NT－proBNP在老老年人心力衰竭中的診斷價值

顧宇重，常 波，周曉蘭

心力衰竭（心衰）是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟疾病的嚴重階段。隨著年齡的增高，心衰的患病率顯著上升，2008年歐洲心臟病年會發布的ESC 指南［1］指出，年齡超過75歲以后心衰患病率急劇上升，70歲～80歲的人群中為10%～20%。但基于癥狀和體征診斷心衰有一定局限性，尤其在急診就診時，需要客觀指標來提高心力衰竭診斷的敏感性和特異性，判斷病情的嚴重程度。以往許多研究［2，3］證實了N－末端B型利鈉肽原（NT－proBNP）在心力衰竭病人中的診斷價值，但對于75歲以上，尤其是超過80歲的老老年人心衰病人的年齡分層及診斷截點的研究較少。本研究對此進行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2011年8月—2013年6月因呼吸困難、咳嗽、水腫為主要癥狀，在我院內科門急診就診并收入院的80歲以上病人57例。除外急性冠脈綜合征、心包填塞、胸部外傷以及嚴重肝腎功能損害的病人。所有病人常規進行血生化、心電圖、全胸片檢查，同時抽血查NT－proBNP，24h內完成心臟彩色多普勒超聲檢查。充血性心力衰竭（CHF）診斷根據Framingham 標準，心臟超聲、胸片及心電圖作為診斷依據。診斷為心衰者按照美國心臟病協會（NYHA）標準進行心功能分級。其他疾病診斷參照第12版《實用內科學》標準。

57例呼吸困難病人中，由CHF 引起共46例，男25例，女21例，年齡80歲～94歲，平均86.3歲；缺血性心臟病21例，高血壓性心臟病10例，肺源性心臟病9例，老年退行性瓣膜病4例，風濕性心臟病2例；非CHF引起11例，男5例，女6例，平均年齡85歲；慢性阻塞性肺?。–OPD）5 例，慢性支氣管炎4例，哮喘1例，貧血1例。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 應用南京基蛋生物科技有限公司的FIA8000 系列免疫定量分析儀，配套N 末端B 型利鈉肽前體（膠體金法）的專用試劑盒，由專人嚴格按照試劑盒說明書進行操作。病人入院后即刻抽取靜脈血3mL，1h內離心（3 0 0 0 r／min）20min，分離血清，取上層血清，采用膠體金法測定血清中NT－proBNP濃度。

1.2.2 心臟彩色多普勒超聲檢查 入院后24h內完成心臟彩色多普勒超聲檢查，主要測量病人左室舒張末內徑（LVEDD）和左室射血分數（LVEF）。

1.3 統計學處理 使用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗及方差分析。相關分析采用直線相關，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 NT－proBNP水平比較（見表1） CHF 組血漿NT－proBNP濃度為961pg／mL～15 000pg／mL，非CHF 組為202pg／mL～806pg／mL。

表1 兩組血漿NT－proBNP濃度的比較

表1 兩組血漿NT－proBNP濃度的比較

組別 n NT－proBNP（pg／mL）非CHF組11 395.5±184.6 CHF組 46 5 214.1±4 031.2 P ＜0.01

2.2 NT－proBNP值與心衰分級及LVEF的關系 心功能分級三組之間NT－proBNP 濃度差異有統計學意義（P＜0.01），Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級者NT－proBNP均數分別為1 512.6pg／mL、3 862.9pg／mL、7 382.8pg／mL，NT－proBNP 水平與心衰分級數呈顯著正相關（r＝0.679，P＜0.01），與LVEF呈顯著負相關（r＝－0.722，P＜0.01）。詳見表2。

表2 心衰病人心功能分級與NT－proBNP和LVEF的關系

表2 心衰病人心功能分級與NT－proBNP和LVEF的關系

與心功能Ⅱ級比較，1）P＜0.01；與心功能Ⅲ級比較，2）P＜0.01

心功能分級 n NT－proBNP（pg／mL） LVEF（%）Ⅱ級 8 1 512.6±587.053.5±5.8Ⅲ級 15 3 862.9±2 158.91） 42.7±6.81）Ⅳ級 23 7 382.8±4 361.11）2） 32.9±5.01）2）

3 討 論

急性心衰病情變化快，病死率高，臨床早期明確診斷具有重要意義。然而心衰癥狀和體征多為非特異性，早期確診心衰有一定的困難。尤其在超過80歲老老年病人中，由于高齡、病情多較嚴重、溝通障礙、主訴不清，給臨床病史采集帶來很大困難。體征、心電圖、床邊胸片特異性較低。心超檢查相對特異性較高，但在搶救過程中，涉及人員設備及檢查者的主觀性，也不太適合急診篩查。NT－proBNP對CHF的診斷具有較高的敏感性和特異性［4］，其無生物活性，穩定性好，半衰期長，血漿濃度高，作為客觀指標，對于鑒別心源性和非心源性呼吸困難具有重要意義。由于超過80歲老老年人多有多種基礎疾病，故本研究未設立正常對照組。就診的老老年急性呼吸困難病人中，CHF組NT－proBNP濃度顯著高于非CHF 組。NT－proBNP 與心功能分級間呈顯著正相關（r＝0.679，P＜0.01），與LVEF呈負相關（r＝－0.722，P＜0.01）。本研究顯示，NT－proBNP在老老年心衰鑒別診斷及病情嚴重程度判斷中具有重要臨床價值。目前尚無適合我國病人的NT－proBNP最佳截點，國內有研究報道［5，6］最佳的“排除”截點（300pg／mL）和較合適的診斷截點（900pg／mL），但都強調排除截點比診斷截點更可靠。Sayama等［7］研究認為，BNP隨年齡增長而增高，主要是由于老年人輕度腎功能減低、心臟收縮功能受損和舒張功能相對低下的原因。ICON研究［8］進一步明確了與年齡相關的最佳截點，其中＞75歲的最佳截點為1 800pg／mL，而腎功能損害及體重在應用年齡分層后無需再作調整。本研究顯示，如果以＜300pg／mL為排除截點，敏感性100%，特異性只有54.5%；以＞1 800pg／mL 為診斷截點，敏感性84.8%，特異性100%。分析可能原因為非CHF 組病例較少，且合并有肺源性疾病，新西蘭Christchurch 研究［9］（2003）顯 示，慢 性 阻 塞 性 肺 疾 ?。–OPD）、肺 炎、哮 喘、肺癌并發癥、肺栓塞、間質性肺病等引起的急性呼吸困難病人，NT－proBNP水平有升高，但急性心力衰竭病人明顯高于其他原因所致。NT－proBNP 臨床應用中國專家共識［10］也指出，非CHF組呼吸困難及癥狀較輕的心衰（NYHAⅡ級），多在所謂“排除”和“診斷”急性心衰截點之間的“灰區”。與之相似，本研究中大部分非CHF組及心功能Ⅱ級的NT－proBNP濃度在300 pg／mL～1800pg／mL之間。本研究顯示，根據年齡分層，采用“雙截點”策略可以提高NT－proBNP 在老老年心衰診斷中的敏感性和特異性。由于本研究樣本量較小，希望今后有大樣本的臨床研究進一步探討中國老老年人心衰NT－proBNP的最適診斷截點。

［1］ Dickstien K，Cohen－Solal A，Filippatos G，et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008：The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008of the European Society of Cardiology.Developde in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC（HFA）and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine（ESICM）［J］.Eur Heart J，2008，29：2388－2442.

［2］ 裘宇容，楊春莉，魏東，等.血清NT－proBNP水平檢測在心血管疾病中的診斷價值［J］.廣州醫學雜志，2009，30（5）：773－775.

［3］ 段明勤，黃改榮，王麗霞，等.血漿腦鈉肽檢測在老年射血分數正常心力衰竭患者診治中的價值［J］.中華老年醫學雜志，2012，31（12）：1054－1055.

［4］ ACC／AHA2005Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult［J］.Circulation，2005，112（4）：e154－e235.

［5］ 王俊軍，丁奇龍，和明麗，等.氨基末端B型尿鈉肽前體對心源性與呼吸源性呼吸困難的鑒別診斷價值［J］.中國臨床醫學，2009，37：481－485.

［6］ 陳國鋒，李子龍，高金丹，等.氨基末端腦利鈉肽前體對呼吸困難的鑒別診斷價值研究［J］.中國醫師雜志，2009，11：545－546.

［7］ Sayama H，Nakamura Y，Saito N，et al.Why is the concentration of plasma brain natriuretic peptide in elderly inpatients greater than normal？［J］.Coron Artery Dis，1999，10：537－540.

［8］ Januzzi JL，van Kimmenade R，Lainchbury J，et al.NT－proBNP testing for diagnosis and short－term prognosis in acute destabilized heart failure：An international pooled analysis of 1 256patients.The International Collaborative of NT－proBNP Study［J］.Eur Heart J，2006，27：330－337.

［9］ Lainchbury JG，Campbell E，Frampton CM，et al.Brain natriuretic peptide and N－terminal brain natriuretic peptide in the diagnosis of heart failure in patients with acute shortness of breath［J］.J Am Coll Cardiol，2003，42：728－735.

［10］ NT－proBNP臨床應用中國專家共識小組.NT－proBNP臨床應用中國專家共識［J］.中國心血管病研究，2011，9（6）：401－408.