椎間孔鏡技術與開放手術在治療伴有骨質疏松的腰椎管狹窄癥的療效及安全性比較

楊 林，鹿洪輝

（武警北京市總隊第三醫院骨科，北京 100141）

腰椎管狹窄癥的治療一般需要手術擴大椎管狹窄部分，傳統開放手術從后路切除椎板和部分關節突后，脊柱的穩定性較差，于是采用內固定和脊柱融合的方法來彌補。但是患者多為老年人，常伴有骨質疏松，因此術后內固定松動的并發癥比較多見。武警北京市總隊第三醫院較早從德國引進椎間孔鏡技術，全稱經椎間孔內窺鏡脊柱系統（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS），起初僅應用于腰椎間盤突出癥，在觀察大量病例后發現繼發于腰椎退行性疾病的腰椎管側隱窩狹窄也適用TESSYS治療，由于手術從椎間孔進入椎管，不破壞脊柱的穩定性，因此避免了內固定器械的使用，我們認為該技術特別適合伴有骨質疏松的患者。因此我們收集了伴有骨質疏松的腰椎管側隱窩狹窄患者78例，分別使用TESSYS和傳統開放手術治療，比較其治療效果和并發癥。

1 對象與方法

1.1 患者基本情況

從2010年3月至2013年9月武警北京市總隊第三醫院收治伴有骨質疏松的腰椎管狹窄癥患者78例，年齡55～82歲，男47例，女31例。發病時間10d至11年不等。

1.2 診斷標準

癥狀為間歇性跛行、腰腿痛、麻木、發涼。體征為腰椎側彎，椎旁放射性壓痛，下肢感覺、肌力、腱反射異常。骨密度檢查橈骨遠端和股骨頸部位，根據WHO的標準，入組患者的骨密度T值應低于正常人的平均值2.5個標準差。影像學檢查（CT和MRI）證實腰椎退行性改變，側隱窩狹窄。注意區分根性痛、干性痛和叢性痛，判斷癥狀來自椎管內還是椎管外。

1.3 排除標準

重要臟器功能不全及出血傾向、神經元性疾病、孕婦、精神異常、中央型骨性椎管狹窄、＞Ⅱ度腰椎滑脫。

1.4 分組情況

術前我們將兩種手術的情況及優缺點仔細向78例患者解釋，其中43例選擇TESSYS治療（TESSYS組），35例選擇傳統開放手術治療（開放手術組）。其中TESSYS組男26例，女17例，平均年齡67.3歲，平均發病時間1.8年；開放手術組男21例，女14例，平均年齡68.4歲，平均發病時間2.6年，兩組組間均衡性基本一致。所有患者行常規抗骨質疏松治療，包括鈣劑和維生素D。

1.5 TESSYS技術要點

患者健側臥位，體表劃線局麻，C臂監視下定位，不同直徑的椎間孔鉸刀，逐級鉸除部分上關節突前下緣骨質，擴大椎間孔，將手術套管經擴大的椎間孔直接置入椎管，清除增生的黃韌帶組織，于硬膜前間隙直視下取出脫出或游離的椎間盤組織，側隱窩擴大成形，松解受壓的神經根。

1.6 開放手術技術要點

我們采用腰椎后路椎板切開減壓、側隱窩擴大成形、椎弓根螺釘系統內固定、椎間融合的手術方式?；颊呷楹蠓砣「┡P位，腰椎后路正中切口，逐層暴露至椎板，C臂定位后于病灶相鄰椎體內植入椎弓根螺釘，患側椎板切開減壓，保護椎管內硬膜囊、神經根組織，切除部分關節突，側隱窩擴大成形，用髓核鉗摘除椎間盤組織后椎間放置cage植骨融合，椎弓根螺釘棒固定。

1.7 評定方法

術前及術后即刻、第3，6，12個月分別對每例患者采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）進行腰腿痛評分以及采用日本矯形外科聯合會下腰痛評分系統（Japanese Orthopaedics Association Lumbago Score，JOA）進行腰椎功能評分。具體評分方法如下。

1.7.1 疼痛VAS評分方法 在紙上劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。＜3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.7.2 腰椎功能JOA評分方法 JOA評分包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅群桶螂坠δ?部分。最高為29分，最低為0分。分數越低表明功能障礙越明顯。改善指數＝治療后評分－治療前評分，治療后評分改善率＝[（治療后評分－治療前評分）/（29－治療前評分）]×100%。通過改善指數可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應于通常采用的療效判定標準：改善率為100%時為治愈，＞60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效。

1.8 統計學處理

使用SPSS13.0軟件進行統計分析。評分結果取平均值，用均數±標準差表示；術前及末次隨訪評分比較采用配對t檢驗，兩組之間評分、手術時間和出血量比較，均采用兩獨立樣本t檢驗；并發癥發生率比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后恢復比較滿意，腰腿痛明顯減輕，兩組患者術前VAS和JOA的差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，各組患者術后不同隨訪階段的VAS和JOA評分的差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。TESSYS組的治療改善率較開放手術組升高，但差異無統計學意義（92.2%vs84.8%，P＞0.05）；而TESSYS組的手術時間、出血量和并發癥發生率顯著少于開放手術組（P＜0.05，表2）。TESSYS組的并發癥主要包括術后神經一過性刺激反應，共發生2例，均在術后2周內自愈；開放手術組的并發癥包括神經損傷3例、硬膜囊破裂1例、感染1例，經積極治療后好轉。

術后12個月時，我們建議所有患者復查腰椎CT，共有75例患者接受檢查，其中TESSYS組41例，開放手術組34例。結果顯示TESSYS組有4例患者原狹窄處仍有部分鈣化組織未徹底清除，但是患者無明顯不適癥狀（圖1）。開放手術組有2例患者原狹窄處仍有部分鈣化組織未徹底清除，患者行走3km時有下肢不適癥狀。另外，開放手術組還有3例患者的CT片顯示椎弓根螺釘有松動跡象，周圍骨小梁稀疏（圖2），給予腰圍適當限制活動，在常規鈣劑和維生素D的基礎上補充降鈣素治療。

3 討論

腰椎管側隱窩狹窄常見于老年脊柱退變的患者，同時伴有的骨質疏松增大了手術治療的難度，因為骨質疏松很難將椎弓根螺釘牢固把持，嚴重者術中固定時就會發生失敗。TESSYS是從關節鏡、椎間盤鏡的基礎上發展起來的，最初用于治療腰椎間盤突出癥。TESSYS技術是由德國Hoogland醫師發明的，經后外側入路椎間孔擴大成形后，在內鏡下摘除髓核。該技術安全、適應證廣，可在局麻下操作，因而得到廣泛推廣[1?3]。尤其是2012年器械改良后在國內已見大量應用報道[4?6]。由于該技術可以避開后方重要結構直達側隱窩[7?9]，因此我們在總結大量病例的基礎上，認為TESSYS不僅適合治療腰椎間盤突出癥，而且可能也適合繼發于腰椎退行性改變后的腰椎管側隱窩狹窄。

表1 兩組術前及末次隨訪評分結果比較Table1 Comparison of scores of VAS and JOA between two groups (±s)

表1 兩組術前及末次隨訪評分結果比較Table1 Comparison of scores of VAS and JOA between two groups (±s)

VAS: Visual Analogue Score; JOA: Japanese Orthopaedics Accociation Lumbago Score; TESSYS: transforaminal endoscopic spine system.Compared with pre-operation, *P＜0.05

Group n Score Pre-operation Post-operation 3 months after operation 6 months after operation 12 months after operation TESSYS 43VAS 07.43±1.47 03.25±1.77* 02.41±1.61* 02.35±1.55* 02.22±1.52*JOA 10.13±3.32 23.44±3.25* 25.58±3.84* 26.95±3.21* 27.53±3.77*VAS 07.56±1.36 03.47±1.45* 02.47±1.65* 02.84±1.61* 03.12±1.85*Open operation 35 JOA 10.92±3.77 24.25±3.58* 25.27±3.69* 26.11±3.28* 26.14±3.15*

表2 兩組手術時間、出血量及并發癥發生率比較Table2 Comparison of operation time, bleeding volume and complication odds between two groups

圖1 TESSYS治療腰椎管狹窄手術前后CT對比Figure1 CT images of a patient with lumbar spinal canal stenosis before and after TESSYS

圖2 開放手術治療腰椎管狹窄術前術后X線片及CT比較Figure2 X-ray and CT images of a patient with lumbar spinal canal stenosis before and after open operation

通過比較，我們發現TESSYS治療腰椎管側隱窩狹窄的效果與開放手術相當，雖然評分的差異沒有統計學意義，但是TESSYS創傷小，患者恢復快，綜合效果要更好一些。尤其是伴有骨質疏松的老年患者，微創治療更有優勢，TESSYS能明顯消除或緩解患者的癥狀，又無需植入內固定物，盡管有治療不徹底的可能，但是與開放手術后發生螺釘松動等風險相比，TESSYS的優勢更加明顯。安全性研究方面，我們發現TESSYS組的手術時間、出血量和并發癥發生率顯著少于開放手術組。這是因為TESSYS技術創傷小，不影響脊柱的穩定性，無需修復脊柱的穩定結構。伴有骨質疏松的老年患者開放手術過程中釘道可能改變，不僅固定困難，而且螺釘可能進入椎管，術中還有發生椎弓根骨折的風險，因此并發癥發生率較高。

我們采用TESSYS治療伴有骨質疏松的腰椎管側隱窩狹窄能取得較好的療效，主要有以下原因。（1）術前嚴格掌握適應證，選擇具有根性癥狀的典型病例，這種病例在手術臺上就能感覺癥狀明顯緩解，這是TESSYS手術的優勢所在。（2）開放手術對腰椎的穩定性破壞較大，骨質疏松又很難牢固把持椎弓根螺釘[10?12]，TESSYS則完全避免這些問題。（3）椎間孔鏡不僅視野清晰，而且可以通過椎間孔繞開硬膜囊、神經根等組織干擾，采用環鉆等器械可以有效擴大成形側隱窩。

但是，椎間孔鏡在處理這種病例時特別需要注意避開對椎間孔外神經節的干擾刺激，否則術后的神經刺激反應很大。我們總結經驗，采用TESSYS治療腰椎管狹窄癥有以下3點認識：（1）嚴格把握適應證是取得療效的關鍵，該技術僅適用于繼發于腰椎退行性疾病的腰椎管側隱窩狹窄，對于中央型骨性椎管狹窄慎用；（2）多數患者由于病史較長，造成側隱窩狹窄的病理變化復雜，包括黃韌帶肥厚、椎間盤鈣化、關節突骨質增生等[13?15]，必須在鏡下仔細辨認，手術成功的標志是能看到神經根搏動、表面血運恢復，周圍有一定空間，牽拉神經時可自由滑動；（3）雖然MRI上椎間盤突出和側隱窩狹窄不明顯，但是患者有根性癥狀，在鏡下仍然能看到側隱窩狹窄，神經根水腫。因此我們認為只要有根性疼痛癥狀，就是椎間孔鏡手術的指征。

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