老年急性前壁心肌梗死患者1 284例的臨床特點及預后

王 麗，趙 昕，鄧宇陽，鄧 捷，任麗麗，楊曉旭，顧崇懷，趙曉川，王效增，韓雅玲

（沈陽軍區總醫院心血管內科，沈陽 110016）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是發達國家及發展中國家人口死亡的最常見原因之一[1]。尤其前壁STEMI，因其梗死部位是左心室，易發生結構和功能的重塑，嚴重時導致心臟擴大和心力衰竭[2]，預后更差。目前如何降低前壁STEMI死亡率，尚未達到理想水平。關于老年患者經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的安全性及療效備受關注。本研究主要觀察老年前壁急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的臨床特點及PCI后的隨訪結果，探討其臨床預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性地分析2006年1月至2012年9月在沈陽軍區總醫院住院行PCI的老年急性STEMI患者1 296例，其中前壁STEMI患者（前壁組）643例，其他部位STEMI患者（對照組）641例，12例患者（均為嚴重三支病變）選擇冠狀動脈旁路移植手術（coronary artery bypass grafting，CABG）治療。

1.2 入選標準

患者均符合2013年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟聯合會（American Heart Association，AHA）關于STEMI診斷標準[3]，（1）持續性胸痛≥20～30min，含服硝酸甘油癥狀不緩解。（2）STEMI癥狀出現≤12h，心電圖示兩個或更多相鄰導聯ST段抬高（肢導＞0.1mV、胸導＞0.2mV），或新出現的左束支傳導阻滯。（3）肌鈣蛋白指標明顯升高，符合AMI酶學變化規律。（4）年齡≥60歲。（5）最近1次發病12h內。發病時間＞12h的STEMI患者行擇期PCI。

1.3 排除標準

排除以下情況的患者：1年內腦血管意外病史；嚴重進展性疾病或預后不良使患者極度衰竭的疾病，或者因疾病預計壽命不足半年者；存在出血傾向；2個月內創傷史；嚴重肝、腎功能障礙；先天性心臟病等器質性心臟??；免疫系統疾病、凝血功能障礙患者；正在參加其他臨床試驗。

1.4 治療方案

所有患者均給予強化藥物治療，包括阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）等。PCI治療：患者在接受藥物治療的同時，于相應的治療時間窗內行選擇性冠狀動脈造影，開通梗死相關動脈血管（infarct-related artery，IRA），分別進行完全血運重建或部分血運重建介入治療。術后無明顯殘余狹窄（＜20%），術中、住院期間無主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACE）為PCI成功?；颊咝g前均口服負荷量阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg。術中推注肝素5 000～10 000U。術后皮下注射低分子肝素2～7d；維持量氯吡格雷75mg，1次/d，6～12個月；并長期服用阿司匹林100mg，1次/d。所有患者出院后均定期進行電話隨訪，記錄患者一般情況及MACE發生情況。

1.5 觀察指標及評價標準

觀察患者住院及隨訪期間（1年）MACE發生情況[定義為心血管死亡、明確的或很有可能的支架血栓形成、心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭（住院期間心力衰竭加重）、心絞痛再發并行靶血管血運重建]。

1.6 統計學處理

用SPSS18.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，正態分布資料的組間比較采用t檢驗，非正態分布資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用百分率進行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 前壁組與對照組臨床資料分析

2.1.1 兩組患者臨床基線資料的比較 與對照組相比，前壁組腦血管疾病史、心肌梗死疾病史及高血壓病史所占比例低（P＜0.05，P＜0.01），但是，男性、KILLIP分級≥Ⅱ級及入院時心率＞90次/min患者所占比例顯著增高（P＜0.05，P＜0.01），提示前壁STEMI患者病情重，心功能較差。并且前壁組總膽固醇、血肌酐、左室射血分數明顯降低，但D-二聚體、高密度脂蛋白膽固醇較高，且差異有統計學意義（P＜0.01；表1）。

表1 兩組患者基線資料的比較Table 1 Comparison of the clinical baseline characteristics between 2 groups

2.1.2 兩組患者臨床藥物使用情況的比較 前壁組患者在血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類及利尿劑的藥物應用顯著多于對照組（P＜0.01；表2），進一步提示前壁STEMI患者病情重，腎素-血管緊張素-醛固酮系統亢進，導致心室重構。

表2 兩組患者臨床藥物使用情況的比較Table 2 Comparison of clinical medications between 2 groups [n(%)]

2.2 前壁組冠狀動脈造影結果及介入治療情況

前壁組內急診PCI444例，其中單支病變105例，多支病變339例，左主干病變70例。IRA分布：前降支397例，第一對角支2例，右冠狀動脈19例，左回旋支7例。術中死亡1例（術中心臟驟停）。PCI成功率97.75%（434/444）。擇期PCI 199例，其中單支病變44例。多支病變155例。IRA為左主干11例，前降支175例，右冠狀動脈為6例，回旋支為6例，第一對角支1例。術中無死亡病例，但住院期間死亡1例，PCI成功率99.50%（198/199）。

前壁組與對照組冠狀動脈病變特點的比較結果表明，前壁組患者接受PCI治療中多支病變比例高，平均支架長度、個數均顯著高于其他組（P＜0.01；表3）。

表3 兩組患者冠狀動脈病變特點的比較Table 3 Comparison of coronary artery lesions between 2 groups

2.3 兩組患者住院及隨訪期間PCI療效分析

隨訪期間，前壁組心源性死亡明顯高于對照組[6.8%（43/632）vs3.5%（22/629），P＜0.01]，而血運重建率則顯著低于對照組[4.7%（30/632）vs9.4%（59/629），P＜0.01]。兩組患者住院期間MACE發生情況比較差異無統計學意義。

2.4 前壁STEMI患者亞組分析

2.4.1 年齡 隨訪期間（1年）年齡≥75歲患者MACE發生率顯著高于60～74歲患者[25.4%（30/118）vs15.8%（81/514），P＜0.05]。兩年齡亞組患者住院期間MACE發生情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4.2 性別 無論是住院期間還是隨訪期間，男性MACE發生率與女性比較[2.2%（10/477）vs0.6%（1/166）；18.6%（87/467）vs14.5%（24/165）]，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者住院及隨訪期間MACE發生情況比較Table 4 Comparison of the MACE between 2 groups [n(%)]

2.4.3 急診PCI與擇期PCI 與擇期PCI相比，急診PCI住院期間MACE發生率較高[2.3%（10/444）vs0.5%（1/199）]，而隨訪期間MACE發生率則較低[16.4%（71/434）vs20.2%（40/198）]，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4.4 心功能分級 隨訪期間KILLIP≥Ⅱ級組較KILLIP＜Ⅱ級組的患者MACE發生率顯著增高[22.0%（44/200）vs15.5%（67/432），P＜0.05]。兩亞組住院期間MACE發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

自1983年Hartzler首次報道AMI直接PCI以來，國外大量臨床試驗研究均說明前壁STEMI患者PCI的重要性[4,5]。然而我國1/4老年STEMI患者因年齡等因素考慮放棄PCI治療[6,7]?，F國內對老年急性前壁STEMI患者PCI治療的預后報道較少。

本研究發現前壁組男性多發，KILLIP≥Ⅱ級、入院時心率>90次/min患者所占比例顯著增高（P＜0.05，P＜0.01）。并且，左室射血分數值更低。進一步證明老年前壁AMI較其他部位AMI病情更重，腎素-血管緊張素-醛固酮系統亢進活躍，導致心室重構。在血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑及利尿劑的藥物應用方面，前壁組也顯著高于對照組（P＜0.01）。

Uslu等[8]的前瞻性研究表明，通過觀察30例急性前壁STEMI患者[年齡（52±12歲）]行PCI治療后的左心室的重塑及超聲心動圖變化，認為前壁AMI行PCI治療預后較好。本研究結果也證實，前壁組手術成功率達98.3%（632/643），而住院期間死亡率僅為1.71%（16/643）。住院期間術后患者癥狀均明顯減輕或消失。并且進一步證實前壁組與其他部位STEMI患者相比，心功能更差、多支病變比例高，病情重，PCI術中植入支架多，遠期靶血管血運重建率低，隨訪期間心源性死亡人數高（P＜0.05）。說明前壁組預后較對照組更差。

在影響冠心病預后危險因素的流行病學研究中，年齡是一個影響預后的關鍵因素。De Felice等[9]的研究認為≥75歲的STEMI患者PCI術后1年死亡率顯著高于年輕患者，年齡對于PCI預后是危險因素。而本研究亦得出此結論：1年內的隨訪期間≥75歲的患者的MACE事件發生率顯著高于≤60歲～＜75歲患者。對于STEMI患者除年齡是影響預后的危險因素外，Shiraishi等[10]研究證實心功能（KILLIP≥Ⅱ級）同樣為AMI患者行PCI治療后影響預后的關鍵因素。我們研究也顯示了隨訪期間KILLIP≥Ⅱ級患者MACE發生率顯著高于KILLIP＜Ⅱ級組（P＜0.05）。

Gevaert等[11,12]的研究及CRUSADE研究顯示女性AMI患者死亡率高于男性?？紤]女性患者惡性心律失常、梗死后心絞痛及消化道出血等相關介入并發癥比例均比男性高。但性別是否為影響AMI患者住院預后的獨立危險因素尚有爭論[13,14]。而本研究男性患者住院及隨訪期間的MACE事件發生率均高于女性患者，但均無統計學差異?？赡芘c本研究入選患者為老年前壁STEMI女性，且占的比例較小有關。本研究同樣得出，急診PCI和擇期PCI在住院及隨訪期間的MACE事件發生率方面差異無統計學意義，這與Hochman等[15]2006年公布的OAT結果是不同的。OAT研究結果認為，擇期行PCI的心肌梗死患者開通IRA并不能降低臨床事件，反而有增加再梗死發生的趨勢。OAT試驗入選的是相對年輕的（平均年齡58歲）心肌梗死后狀態穩定的患者。而本研究認為擇期PCI治療老年前壁STEMI患者療效不劣于急診PCI。

綜上所述，老年前壁STEMI患者的臨床與冠狀動脈病變特點有其特殊性，以心功能差、血管病變程度較重為主。而年齡≥75歲，心功能較差（KILLIP≥Ⅱ級）的患者行PCI預后相對較差。急診PCI和擇期PCI均能有效阻止和逆轉心肌缺血，改善心絞痛癥狀。但是，其長期療效尚不明確?；颊叩慕槿胫委煏r機也需進一步研究，需要多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究進一步證實。

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