腦電雙頻指數聯合閉環靶控輸注肌松系統在全身麻醉中的應用

于顏鋒，劉文養，覃勇華，彭思進

(河源市人民醫院，廣東河源517000)

閉環靶控輸注肌松系統是在靶控注射泵基礎上結合肌松監測技術和自動反饋給藥的一項新技術，能夠科學實現根據患者實時的肌松程度自動控制給藥模式，手術全程自動、客觀給藥無需人工干預，是國際上肌肉監測技術研究的熱點之一。我們將腦電雙頻指數(BIS)聯合閉環靶控肌松系統應用于全身麻醉手術中，取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年11月～2013年1月河源市人民醫院下腹部全身麻醉手術患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡16～78歲，體質量指數20～30 kg/m2;無明顯心、肺、肝、腎和神經肌肉傳導功能障礙，無酸堿平衡失調或電解質紊亂，無神經肌肉疾病病史，未曾服用影響神經肌肉功能藥物。按數字表法隨機分為間歇推注肌松藥組(T組)、恒速推注肌松藥組(H組)和BIS聯合閉環靶控輸注肌松系統組(BC組)，每組40例。3組性別、年齡、身高、體質量、ASA分級比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。本研究通過我院倫理委員會審核批準，患者均同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

1.2.1.1 術前準備 術前禁食8 h、禁飲4 h，長托寧1 mg肌注。入室后常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)，貼BIS專用電極鏈接儀器。輸入復方NaCl注射液10 mL/(kg·h)。T、H組患者左右兩手隨機與四個成串刺激(TOF)-watchSX加速度儀相連，BC組與閉環靶控輸注肌松系統相連(廣西威利方舟科技有限公司TCL-Ⅲ型)。方法均為兩上肢外展固定，陽性電極粘貼在尺側腕屈肌的橈側，距腕橫紋1cm;陰性電極置于陽性電極近心端3～4cm處;陽性電極和陰性電極均帖在尺神經的兩側。TOF-watchSX加速度換能器固定于拇指遠端指節掌側面，溫度傳感器固定在手掌內側的大魚際，使其皮溫不低于32℃，之后將其余四肢和前臂固定。閉環肌松輸注系統的傳感器套在手拇指(無連接線一端)和示指的虎口處，并用膠布固定在虎口處，開啟閉環肌松輸注系統，設置輸注給藥參數，使TOF(頻率2 Hz、間隔20 s)通過尺神經，以拇內收肌收縮束判斷肌松效應，以肌松計數及TOF值作為肌松效應指標。待患者生命體征平穩后開始麻醉誘導。

1.2.1.2 麻醉誘導及術中維持 T、H組全身麻醉誘導，順序給予咪達唑侖2 mg+芬太尼(2～4 μg/kg)+丙泊酚2 mg/kg，待患者意識消失后開始定標，采用TOF方式，校正第1個顫搐反應(T1)高度維持在100%左右設為基礎數值。T、H組0.15 mg/kg順式阿曲庫銨推注，T1消失時，行氣管插管麻醉維持，微量輸注泵靜注雷米芬太尼 0.1～0.5 μg/(kg·min)和丙泊酚2～4 mg/(kg·h);在上述基礎上，T組根據肌松藥的藥物動力學及患者體征，給予順式阿曲庫銨間斷推注維持肌松，每次0.1 mg/kg;H組再恒速輸注0.1 mg/(kg·h)順式阿曲庫銨。BC組血漿靶控輸注雷米芬太尼4 ng/mL和丙泊酚3 μg/mL誘導維持，定標后開啟閉環肌松注射系統，給予順式阿曲庫銨，藥物劑量20 mg，溶劑體積20 mL，輸入體質量，誘導量0.15 mg/kg;閉環控制參數:增藥條件計數1，增藥速度 0.5 mg/(kg·h)，維持速度 0.02 mg/(kg·h)，刺激電流60 mA，脈沖寬度300 μs;輸錄完成開始誘導，當閉環肌松注射系統顯示T1消失時，行氣管插管。3組氣管插管由同一位有經驗的麻醉醫師完成。插管成功后連接麻醉機行機械通氣，設定潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12次/min、吸呼比1∶2。3組都是當開始關腹膜時停止輸注肌松劑;術后超過30 min不能拔管，但TOF計數出現1～2個顫搐反應者使用肌松拮抗劑。

1.2.2 觀察指標 記錄3組誘導即刻(T0)、插管(T1)、切皮(T2)、進腹(T3)、探查(T4)、關腹膜(T5)、縫皮(T6)、意識恢復(T7)、撥管(T8)、出室(T9)10個時間點的平均動脈壓(MAP)、HR、呼吸頻率(RR)、SpO2、BIS值、TOF值、肌松計數、插管時間、蘇醒時間、拔管時間、Ramsay評分、肌松藥消耗總量、術中知曉、術中體動、術后躁動、術后呼吸抑制、需拮抗例數、TOF恢復70%和90%的時間、殘余肌松發生率。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件。計量資料采用±s表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

T組、H組、BC組手術持續時間分別為(186.5±35.8)、(180.7±29.5)、(190.3±32.6)min，組間比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。T組TOF值70%、90%恢復時間分別為(48.1±5.6)、(60.2±6.2)min，H 組分別為(42.5±4.8)、(52.1±3.9)min，BC 組分別為(40.4±6.1)、(49.6±6.4)min;BC組較T、H組均縮短(P均＜0.05)。3組各時間點 MAP、HR、RR、SpO2、BIS、TOF 值及肌松計數比較見表1;插管時間、蘇醒時間、拔管時間、Ramsay評級、肌松藥用藥總量等比較見表2;不良反應與需拮抗例數比較見表3。

3 討論

要達到安全合理的精確麻醉，麻醉深度的監測與調控是關鍵［1］。BIS是數量化腦電圖監測儀，于1996年10月被美國FDA批準上市以來，目前已成為評價麻醉鎮靜深度的金標準［2］。靶控輸注技術是一種新型靜脈麻醉給藥技術，肌松藥的靶控輸注雖然能維持恒定的藥物靶濃度，但并沒有考慮到影響肌松藥藥效的眾多因素，因而靶控輸注并沒有實現肌松劑的個體化用藥。閉環靶控輸注肌松系統是肌松監測和自動反饋注射給藥系統的一項新技術，實現了肌松劑的個體化用藥，可減少長時間給藥造成的毒副作用和藥物浪費，還能指導術后拔管、減少術后殘余肌松阻滯作用的發生［3］。BIS聯合閉環靶控輸注肌松系統應用于全身麻醉中，作用可實現互補。Vemon等［4］研究表明，BIS能有效預測切皮時的體動反應。在全麻維持過程中，肌松作用的減退可能引起BIS值的假性升高。前額肌肉過分活動可以增加BIS值(EMG偽差)［5］。肌松藥消除EMG偽差可能導致BIS值下降，在沒有EMG偽差存在的穩定全麻狀態下，使用肌松藥本身對BIS沒有影響。閉環靶控輸注肌松系統使肌松藥的血藥濃度穩定，減少了前額肌肉的過分活動，使BIS值更加準確?；谝陨螧IS和閉環靶控輸注肌松系統的互補性，本研究我們把兩者聯合應用于全身麻醉中。梁斌等［6］將麻醉/腦電意識監測系統(NT)聯合肌松閉環注射系統應用于全身麻醉中，取得滿意效果。

全身麻醉分為4個組分:鎮靜、鎮痛、肌松、適度抑制應激反應。如4個組分分別或同時出現不足或過度，會相應產生一些臨床常見的全身麻醉并發癥，如術中知曉、術后躁動、術中體動、過度應激反應(如應激性潰瘍)、蘇醒延遲、殘余肌松、術后呼吸功能抑制及神經后遺癥等。其中，尤以術中知曉和殘余肌松危害最大。術中知曉可能導致的心理應激或不愉快的精神刺激會對患者身體和精神造成明顯的傷害，甚至可能產生創傷后應激障礙(PTSD)等嚴重的不良后果［7］。有研究表明，BIS監護在全麻中應用可減少術中知曉的發生，降低創傷后應激障礙［8］。殘余肌松是術后肺部并發癥的危險因素之一，嚴重者可導致術后呼吸功能不全［9，10］。臨床上最常用的肌松藥給藥方式，是根據肌松藥的消除半衰期及術中肌松效應的臨床表現來間斷給藥，易導致神經肌肉阻滯程度大幅度波動，且恢復時間不易控制，術后殘余肌松作用發生率高。為了降低這一并發癥，目前國際上推薦的策略之一是根據手術需要及患者因素個性化用藥［11］。BIS聯合閉環靶控輸注肌松系統，避免了神經肌肉的大幅度波動，可控性強，大大降低了殘余肌松發生率。肌松藥順式阿曲庫銨不具有積累效應［12］。陳文迪等［13］發現，順式阿曲庫銨靶控輸注能達到設定肌松水平并維持該肌松水平的恒定，肌松效應明顯優于傳統給藥方式。有報道稱，術中使用中效肌松藥，術后不進行拮抗，術后殘余肌松發生率為32% ～47%［9，14］，遠遠高于本研究結果。本研究恒速輸注組和BIS聯合閉環靶

控輸注肌松系統組肌松藥的用量少于間歇推注組，與董有靜等［15］研究結果一致;其中BIS聯合閉環靶控輸注肌松系統組用量小于恒速輸注組，與薛紀秀等［16］研究結果一致。

表1 3 組各時間點 MAP、HR、RR、SpO2、BIS、TOF 值及肌松計數比較(±s)

表1 3 組各時間點 MAP、HR、RR、SpO2、BIS、TOF 值及肌松計數比較(±s)

注:與T組同時點比較，*P＜0.05;與H組同時點比較，△P＜0.05

組別 n MAP(mmHg) HR(次/min) RR(次/min) SpO2(%) BIS值 TOF值(%) 肌松計數(次)T組40 T0 95.8±12.5 83.2±12.2 20.0±3.3 98.1±1.5 97.6± 2.2 99.0± 0.8 4.0±0.0 T1 70.0±18.6 96.1±16.4 12.0±0.0 99.2±0.6 49.0± 9.8 0 0.1±0.3 T2 95.3±11.2 81.3±14.9 12.0±0.0 99.7±0.2 52.5± 9.6 10.3± 1.8 1.3±0.3 T3 104.4±13.2 93.5±13.7 12.0±0.0 99.5±0.3 46.5±11.8 8.4± 1.3 1.5±0.4 T4 89.3±14.0 87.6±13.6 12.0±0.0 99.9±0.1 52.9±12.2 14.5± 0.6 3.0±0.6 T5 98.4±13.3 99.8±15.4 12.0±0.0 99.6±0.4 46.5±11.8 6.4± 1.9 3.5±0.5 T6 98.1±16.6 98.1±14.6 12.0±0.0 99.7±0.3 54.4± 9.2 8.0± 0.8 2.9±0.2 T7 112.8±18.2 109.2±13.7 8.4±3.9 90.0±2.9 70.4± 9.3 30.3± 8.9 2.9±0.3 T8 116.3±12.9 115.0±16.0 16.3±3.1 94.5±1.5 80.4± 5.3 46.3±16.3 3.3±0.4 T9 108.7±14.6 108.6±14.0 17.2±3.6 95.5±1.6 92.3± 5.0 63.2±13.6 3.5±0.3 H組 40 T0 92.5±13.6 84.3±11.8 19.8±2.9 98.4±1.2 98.7± 1.3 99.0± 0.7 4.0±0 T1 71.5±15.8 95.9±17.6 12.0±0.0 99.5±0.7 49.3± 8.8 0 0.2±0.2 T2 92.3±10.3 79.7±16.0 12.0±0.0 99.5±0.7 49.5±10.8 0* 0.2±0.3*T3 98.5±10.4 90.8±12.8 12.0±0.0 99.5±0.4 49.0± 8.6 0* 0.2±0.4*T4 86.6±13.4 88.2±14.4 12.0±0.0 99.7±0.2 51.3±10.8 0* 0.3±0.4*T5 90.3±14.2 97.2±12.9 12.0±0.0 99.3±0.4 54.6±11.7 0* 0.2±0.3*T6 94.4±13.6 96.3±13.9 12.0±0.0 99.5±0.5 51.9±10.7 0* 0.3±0.2*T7 109.9±12.3 107.2±12.9 10.8±3.5* 93.0±2.6* 72.6±10.6 55.2±10.3 3.3±0.2 T8 113.3±12.3 110.0±13.6 19.5±2.5* 96.3±1.6* 84.3± 4.7 65.3±11.4 3.7±0.2 T9 113.4±11.6 104.0±12.7 20.2±3.2* 97.5±1.8* 94.6± 4.3 93.8± 7.2 3.7±0.3 BC組40 T0 90.5±12.5 86.7±11.6 19.9±3.2 98.3±1.4 97.9± 1.8 99.0± 0.9 4.0±0.0 T1 80.6±10.3＊△ 83.4±10.5＊△ 12.0±0.0 99.4±0.5 49.2±10.6 0 0.1±0.2 T2 83.5± 9.9＊△ 78.8±10.8＊△ 12.0±0.0 99.6±0.3 49.5±10.8 0* 0.1±0.2*T3 80.2± 8.9＊△ 81.8± 9.6＊△ 12.0±0.0 99.3±0.5 49.4± 9.6 0* 0.1±0.3*T4 79.8± 9.8＊△ 73.6± 9.1＊△ 12.0±0.0 99.8±0.2 50.6±11.3 0* 0.2±0.1*T5 78.5±10.9＊△ 81.0±11.5＊△ 12.0±0.0 99.5±0.3 49.4± 9.6 0* 0.3±0.2*T6 81.5± 9.5＊△ 79.6± 9.5＊△ 12.0±0.0 99.6±0.5 50.3±11.3 0* 0.4±0.4*T7 92.8±10.3＊△ 83.5±10.9＊△ 16.6±3.8* 98.3±1.5* 85.3± 5.8 59.2±18.6＊△ 3.5±0.5＊△T8 90.6± 9.3＊△ 87.5±10.2＊△ 20.7±3.4* 98.6±1.8* 95.3± 2.5 79.3±10.4＊△ 3.8±0.2＊△T9 89.6± 9.6＊△ 85.2± 9.8＊△ 20.5±3.5* 98.8±1.5* 98.2± 1.6 95.6± 4.4＊△ 3.9±0.1＊△

表2 3組插管時間、蘇醒時間、拔管時間、Ramsay評分、殘余肌松發生率、肌松藥消耗總量比較(±s)

表2 3組插管時間、蘇醒時間、拔管時間、Ramsay評分、殘余肌松發生率、肌松藥消耗總量比較(±s)

注:與 T 組比較，*P ＜0.05;與 H 組比較，△P ＜0.05

組別 n 插管時間(s)復蘇時間(min)拔管時間(min)Ramsay評分(分)術后30 min殘余肌松發生率(%)肌松藥消耗總量(mg)T 組 40 172.3±22.3 12.3±4.5 19.3±7.8 3.7±0.5 24.7±0.4 24.4±5.6 H 組 40 169.4±21.0 11.2±3.8 15.4±8.2 3.2±0.4 18.8±0.3 22.5±4.8 BC 組 40 262.2±33.6＊△ 6.2±2.5＊△ 9.2±5.2＊△ 2.5±0.6＊△ 7.9±0.4＊△ 18.3±3.6＊△

表3 不良反應與需拮抗例數比較［例(%)］

總之，BIS聯合閉環靶控輸注肌松系統應用于全麻，可使麻醉誘導維持更加平穩，能客觀反映及顯示肌松深度TOF數值，患者蘇醒徹底及時，做到了用最少的麻醉藥達到最佳的麻醉效果，不良反應低。

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