一起結核病家庭內傳播事件的調查

鄭亦慧等

結核病的發病至少包含兩種形式：一是近期傳播，即感染后在一定時間內發?。ㄍǔＪ?～3年）；二是由很久之前（很可能是幾十年前）的感染導致的內源性復燃發病。盡管針對這兩種發病模式的治療方案沒有太大差別，但是結核病近期傳播可能會涉及爆發流行或者在社區中的持續性傳播事件，對其進行控制有更重要的公共衛生意義。

分子流行病學是分子生物學技術與流行病學相結合的研究方法，近年來，該方法日趨成熟，為區分結核病的近期外源性感染和內源性復燃，查找和追蹤傳染源，摸清結核病傳播和流行規律，提供了科學有效的手段。因此，我們采用分子流行病學方法對上海市普陀區的一起家庭內結核病傳播事件進行了分析，探尋轄區結核病傳播模式，為制定更具針對性的防控措施提供依據。

1病例資料

1.1流行病學調查

2006年3月至2012年8月，普陀區一戶家庭內先后有3人反復發生結核病。該家庭成員共有9人，分別為父親、母親、女兒一家3人、大兒子一家3人、小兒子，除女兒一家單獨居住外區外，其他6名家庭成員居住于某6層樓老式公房的4樓的一套住房中，該套住房總面積約40 m2，父母與小兒子住一室，大兒子一家住一室，全家共用1個衛生間、1個廚房和1個餐廳。

病例1，男，大兒子，生于1960年，本市戶籍，無業。2006年3月因咯血住上海市某結核病定點醫院，X線胸片考慮肺結核合并結核性胸膜炎，痰抗酸桿菌涂片陰性（簡稱涂陰），改良羅氏培養基培養陰性（簡稱培陰），住院治療1周后自行出院，該病例偶爾住家，出院后失訪。2009年7月該病例又因咳嗽咳痰1周到區結核病定點醫院就診，痰抗酸桿菌涂片陽性（簡稱涂陽），改良羅氏培養基培養陽性（簡稱培陽），確診為肺結核，該病例配14 d藥物后再次失訪。

病例2，女，大兒媳，生于1974年，山東省戶籍，1993年來滬打工，1996年與大兒子結婚后一直居住在此地址。2007年4月因從業人員體檢胸片提示疑似肺結核，轉診至區結核病定點醫院，痰涂陰、培陰，診斷為涂陰肺結核。該病例經5個月治療（方案為2HREZ/1HR/2HL2），期間因肝功能損害停藥5 d，完成療程。2012年8月，該病例再次因體檢疑似肺結核轉診至結核病定點醫院，痰涂陽、培陽，經12個月規則治療后痊愈。

病例3，男，父親，生于1934年，本市戶籍，退休。2009年7月，因咳嗽咳痰1周，到區結核病定點醫院就診，痰涂陽、培陽，因病例長期營養不良，存在嚴重藥物不良反應，未規則治療，于2011年5月死亡。

3個病例均為涂陽、培陽患者，有空洞，病例2合并糖尿??；病例1、2為復治病例，病例3為初治病例。3個病例感染的結核桿菌對利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇均敏感。

2009年、2012年分別對3例患者的密切接觸者開展篩查，均未發現可疑癥狀。

2討論

通過分子流行病學方法，采用VNTR基因分型技術，鑒定出本文一個家庭內的3例結核病患者屬于同源感染。結合患者有長期共同居住史、相互接觸頻繁，說明普陀區確實存在通過家庭成員間接觸傳播結核病的情況。病例1、3均在2009年7月發病，發病時間非常接近，且病例3為初治病例，初步判定這是一起傳播引起的聚集性事件，反映出近期傳播的嚴重性和社會危害，因此必須加以重視。另外，病例2為外來人口，與戶籍人口成簇，提示普陀區結核病傳播模式存在戶籍與非戶籍混合成簇的現象，與以往認為非戶籍人口的近期傳播主要來源于原籍地的觀點不同＼[3-4＼]，進一步深入研究非戶籍人口在現住地結核病傳播中的作用具有重要意義。

通過流行病學調查，了解到3例患者所在的家庭經濟狀況較差，屬于低收入人群，病例1為無業人員，病例2從事低技術含量的工作，收入不高，病例3為退休人員，長期營養不良，家庭其他成員收入也偏低，因此，整個家庭經濟負擔較重。由于結核病是一種與貧困相關的疾病，而貧困又是影響治療依從性的主要原因之一＼[5＼]，因此，這樣的家庭一旦罹患肺結核，患者的治療依從性可能會比較差，進而對治療效果產生巨大的負面影響，導致疾病反復發生。

治療依從性差導致治療不規則，除了引起疾病復發外，還使結核桿菌能長期存活，對造成他人感染提供了條件，成為潛伏的傳染源。據估計，一個傳染性肺結核患者如果不治療，1年可使10～15人感染＼[6＼]。本文中病例1最早發病，未堅持規則治療，雖然當時病例痰培養陰性，但根據疾病的發展，該病例可能是家庭內的傳染源而導致其他成員染病。該事件提示，對于存在特殊情況的病例有必要采取更積極有效的手段保證其治療。同時，必須采取積極措施有效遏制轄區結核病的傳播。首先，強化密切接觸者管理，提高篩查的有效性并做好健康教育工作，使其樹立可疑癥狀篩查的意識，做到病例早期發現。其次，將流動人口作為結核病控制的重點人群，規范并擴大從業人員和企業聘用人員的體檢篩查，提高結核病篩查率。第三，建立健全社會支持體系，動員全社會資源，給予患者經濟、心理等多方面支持，促進治療依從性提高。

本文結果充分印證了分子流行病學研究方法可以較為準確地推斷病例之間的親緣關系和判定傳染源，從而為控制和預防結核病提供依據。因此，在今后的工作中，應逐步建立健全同源性監測體系，追蹤同源病例，溯源傳染源，有效切斷傳播鏈。

3參考文獻

[1]喬可，王輝，楊崇廣，等.可變數目串聯重復序列在上海崇明島地區結核分枝桿菌北京基因型菌株微進化研究中的應用＼[J＼].微生物與感染，2010，5（4）：208-213.

[2]張璐.崇明島2003—2005年結核病分子流行病學研究＼[D＼].上海：復旦大學.2007.

[3]Espinal MA， Laserson K， Camacho M， et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis： analysis of 11 countries＼[J＼].Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（10）：887-893.

[4]王繼江.華東部分地區耐藥結核病的分子流行病學研究＼[D＼].上海：復旦大學.2010.

[5]全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告＼[J＼].中國防癆雜志，2002，24（2）：65-108.

[6]龔幼龍，房俊涌，武桂英，等.結核病控制項目的經濟學評價＼[J＼].中國防癆雜志，1999，21（3）：111-115.

結核病的發病至少包含兩種形式：一是近期傳播，即感染后在一定時間內發?。ㄍǔＪ?～3年）；二是由很久之前（很可能是幾十年前）的感染導致的內源性復燃發病。盡管針對這兩種發病模式的治療方案沒有太大差別，但是結核病近期傳播可能會涉及爆發流行或者在社區中的持續性傳播事件，對其進行控制有更重要的公共衛生意義。

分子流行病學是分子生物學技術與流行病學相結合的研究方法，近年來，該方法日趨成熟，為區分結核病的近期外源性感染和內源性復燃，查找和追蹤傳染源，摸清結核病傳播和流行規律，提供了科學有效的手段。因此，我們采用分子流行病學方法對上海市普陀區的一起家庭內結核病傳播事件進行了分析，探尋轄區結核病傳播模式，為制定更具針對性的防控措施提供依據。

1病例資料

1.1流行病學調查

2006年3月至2012年8月，普陀區一戶家庭內先后有3人反復發生結核病。該家庭成員共有9人，分別為父親、母親、女兒一家3人、大兒子一家3人、小兒子，除女兒一家單獨居住外區外，其他6名家庭成員居住于某6層樓老式公房的4樓的一套住房中，該套住房總面積約40 m2，父母與小兒子住一室，大兒子一家住一室，全家共用1個衛生間、1個廚房和1個餐廳。

病例1，男，大兒子，生于1960年，本市戶籍，無業。2006年3月因咯血住上海市某結核病定點醫院，X線胸片考慮肺結核合并結核性胸膜炎，痰抗酸桿菌涂片陰性（簡稱涂陰），改良羅氏培養基培養陰性（簡稱培陰），住院治療1周后自行出院，該病例偶爾住家，出院后失訪。2009年7月該病例又因咳嗽咳痰1周到區結核病定點醫院就診，痰抗酸桿菌涂片陽性（簡稱涂陽），改良羅氏培養基培養陽性（簡稱培陽），確診為肺結核，該病例配14 d藥物后再次失訪。

病例2，女，大兒媳，生于1974年，山東省戶籍，1993年來滬打工，1996年與大兒子結婚后一直居住在此地址。2007年4月因從業人員體檢胸片提示疑似肺結核，轉診至區結核病定點醫院，痰涂陰、培陰，診斷為涂陰肺結核。該病例經5個月治療（方案為2HREZ/1HR/2HL2），期間因肝功能損害停藥5 d，完成療程。2012年8月，該病例再次因體檢疑似肺結核轉診至結核病定點醫院，痰涂陽、培陽，經12個月規則治療后痊愈。

病例3，男，父親，生于1934年，本市戶籍，退休。2009年7月，因咳嗽咳痰1周，到區結核病定點醫院就診，痰涂陽、培陽，因病例長期營養不良，存在嚴重藥物不良反應，未規則治療，于2011年5月死亡。

3個病例均為涂陽、培陽患者，有空洞，病例2合并糖尿??；病例1、2為復治病例，病例3為初治病例。3個病例感染的結核桿菌對利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇均敏感。

2009年、2012年分別對3例患者的密切接觸者開展篩查，均未發現可疑癥狀。

2討論

通過分子流行病學方法，采用VNTR基因分型技術，鑒定出本文一個家庭內的3例結核病患者屬于同源感染。結合患者有長期共同居住史、相互接觸頻繁，說明普陀區確實存在通過家庭成員間接觸傳播結核病的情況。病例1、3均在2009年7月發病，發病時間非常接近，且病例3為初治病例，初步判定這是一起傳播引起的聚集性事件，反映出近期傳播的嚴重性和社會危害，因此必須加以重視。另外，病例2為外來人口，與戶籍人口成簇，提示普陀區結核病傳播模式存在戶籍與非戶籍混合成簇的現象，與以往認為非戶籍人口的近期傳播主要來源于原籍地的觀點不同＼[3-4＼]，進一步深入研究非戶籍人口在現住地結核病傳播中的作用具有重要意義。

通過流行病學調查，了解到3例患者所在的家庭經濟狀況較差，屬于低收入人群，病例1為無業人員，病例2從事低技術含量的工作，收入不高，病例3為退休人員，長期營養不良，家庭其他成員收入也偏低，因此，整個家庭經濟負擔較重。由于結核病是一種與貧困相關的疾病，而貧困又是影響治療依從性的主要原因之一＼[5＼]，因此，這樣的家庭一旦罹患肺結核，患者的治療依從性可能會比較差，進而對治療效果產生巨大的負面影響，導致疾病反復發生。

治療依從性差導致治療不規則，除了引起疾病復發外，還使結核桿菌能長期存活，對造成他人感染提供了條件，成為潛伏的傳染源。據估計，一個傳染性肺結核患者如果不治療，1年可使10～15人感染＼[6＼]。本文中病例1最早發病，未堅持規則治療，雖然當時病例痰培養陰性，但根據疾病的發展，該病例可能是家庭內的傳染源而導致其他成員染病。該事件提示，對于存在特殊情況的病例有必要采取更積極有效的手段保證其治療。同時，必須采取積極措施有效遏制轄區結核病的傳播。首先，強化密切接觸者管理，提高篩查的有效性并做好健康教育工作，使其樹立可疑癥狀篩查的意識，做到病例早期發現。其次，將流動人口作為結核病控制的重點人群，規范并擴大從業人員和企業聘用人員的體檢篩查，提高結核病篩查率。第三，建立健全社會支持體系，動員全社會資源，給予患者經濟、心理等多方面支持，促進治療依從性提高。

本文結果充分印證了分子流行病學研究方法可以較為準確地推斷病例之間的親緣關系和判定傳染源，從而為控制和預防結核病提供依據。因此，在今后的工作中，應逐步建立健全同源性監測體系，追蹤同源病例，溯源傳染源，有效切斷傳播鏈。

3參考文獻

[1]喬可，王輝，楊崇廣，等.可變數目串聯重復序列在上海崇明島地區結核分枝桿菌北京基因型菌株微進化研究中的應用＼[J＼].微生物與感染，2010，5（4）：208-213.

[2]張璐.崇明島2003—2005年結核病分子流行病學研究＼[D＼].上海：復旦大學.2007.

[3]Espinal MA， Laserson K， Camacho M， et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis： analysis of 11 countries＼[J＼].Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（10）：887-893.

[4]王繼江.華東部分地區耐藥結核病的分子流行病學研究＼[D＼].上海：復旦大學.2010.

[5]全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告＼[J＼].中國防癆雜志，2002，24（2）：65-108.

[6]龔幼龍，房俊涌，武桂英，等.結核病控制項目的經濟學評價＼[J＼].中國防癆雜志，1999，21（3）：111-115.

結核病的發病至少包含兩種形式：一是近期傳播，即感染后在一定時間內發?。ㄍǔＪ?～3年）；二是由很久之前（很可能是幾十年前）的感染導致的內源性復燃發病。盡管針對這兩種發病模式的治療方案沒有太大差別，但是結核病近期傳播可能會涉及爆發流行或者在社區中的持續性傳播事件，對其進行控制有更重要的公共衛生意義。

分子流行病學是分子生物學技術與流行病學相結合的研究方法，近年來，該方法日趨成熟，為區分結核病的近期外源性感染和內源性復燃，查找和追蹤傳染源，摸清結核病傳播和流行規律，提供了科學有效的手段。因此，我們采用分子流行病學方法對上海市普陀區的一起家庭內結核病傳播事件進行了分析，探尋轄區結核病傳播模式，為制定更具針對性的防控措施提供依據。

1病例資料

1.1流行病學調查

2006年3月至2012年8月，普陀區一戶家庭內先后有3人反復發生結核病。該家庭成員共有9人，分別為父親、母親、女兒一家3人、大兒子一家3人、小兒子，除女兒一家單獨居住外區外，其他6名家庭成員居住于某6層樓老式公房的4樓的一套住房中，該套住房總面積約40 m2，父母與小兒子住一室，大兒子一家住一室，全家共用1個衛生間、1個廚房和1個餐廳。

病例1，男，大兒子，生于1960年，本市戶籍，無業。2006年3月因咯血住上海市某結核病定點醫院，X線胸片考慮肺結核合并結核性胸膜炎，痰抗酸桿菌涂片陰性（簡稱涂陰），改良羅氏培養基培養陰性（簡稱培陰），住院治療1周后自行出院，該病例偶爾住家，出院后失訪。2009年7月該病例又因咳嗽咳痰1周到區結核病定點醫院就診，痰抗酸桿菌涂片陽性（簡稱涂陽），改良羅氏培養基培養陽性（簡稱培陽），確診為肺結核，該病例配14 d藥物后再次失訪。

病例2，女，大兒媳，生于1974年，山東省戶籍，1993年來滬打工，1996年與大兒子結婚后一直居住在此地址。2007年4月因從業人員體檢胸片提示疑似肺結核，轉診至區結核病定點醫院，痰涂陰、培陰，診斷為涂陰肺結核。該病例經5個月治療（方案為2HREZ/1HR/2HL2），期間因肝功能損害停藥5 d，完成療程。2012年8月，該病例再次因體檢疑似肺結核轉診至結核病定點醫院，痰涂陽、培陽，經12個月規則治療后痊愈。

病例3，男，父親，生于1934年，本市戶籍，退休。2009年7月，因咳嗽咳痰1周，到區結核病定點醫院就診，痰涂陽、培陽，因病例長期營養不良，存在嚴重藥物不良反應，未規則治療，于2011年5月死亡。

3個病例均為涂陽、培陽患者，有空洞，病例2合并糖尿??；病例1、2為復治病例，病例3為初治病例。3個病例感染的結核桿菌對利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇均敏感。

2009年、2012年分別對3例患者的密切接觸者開展篩查，均未發現可疑癥狀。

2討論

通過分子流行病學方法，采用VNTR基因分型技術，鑒定出本文一個家庭內的3例結核病患者屬于同源感染。結合患者有長期共同居住史、相互接觸頻繁，說明普陀區確實存在通過家庭成員間接觸傳播結核病的情況。病例1、3均在2009年7月發病，發病時間非常接近，且病例3為初治病例，初步判定這是一起傳播引起的聚集性事件，反映出近期傳播的嚴重性和社會危害，因此必須加以重視。另外，病例2為外來人口，與戶籍人口成簇，提示普陀區結核病傳播模式存在戶籍與非戶籍混合成簇的現象，與以往認為非戶籍人口的近期傳播主要來源于原籍地的觀點不同＼[3-4＼]，進一步深入研究非戶籍人口在現住地結核病傳播中的作用具有重要意義。

通過流行病學調查，了解到3例患者所在的家庭經濟狀況較差，屬于低收入人群，病例1為無業人員，病例2從事低技術含量的工作，收入不高，病例3為退休人員，長期營養不良，家庭其他成員收入也偏低，因此，整個家庭經濟負擔較重。由于結核病是一種與貧困相關的疾病，而貧困又是影響治療依從性的主要原因之一＼[5＼]，因此，這樣的家庭一旦罹患肺結核，患者的治療依從性可能會比較差，進而對治療效果產生巨大的負面影響，導致疾病反復發生。

治療依從性差導致治療不規則，除了引起疾病復發外，還使結核桿菌能長期存活，對造成他人感染提供了條件，成為潛伏的傳染源。據估計，一個傳染性肺結核患者如果不治療，1年可使10～15人感染＼[6＼]。本文中病例1最早發病，未堅持規則治療，雖然當時病例痰培養陰性，但根據疾病的發展，該病例可能是家庭內的傳染源而導致其他成員染病。該事件提示，對于存在特殊情況的病例有必要采取更積極有效的手段保證其治療。同時，必須采取積極措施有效遏制轄區結核病的傳播。首先，強化密切接觸者管理，提高篩查的有效性并做好健康教育工作，使其樹立可疑癥狀篩查的意識，做到病例早期發現。其次，將流動人口作為結核病控制的重點人群，規范并擴大從業人員和企業聘用人員的體檢篩查，提高結核病篩查率。第三，建立健全社會支持體系，動員全社會資源，給予患者經濟、心理等多方面支持，促進治療依從性提高。

本文結果充分印證了分子流行病學研究方法可以較為準確地推斷病例之間的親緣關系和判定傳染源，從而為控制和預防結核病提供依據。因此，在今后的工作中，應逐步建立健全同源性監測體系，追蹤同源病例，溯源傳染源，有效切斷傳播鏈。

3參考文獻

[1]喬可，王輝，楊崇廣，等.可變數目串聯重復序列在上海崇明島地區結核分枝桿菌北京基因型菌株微進化研究中的應用＼[J＼].微生物與感染，2010，5（4）：208-213.

[2]張璐.崇明島2003—2005年結核病分子流行病學研究＼[D＼].上海：復旦大學.2007.

[3]Espinal MA， Laserson K， Camacho M， et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis： analysis of 11 countries＼[J＼].Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（10）：887-893.

[4]王繼江.華東部分地區耐藥結核病的分子流行病學研究＼[D＼].上海：復旦大學.2010.

[5]全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告＼[J＼].中國防癆雜志，2002，24（2）：65-108.

[6]龔幼龍，房俊涌，武桂英，等.結核病控制項目的經濟學評價＼[J＼].中國防癆雜志，1999，21（3）：111-115.