授不認可李的上述說法。

關于陳護士的神經學檢查，《解放日報》引用李箕君的說法稱：“我們在檢查時明顯感覺受打擊以下的部位是感覺減退，這不是能裝病裝出來的。檢查中，專家用大頭針戳，她是毫無反應的?！边@一說法與上述病歷中所寫的“雙下肢皮膚刺痛及深感覺存在”有明顯的不一致。

同樣曾為陳護士會診的邱勇則拒絕接受南方周末記者采訪。

南方周末記者注意到，在袁亞平被拘留后不到一周，鼓樓醫院就通過官方微博發布稱“小陳護士下肢肌力在逐步恢復中”。此消息發布后，有好事者起哄：“治癱瘓找鼓樓醫院”。

但是，陳護士的“下肢肌力”究竟如何也成為疑點。陳護士2月26日的病程記錄及全院會診記錄均寫明：“雙下肢股四頭肌、脛前肌肌力0級，雙下肢足趾背伸、跖屈肌肌力1級”。這表明陳護士當時接近完全癱瘓。然而，2月26日的“首次護理記錄單”中“活動能力”一項，填的卻是“自行翻身”。有多名醫務人員告訴南方周末記者，腿肌力0-1級的病人，若非經過特殊強化訓練，是不可能馬上做到“自行翻身”的。

不僅如此，按照疑為鼓樓醫院放射科醫生的“___Director___靳”2月27日微博上的說法，癱瘓的陳護士當天去拍片子的時候是站著的，雖然“站不穩”?！赌戏蕉际袌蟆?月28日引用“目擊者”的說法稱：陳護士被送到鼓樓醫院時，坐著輪椅，掛著水，勉強行走時需要人攙扶。

測定肌力主要靠徒手肌力檢查。在接受某醫學雜志采訪時，對于此項檢查過于依賴醫生的主觀判斷的說法，溫建民回應稱：“我做肌力檢查通常都是靠手，我相信我的手，我相信我的眼睛，我相信我的經驗?！?/p>

3月5日，南京市衛生局新聞發言人公布了關于陳護士病情的專家會診意見：患者目前存在的雙下肢癱瘓（雙下肢肌力二級），是由于外傷導致脊髓一過性損傷和急性應激反應共同作用所致。

王斌說，陳護士最后的出院診斷也是“脊髓一過性損傷”和“急性應激反應”。

參與本案鑒定的法醫L告訴南方周末記者，法醫通過檢查，可以確定陳護士不存在器質性損傷。

L告訴南方周末記者，在給陳護士的會診過程中，是否存在脊髓損傷是法醫與臨床醫生之間的爭議焦點。南方周末記者注意到，癱瘓主要是由外力導致還是自身因素導致，在法律責任方面有巨大區別。根據2014年1月1日實施的《人體損傷程度鑒定新標準》，“偏癱、截癱（肌力2級以下），伴大便、小便失禁”屬重傷一級；而反應性精神病、癔癥等，均為內源性疾病，不宜鑒定損傷程度。

對于外界所質疑的“詐傷”、“裝癱”，曾代表中國醫師協會去看望陳護士的神經外科專家凌鋒和中醫骨科專家溫建民均否認。在接受某醫學雜志采訪時，溫建民甚至表示“以人格擔保，當時我見到她的時候，她就是下肢癱瘓狀態”。他懷疑陳護士是否真的康復，“我覺得一個月就能站起來走，除非是奇跡”。

法醫專家劉良卻懷疑，護士是否真正癱瘓過。他認為，就現有資料而言，“詐傷”的可能性尚不能完全排除。對于陳護士的傷情，他提出三條意見：1.排除器質性損傷；2.癔癥性癱瘓待確定；3.詐傷待排除。

劉良認為，在排除詐傷之前，該案不宜作司法鑒定?！斑@個司法介入（調查是否詐傷），可能出來另外一個結果”，“那樣的話事情就鬧大了”。