談電子病歷檔案的優越性和發展趨勢

王世吉

電子病案EMR（Electronic Medical Record）是數字化的患者全部醫療信息的有機集合，它除了包括紙質病案的所有靜態信息外，更重要的在于數字化帶來的各種功能擴展和相關服務，電子病案管理系統是醫院數字化發展的基礎工程。本文對電子病案的優越性和發展趨勢進行了分析探討，有利于提高人們對電子病案的認識，加快電子病案的推廣進程，使電子病案更好地為醫療管理和臨床醫療服務。

1.電子病案的優越性

1.1內容全面完整性好。電子病案不僅包括了紙張病案的所有內容，而且包括聲像、圖文等信息，其在收集完整資料、整合數據處理、實施網絡傳輸、求助診療支援、數據統計分析等方面的優越性是傳統紙張病案無法比擬的。

1.2傳輸速度快共享性好。 電子病案通過計算機網絡可使醫務人員在第一時間準確地了解病人病案信息資料，并可通過標準數據接口實現跨越醫療單位、地區，甚至國家間的病案信息共享，方便不同醫院乃至國家間的交流、遠程會診，真正實現電子病案信息共享和網絡化服務。

1.3提高了醫務人員工作效率。

電子病案的結構化模板具有統一的標準和要求，使用方便，可提高醫務人員的書寫效率，計算機自動處理系統減少了不必要的傳抄工作，大大提高了工作的精確性和效率。

1.4提高了醫療工作質量。

電子病案的系統自動提示和報警功能有利于及時發現問題并提醒糾正，可以有效促進醫務人員規范醫療行為，提高醫療工作質量，預防醫療缺陷的發生。

1.5儲存容量大、占用空間小。電子病案系統數據庫的存儲容量非常大，但存儲占用空間非常小，這不僅節省了空間，還減少了人力、物力等資源的使用。

1.6電子病案為臨床醫療、教學科研和醫院管理提供主動的服務功能。電子病案能夠為醫療管理提供所需的各種臨床療效分析，并能自動轉換成相應的統計圖表，為國家宏觀醫療管理提供豐富的原始數據，為醫院的建設和發展提供及時、準確、重要、快捷的決策信息。

2.電子病案的發展趨勢

2.1網絡化發展。實施電子病案的目的和意義是加速病人信息的流通，消除不同醫院、不同地區、不同國家之間的種種界限，因此基于網絡共享的電子病案應用是一個重要的、必然的發展方向，通過互聯網可以發揮電子病案的應用功能，滿足遠程醫學發展的需要。

2.2標準化發展。電子病案的發展應遵循國際公認的標準規則，其格式要建立國際通用的標準格式，疾病手術名稱應遵循國際ICD-10和ICD9-CM-3標準。這樣做有利于減少系統間的矛盾沖突，實現各系統間的數據安全共享，為電子病案跨系統數據交換提供有力支持。

2.3集成化發展。隨著科技的發展，微電子技術、網絡通訊技術、多媒體技術等最新技術將集成應用于電子病案技術，其功能上也將集成醫院信息管理系統、醫學影像系統、衛生經濟系統、決策支持系統、公共醫療信息系統、知識庫系統和遠程會診系統等內容，實現技術與功能的集成化發展。未來的電子病案是多種系統的集合體。

2.4普及化發展。隨著軟件設計標準的逐步規范以及功能的逐步完善，電子病案系統設計日趨合理，運用成本也逐漸下降，這不僅有利于降低電子病案建設實施難度，還為電子病案的普及提供了技術保障。醫療保險、合作醫療、遠程醫療對信息共享需求增大，客觀上促進了電子病案的發展，在更大范圍內得到普及成為電子病案發展的必然趨勢。

2.5可行化發展。實施電子病案的關鍵是解決法律認可問題，2005年我國頒布實施的《中華人民共和國電子簽名法》，將為電子病案的實施提供有力保障。在國內許多電子商務、電子政務都啟用了數字簽名的背景下，數字醫療作為電子商務和電子政務的延伸，其數字簽名也會得到社會、公眾、法律和相關部門的認可。因此，實現有法律價值的無紙化電子病案已成為必然可行的發展趨勢。

綜上所述，電子病案具有內容全面、傳輸速度快等優勢，有利于提高工作效率、改善工作質量，并將向網絡化、集成化、標準化等方向發展，電子病案的建立使病案信息管理進入一個嶄新的發展階段，是醫院管理信息化向臨床管理信息化轉變的重要保證，并將成為未來醫院數字化發展的必然趨勢。加快電子病案的推廣和普及將對我國醫療衛生事業的發展產生深遠影響。

（作者單位：保定市第一中心醫院）endprint