內鏡下套扎術聯合內鏡黏膜下剝離術治療胃腸道間質瘤的療效和安全性研究

李強

【摘要】 目的 探討內鏡指導下套扎術聯合黏膜下剝離術治療胃腸道間質瘤（GIST）的療效和安全性。方法 將經內鏡檢查診斷為來源于肌層的黏膜下腫瘤（SMT）（腫瘤直徑≤12mm）50例隨機分為兩組，觀察組25例接受內鏡下套扎術聯合內鏡黏膜下剝離術，對照組25例接受內鏡黏膜下剝離術（ESD）。12周后內鏡檢查了解病灶愈合情況，對比兩種方法的治療效果、并發癥發生率。結果 所有病例的病灶均能經內鏡成功消除，觀察組中16例位于胃底、7例位于胃體、2例位于直腸，其中平滑肌瘤19例，脂肪瘤6例；對照組中19例位于胃底、4例位于胃體、1例位于胃竇、1例位于直腸，其中平滑肌瘤22例，脂肪瘤3例。觀察組無出血、穿孔等并發癥發生，對照組術中出血6例，1例在治療過程中發現1.5cm裂孔，應用金屬夾成功縫合，未轉開腹手術修補。兩組術中并發癥發生率比較有統計學差異（P<0.05）。12周后復查，兩組患者均無復發病例。結論 內鏡下套扎聯合內鏡下剝離術為治療胃腸道間質瘤安全有效的方法，在技術要求、安全性等方面優于ESD。

【關鍵詞】 胃腸道間質瘤；內鏡下套扎術；內鏡黏膜下剝離術

文章編號：1004-7484（2014）-06-3084-02

胃腸道間質瘤是常見的消化道間葉源性腫瘤，約占胃腸道腫瘤的2%，因其具有惡變潛能，需切除治療，外科手術切除是常規的治療手段。隨著內鏡及微創技術的發展，內鏡下套扎術和內鏡黏膜下剝離術已成為治療胃腸道間質瘤的常規方案。內鏡下套扎術創傷小，恢復快，套扎后腫瘤自然脫落，無法取得完整的瘤體；而內鏡黏膜下剝離術易導致穿孔、出血等并發癥。本研究將內鏡下套扎術與內鏡粘膜下剝離術相結合，擬通過兩者結合降低和避免出血、穿孔的發生，來探討此綜合治療方案的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院內鏡檢查中心2010年6月——2013年6月經內鏡檢查診斷為GIST的患者50例，腫瘤均來源于固有肌層、腫瘤直徑≤12mm。男性28例，女性22例；年齡33-67歲，平均44歲。病變位于胃底35例、胃體11例、1例位于胃竇、3例位于直腸。

1.2 方法 將所收集的50例患者隨機分為兩組，其中觀察組25例接受內鏡下套扎術聯合內鏡黏膜下剝離術，對照組25例接受內鏡黏膜下剝離術（ESD）。12周后內鏡檢查了解病灶愈合情況，對比兩種方法的治療效果、并發癥發生率。兩組患者在年齡、性別、病灶大小、病變來源層次等方面差異無統計學差異。術前所有患者常規檢查心電圖、胸片、肝功能、腎功能、凝血機制等均正常，術前簽署知情及手術同意書，告知其治療過程中可能存在的風險。

1.3 主要器械 Olympus GIF-H260內鏡，Olympus EU-M2000超聲內鏡，KD-10Q-1針形切開刀，Olympus FD-441L止血鉗，HX-21L-1套扎器，結扎器內徑11mm，Hx-610-135止血夾等。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 常規進鏡確定病灶部位，于套扎前在病變頂端用高頻電凝打點標志，退鏡安裝套扎器后再次進鏡找到病灶，對準病灶持續負壓吸引將黏膜下腫物進入透明帽內，釋放橡皮圈套扎黏膜下腫物后用針狀刀行黏膜下剝離，最后取完整腫塊病理活檢。

1.4.2 對照組 常規進鏡觀察病灶，于病變邊緣行電凝標記，于病灶處注射腎上腺素、生理鹽水與靛胭脂混合液，病灶隆起后，沿病變外側緣黏膜切開后，深入病變下方對黏膜下層進行剝離，直至病變被完整剝離。

1.5 術后處理及隨訪 觀察組術后禁食24h，對照組術后禁食48-72h后若無特殊情況可給予流質飲食。術后常規使用質子泵抑酸劑6周以上。術后12周內鏡復查了解病灶愈合與復發情況。

1.6 采用SPSS18.0進行統計分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，P<0.05時認為有統計學差異。

2 結 果

2.1 兩組術后病理結果比較 兩種手術方案均能成功消除病灶，觀察組中16例位于胃底、7例位于胃體、2例位于直腸，其中平滑肌瘤19例，脂肪瘤6例；對照組中19例位于胃底、4例位于胃體、1例位于胃竇、1例位于直腸，其中平滑肌瘤22例，脂肪瘤3例。

2.2 兩組并發癥發生率比較 觀察組無出血、穿孔等并發癥發生，對照組術中出血6例，1例在治療過程中發現1.5cm裂孔，應用金屬夾成功縫合，未轉開腹手術修補。兩組術中并發癥發生率比較有統計學差異（P<0.05），見表1。

3 討 論

胃腸道間質性腫瘤其惡性程度與其直徑大小具有一定的相關性，一般認為，直徑在2.0cm以下惡性程度較低，僅有低度惡變傾向，外科手術治療為其傳統療法[1]。然而手術造成創傷較大，并且并發癥發生的風險較高。隨著近年來微創技術的發展及不斷的探索，內鏡下切除黏膜下腫瘤已成為開展黏膜下腫瘤治療的一種主要方法。但是，對于內鏡下治療黏膜下腫瘤一直存在爭議，主要是因為，黏膜下腫瘤被認為生長方式多樣，內鏡下操作畢竟視野及活動范圍有限，恐難根治性切除。內鏡學專家在這個過程中也不斷進行嘗試，Park等率先采用IT刀沿瘤體表面縱形切開黏膜下腫瘤表面黏膜，后用圈套器切除起源于上消化道固有肌層和黏膜下層的SMT，并取得初步成效[2]。穿孔是ESD治療GIST的主要并發癥，ESD治療中發生的出血、穿孔目前限制了ESD的推廣應用。本研究采用了內鏡下套扎術聯合內鏡黏膜下剝離術的手術方案治療胃腸道間質瘤，發現術中并發癥的發生率明顯降低，同時也能提供完整腫塊行病理學檢查。

本研究綜合了套扎術及ESD切除術，既應用了套扎術的優勢，防止術中穿孔、出血的發生，又可通過ESD完整切除腫瘤送病理檢查，獲得瘤體完整的病理診斷。該方法對于年老或無法外科手術治療的患者尤為適用。但對于直徑大于12mm的間質瘤，外科手術仍然是惟一有效的治療方法。

一些文獻報道認為胃腸道間質瘤術后復發轉移率差別較大，約50%的完整切除的患者在5年隨訪期內出現復發[3-4]。從微創治療的角度來看，內鏡下觀察創面有無腫瘤殘留，是否完整切除病變，不能切除包括腫瘤在內的腫瘤周圍正常組織送病理檢查，可能會影響腫瘤浸潤等惡性生物學行為的病理學判斷，就根治性而言不如外科手術，因此內鏡下手術后必須定期復查。

綜上所述，內鏡下套扎術聯合內鏡黏膜下剝離術治療胃腸道間質瘤的安全性提高，但同時要注意定期的內鏡檢查，以了解有無復發狀況。

參考文獻

[1] 周平紅，姚禮慶，徐美東，等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道固有肌層腫瘤[J].中華消化內鏡雜志，2008，25（1）：22-25.

[2] Park YS，Park SW，Kim TI，et al.Endoscopic enucleation of upper-GI submucosal tumors by using an insulated-tip electrosurgical knife [J].Gastrointest Endosc，2004，59（3）：409-15.

[3] 胃腸道間質瘤中國專家組.胃腸道間質瘤診斷與治療中國專家共識[J].中華胃腸外科雜志，2009，12（5）：536-539.

[4] 傅承宏，薛寒冰，李曉波，等.內鏡黏膜下剝離術治療胃固有肌層腫瘤的療效和安全性[J].中華消化內鏡雜志，2012，29（7）：385-388.