兩種外周靜脈穿刺方法在系統性硬化癥患者中的應用研究

李麗娟 黃 娟 馮嬌嬌

江蘇省張家港市中醫醫院風濕科，江蘇張家港 215600

系統性硬化癥是一種病因不明的慢性自身免疫性疾病，可累及多個系統，其早期臨床表現是皮膚腫脹增厚，開始于手指和手，隨后出現多種多樣的表現，主要為皮膚、血管、肺、心臟、消化道或腎臟的組織廣泛纖維化及血管病變，嚴重影響預后[1]?；颊咭虼耸褂玫母纳莆⒀h藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等常需進行輸液治療。而系統性硬化癥患者由于皮膚變厚、變硬，血管狹窄，給靜脈穿刺造成一定的困難，導致穿刺失敗，患者疼痛感增加。為了減輕患者疼痛，提高一次性靜脈穿刺成功率，本研究選擇江蘇省張家港市中醫醫院（以下簡稱“我院”）風濕科收治的系統性硬化癥患者9例作為研究對象，分別采用改良式和傳統式兩種方法實施靜脈穿刺，比較兩種方法的一次性穿刺成功率及疼痛感?，F將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年11月我院風濕科收治的系統性硬化癥患者9例為研究對象，其中男2例，女7例；年齡47～74歲，平均 59.6歲；1例反復住院6次，1例反復住院3次，4例反復住院2次；所有患者均意識清楚，能正常表達疼痛感覺；靜脈穿刺共160次，穿刺部位均為四肢外周靜脈，均為頭皮鋼針穿刺，排除使用留置針者；輸注藥物為擴張血管改善循環藥、免疫抑制劑、糖皮質激素、抗生素等。對象均為自身對照，以靜脈輸液治療日期為單數者為對照組，日期為雙數者為觀察組。操作者技術水平差別不大，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

輸液器均選用江蘇省常州市悅康醫療器械有限公司生產的鶴壽牌一次性輸液器；穿刺針均選用江蘇省江陰市長強醫療器械有限公司生產的長強牌靜脈輸液針，統一規格為：0.55×20RWLB；消毒液為江蘇常熟市衛生消毒劑有限公司生產的點點平氯己定碘消毒液；止血帶均為直徑0.7 cm的橡皮管。

對照組采用傳統法，囑患者握拳，皮膚消毒后，針頭與皮膚呈15°～30°進針，見回血后放平針頭沿血管走向平行進針少許，妥善固定[2]。觀察組采用改良法，先向患者解釋取得合作，護士與患者手掌縱軸呈垂直，左手4指握住患者穿刺手的除拇指外的4指，使患者穿刺手呈背隆掌空的握杯狀[3]。護士選中穿刺靜脈后將拇指置于穿刺靜脈下方，將患者手指向手心稍彎曲，通過調整患者掌指關節的不同角度充分顯露手背血管。皮膚消毒后，左手將輸液器前端即濾網處反折后夾于右手小指及無名指之間，針頭與皮膚呈30°～45°進針，針尖斜面刺入皮下的同時，松開輸液管反折處，針尖斜面進入血管見回血后放平針頭沿血管走向平行進針少許，妥善固定。對于冬天住院及發生雷諾現象的患者在進行靜脈穿刺前需先用熱水熱敷穿刺部位，以促進局部血液循環，促進靜脈血管擴張[4]。

1.3 判定標準

一次性靜脈穿刺成功：進針后見回血，打開調節器后輸液通暢，局部無腫脹；不成功：刺破血管無回血，在血管內倒針、尋針，不能一次穿刺成功者或打開調節器后輸液不通暢，局部有腫脹者。

1.4 疼痛評估標準

采用數字評分法（NRS）：選擇刻有0～10數字的標尺，進行靜脈輸液時一同攜帶至患者床邊，靜脈穿刺結束后即進行疼痛評分，持標尺向患者解釋：0分為不痛，10分為最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]，讓患者根據自己的實際感覺確定自己的疼痛程度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈穿刺一次性成功率比較

兩組患者一次性穿刺成功率分別為87.1%和73.3%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組靜脈穿刺一次性成功率比較（例）

2.2 兩組靜脈穿刺時疼痛感比較

觀察組中輕度疼痛為71例，中度疼痛者9例，無重度疼痛患者；對照組22例有中度疼痛，2例重度疼痛，觀察組的總體疼痛感低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組靜脈穿刺時疼痛感比較（例）

3 討論

系統性硬化癥是硬皮病中最嚴重的一種亞型，是以皮膚炎性、變性、增厚和纖維化進而硬化和萎縮為特征，在疾病的早期，皮膚顯示輕度紅腫，部分患者有紅斑、瘙癢和水腫，與皮膚的淋巴細胞浸潤以及肥大細胞和成纖維細胞活化，以及多種細胞因子釋放有關。成纖維細胞活化造成膠原沉積，使真皮增厚，正常皮膚及其附屬器官逐漸受損，患者出現進行性皮膚增厚和屈曲度減弱。手和手指、前臂、足和腿出現雙側對稱性無痛性水腫，手指腫脹發紫，狀如臘腸。水腫持續幾周或幾個月后逐漸進入硬化期，皮膚更加增厚。系統性硬化癥患者中90%以上有雷諾現象，發生雷諾現象時動脈陣發性痙攣引起血管狹窄，血液灌注不良，雷諾現象除血管痙攣外，還有血管內壁纖維化引起的血管閉塞、血小板活化和纖維蛋白沉積。小血管內膜基質層疏松纖維中平滑肌內膜細胞增生，血管狹窄不斷進展。而內皮細胞損傷引起血小板活化和血栓形成后又加重了這種狹窄[6]。本次研究的病例中，所有患者均已進入硬化期，雙上肢及雙足皮膚變硬，部分患者已并發肺纖維化，引起間質性肺炎，病情較嚴重，常需進行輸液治療。該組患者靜脈細而不顯且血管壁脆，容易刺破，給穿刺帶來較大的困難。良好的穿刺技術直接關系到患者對護理工作的滿意度和臨床搶救的效果。

3.1 “握手”式可充分暴露血管，提高靜脈穿刺成功率，減輕患者疼痛

系統性硬化癥患者血管狹窄不顯且管壁薄脆，發生雷諾現象時血管痙攣，進一步使血管狹窄，“握拳”式穿刺時因患者握拳不易掌握尺度，握拳過緊使手背血管受到過度擠壓，導致血管腔變扁，不利于血管充盈，尤其是消瘦患者血管不易呈管形，穿刺時易刺破血管下壁，而患者突然松拳時的手部活動及疼痛時的不自覺回縮也容易造成血管移動，使針頭不小心脫出血管，降低了穿刺成功率。采用“握手”法時，患者手背略呈弓形，使陷于掌骨間隙的血管暴露，操作者通過調整患者掌指關節的不同角度來掌握血管充盈度與固定，可盡量暴露手背血管，血管充盈時間相對縮短，同時“握手”式穿刺進針后不需要患者松拳，操作者左手仍以握手姿勢固定患者穿刺手，右手進行膠布固定，避免了患者因為疼痛突然縮手導致的手掌滑脫及進針見回血后患者突然松拳導致的手部移動。

靜脈穿刺時患者可有不同程度的緊張、恐懼心理，使肌肉僵硬，血管收縮。當護士穿刺時握住患者的手，可通過這種肢體語言鼓勵患者，增強患者的信心及舒適安全感，使患者心情放松降低恐懼感，從而提高患者的疼痛閾值降低疼痛程度[7]。通過護士與患者的握手可增加護患之間的感情交流，提高患者對護理工作的信任感和對治療的依從性。

3.2 增大進針角度可減少進針阻力，減輕患者疼痛反應，提高靜脈穿刺成功率

皮膚的神經纖維主要分布在皮膚的表皮層，有100~200個痛覺感受器的痛點在手背呈點狀分布，當皮膚遇到傷害性刺激時，機體釋放組織胺、5-羥色胺和緩激肽，使機體產生疼痛的感覺。痛覺感受器具有強度、時間、面積閾值，故刺激強度越強，疼痛感覺越強，同時刺激作用時間越長、作用面積越大，疼痛感覺也越強。靜脈穿刺時在疼痛的強度相同的條件下，＜30°角度進針時，針頭在皮下潛行，從刺入皮膚至刺入靜脈的時間延長，致使針頭對皮膚的撕拉力及切割力增大，對皮膚的血管神經造成機械性拉刺傷。又因為刺激的接觸面積增加而使患者疼痛感覺增加。30°~45°進針時，針尖與皮膚的接觸面積小，可增加作用于針尖的壓強，針頭直接刺入血管，省去了皮下潛行的步驟，縮短了針頭對皮膚表皮及真皮層的刺激時間和刺激面積，從而使疼痛減輕[8]。

由于系統性硬化癥患者雙手皮膚變硬變厚，表皮致密，以15°~30°角度進針時針尖與皮膚接觸面積大而作用于皮膚的壓強小導致進針時阻力增加，造成針頭不易刺破皮膚的現象，臨床工作中碰到這種情況護士往往會加大手部進針力量，進針深度不易掌握而致進針過深穿透血管，或者護士不敢用力進針使針頭滯留在皮下組織，導致穿刺失敗及疼痛增加。30°~45°進針時局部阻力減小，容易控制進針深度從而提高靜脈穿刺成功率。

3.3 負壓進針法可及時觀察回血，提高靜脈穿刺成功率

系統性硬化癥患者晚期血管壁萎縮纖維化，管腔變小，以致閉塞且雷諾現象時肢體血液循環不良，導致末梢血管不充盈，血管壁彈性減退，進針時無突破感，穿刺時不易見回血，或回血速度緩慢[9]，筆者在以前工作中穿刺時常采用5 mL注射器抽吸法或進針后停留片刻等方法觀察靜脈回血[10]。用5 mL注射器抽吸臨床應用不方便，且造成浪費，停留片刻有時仍不見回血，繼續試探性地進針少許后極易刺破血管壁。負壓進針法簡單易行，在針尖斜面刺入皮下的同時松開輸液器反折處（此時輸液管腔內呈負壓狀態），當針尖斜面進入血管時，即可見快速回血，此法對于血液灌流不足、血管不充盈者最見效果，可提高系統性硬化癥患者的靜脈穿刺成功率[11]。

綜上所述，對系統性硬化癥患者采用改良的外周靜脈穿刺方法，即“握手”式、增大角度負壓進針法，同時盡量選用細針頭可提高靜脈穿刺成功率及減輕患者穿刺時的疼痛感，從而提高了護理質量。

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