老年冠心病患者13 049例經皮冠狀動脈介入圍術期藥物治療的特點

王譽諾，伍 珩，李 毅，王效增，李 晶，荊全民，馬穎艷，韓雅玲*

（1沈陽軍區總醫院心血管內科，沈陽 110016；2大連醫科大學附屬第二醫院心內科，大連 116027）

隨著全球人口老齡化進程的日益加快，冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患者在老年人群中所占的比例越來越高，其發病率和死亡率不斷攀升，成為威脅老年人生命的最重要疾病之一。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是當前CHD治療的重要手段[1]，極大改善了CHD患者的預后，在老年CHD患者中的應用也日漸普及。PCI圍術期輔助藥物治療對患者近期和遠期療效具有非常重要的影響，但其在老年患者（尤其是≥75歲高齡患者）中的應用現狀很少報道。本文對單中心13 049例PCI病例進行回顧分析，探討不同年齡層的患者在PCI圍術期藥物治療的特點。

1 對象與方法

1.1 對象

研究入選2008年7月至2012年11月在沈陽軍區總醫院確診為CAD并接受PCI治療的連續患者13 049例，根據年齡分為3組：非老年組（＜60歲，n＝5810）、低齡老年組（60～74歲，n＝5640）和高齡老年組（≥75歲，n＝1599），分別分析其臨床基線、造影及PCI結果和圍術期藥物治療情況。各項數據資料均來源于沈陽軍區總醫院心內科PCI數據庫、病案及電子醫囑系統記錄

1.2 臨床PCI操作及常規診治要點

所有患者入院后行急診或選擇性冠狀動脈造影和介入治療。圍術期藥物治療按心血管內科常規進行或由醫師根據病情自行決定。所有患者均遵循指南行部分或完全血運重建[2]，植入支架或者單純球囊擴張。手術醫師根據病變特點選用合適的手術方式、器材及藥物。介入治療成功定義為靶病變介入治療后殘余狹窄＜50%，TIMI血流3級。

1.3 統計學處理

本研究系回顧性研究，研究樣本未經過統計學校正。計量資料以“均數±標準差”表示，比較采用t檢驗，計數資料采用例數（%）表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗。統計采用SPSS17.0統計軟件，所有統計分析采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床基線資料

隨年齡增長，3組患者的男性及吸煙比例、體質量均顯著降低，而合并高血壓、心律失常、腎功能不全的比例顯著增高（均P＜0.001）。糖尿病在低齡老年組最常見（28.8%），顯著高于非老年和高齡老年組（分別為24.5%和25.9%，P＜0.001）。既往心腦血管病史中，隨年齡的增長，心肌梗死、卒中、外周血管病及接受PCI治療的比例均顯著增高（均P＜0.001；表1）。

表1 研究對象臨床基線資料及冠心病危險因素Table 1 Baseline characteristics and risk factors of coronary heart disease in all subjects

3組PCI指征有顯著差異，其中非老年組中ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的比例明顯高于其他兩組（P＜0.001），高齡老年人非ST段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）發生率明顯增高（P＜0.001），而低齡老年組的不穩定型心絞痛發生率在3組中最高（P＜0.001）。

理化檢查結果表明，腎小球濾過率、血小板計數、血紅蛋白及左室射血分數隨年齡增長顯著降低（均P＜0.001）。3組總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇濃度均無明顯差異（均P＞0.05）。

2.2 造影及PCI結果

隨年齡增長，經橈動脈穿刺和完全血運重建的比例明顯下降（均P＜0.001），而多支病變發生率（P＜0.001）、平均置入支架數目（P＜0.001）及血管入路并發癥發生率顯著增高。非老年組和低齡老年組造影劑用量無明顯差異，但高齡老年組的造影劑用量則明顯減少（P＜0.05；表2）。

表2 研究對象造影及PCI結果Table 2 Coronary angiographic and PCI results

2.3 圍術期溶栓及抗栓治療情況

溶栓治療的比例隨年齡增長呈明顯階梯型下降趨勢（P＜0.001）。圍術期應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑隨年齡增長顯著降低（P＜0.001）。低齡老年組和非老年組圍術期應用負荷劑量阿司匹林（P＜0.001）和氯吡格雷（P＝0.006）、高維持劑量阿司匹林（P＜0.001）的比例無明顯差別，但均顯著高于高齡老年組。3組患者圍術期應用肝素的比例無顯著差異，但老年患者應用磺達肝癸鈉的比例高于非老年患者（P＝0.026；表3）。

表3 圍術期溶栓及抗栓治療結果Table 3 Results of peri-operation thrombolytic and antithrombotic therapy [n(%)]

2.4 其他心血管用藥

老年患者接受心血管基礎藥物治療（包括血管緊張素Ⅱ受體抑制劑、鈣離子通道阻滯劑、利尿劑、洋地黃、硝普鈉等）的比例顯著高于非老年患者（均P＜0.001），但3組應用他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及硝酸酯類藥物治療的比例無明顯差異（均P＞0.05；表4）。

表4 其他心血管藥物治療Table 4 Other cardiovascular medicine [n(%)]

3 討 論

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和（或）PCI圍術期患者由于冠狀動脈斑塊不穩定、血管內膜損傷及心肌壞死等原因，死亡率和缺血事件風險顯著增高。規范和有效的圍術期輔助藥物治療是降低PCI圍術期及術后長期不良事件風險的關鍵，已被國內外相關指南所推薦[3]。老年（尤指≥75歲高齡）CAD患者由于基礎合并癥多、血栓和出血風險同時增高，因此這一人群的PCI圍術期藥物治療有其特殊性，已越來越受到重視。但以往相關大樣本隨機對照臨床研究多數將≥75歲老年人排除在外，而專門針對老年人的臨床研究又較為少見，所以目前對老年CHD患者PCI圍術期藥物治療的現狀、療效和安全性均缺少充分的臨床證據。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量達13 049例，其中60～74歲老年患者和≥75歲高齡患者的比例分別達43.2%（5640例）和12.2%（1599例），為目前國內同類研究的最大樣本，具有很好的代表性。臨床基線資料表明，隨著年齡的增大，高血壓、糖尿病、腎功能不全等合并癥發病率顯著增高，與以往研究報道一致。此外，本研究結果表明在接受PCI的人群中，年齡越大，男性患者的比例越低，可能與男性CHD發病較早、而女性在絕經后CHD發病率顯著增高有關[4,5]。高齡組吸煙率明顯低于其他兩組，可能與高齡老年人本身合并更多慢性疾病，迫使其戒煙有關。

本研究冠狀動脈造影結果顯示，老年PCI患者多支病變發生率、植入支架數目均高于年輕患者，與國內報道相似[6,7]，可能與老年CHD患者病程較長、合并癥較多有關。此外，由于老年人橈動脈管腔細小，而冠狀動脈病變又多較復雜，如三支血管病變、鈣化病變、完全閉塞病變較多[8]，因此，選擇橈動脈行PCI明顯低于非老年患者，這與國內外研究結果相似[9,10]。有文獻報道，老年患者常伴有多種基礎心血管病，并發多個器官功能不全，抗手術創傷能力明顯下降，對于多支、多處病變患者，存在梗死相關動脈閉塞病變和多支病變則多采用不完全血運重建，對于高齡老年人來說，冠狀動脈不完全血運重建是緩解癥狀、改善心功能的有效方法，同時可減少手術并發癥，安全性較好[8,11]，這與本研究結果相似。

近年來雖然大量報道指出抗栓治療可減少PCI患者術后支架內血栓形成、死亡、心肌梗死、腦卒中等心腦血管不良事件的發生率，但也有研究報道指出對＞70歲患者，應用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑僅提高4%的療效，相反出血的相對風險卻增加62%[12]。高齡老年人在PCI圍術期接受溶栓和抗栓治療往往在獲益的同時更易發生大出血和顱內出血[13?15]。一項有關ACS強化抗凝、抗血小板治療出血并發癥的分析提示，高齡患者嚴重出血的發生率增加，而發生出血的患者預后不良[16]。因此，在應用抗栓藥物如Ⅱb/Ⅲa拮抗劑、阿司匹林及氯吡格雷時應更加謹慎權衡抗栓、抗凝藥物的有效性和安全性，在用藥過程中監測出血副作用。有研究顯示華法林對于具有抗凝指征的PCI患者預防腦卒中具有重要意義[17,18]。但多項研究顯示，雙重抗血小板治療加用華法林可使出血的危險大大增加[15,17]。對這類患者的治療目前缺乏前瞻性的隨機研究，臨床醫師用藥過于謹慎。這可能是本中心3組人群華法林的利用率較低的原因。

高齡老年人由于心臟退行性變化，心臟儲備能力減退，心排量減低、心室壁張力增加、順應性降低，當合并有高血壓、糖尿病、腎功能不全等慢性疾病時，很容易引起心功能不全，而血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑、利尿劑類藥物能夠減輕心臟前、后負荷，改善血流順暢度，擴張微動脈和毛細血管前括約肌，改善微循環，并能很好地保護靶器官，有效預防高齡老年CAD患者PCI圍術期并發癥的發生[19]。同時有實驗證明，老年CAD患者應用硝普鈉的總有效率顯著高于硝酸甘油，在洋地黃、利尿劑和血管擴張劑常規治療的基礎上，加用硝普鈉短期治療更適用于高齡老年人，這與本研究的結果相符。但是由于高齡老年人的生理功能及藥代動力學特點發生變化，更容易出現藥物不良反應，必須嚴密監測血壓、心率、隨時調整劑量。同時治療的過程中要監測肝、腎功能[20]。

本研究結果表明，老年患者的PCI圍術期用藥與非老年患者有較大差異。這是由高齡老年人本身對藥物耐受能力差、個體差異增大、合并癥多且復雜的特點決定的。作為臨床心血管醫師應全面掌握老年人的病理生理特征及藥物的治療作用和不良反應，慎重、準確地使用藥物，提高用藥的準確度，避免心血管不良事件的發生，確保老年CAD患者的用藥安全。

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