綜合ICU氣管插管患者口咽清潔度與真菌定植分析

梁 朋 錢水英 陳海為 黎新桂 郭 浩 徐莉莉

廣西壯族自治區梧州市人民醫院重癥醫學科，廣西 梧州 543000

近年來隨著重癥醫學的發展、機械通氣技術水平的不斷提高，各種危重疾病合并呼吸衰竭患者依賴呼吸機生存的時間不斷延長，國內外對呼吸機相關肺炎的關注度日益提高，而呼吸機相關性肺部真菌感染以其不斷增加的發病率、病死率而受到臨床醫生的廣泛重視。本研究選擇廣西壯族自治區梧州市人民醫院重癥醫學科（以下簡稱“我科”）給予氣管插管機械通氣治療的96例患者，自插管次日起予每天觀察口腔、會厭部清潔度，同時監測口咽部、下呼吸道定植菌，以評估其繼發呼吸機相關肺部真菌感染之風險，為進一步的治療干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2013年9月入住我科需留置氣管導管的96例呼吸衰竭患者為對象，所有患者均已做氣管插管，其中男50例，年齡13～84歲，女46例，年齡17～90歲；原發基礎疾病主要為重癥肺炎、羊水栓塞、特重型顱腦外傷、嚴重多發傷、慢性阻塞性肺?。–OPD）并多臟器衰竭、腦血管疾病、重癥胰腺炎、腹腔間隙綜合征、體外循環術后、心肌梗死介入術后、中毒等。依留置氣管導管方式分為經口氣管插管組（口插組）、經鼻氣管插管組（鼻插組），其中口插組51例，鼻插組45例；在入組前通過急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分比較，基線一致，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 剔除標準

未留置氣管導管者；入科前或留置氣管導管前已在呼吸道標本中檢出真菌者；估計留置氣管導管時間少于72 h者；72 h內死亡者；由于經濟原因家人不同意做病原學監測者；顱底骨折并腦脊液鼻漏者；鼻咽癌患者。

1.3 診斷標準

經口、經鼻氣管插管患者一次咽拭子、痰涂片有真菌孢子或菌絲加一次痰培養陽性或連續2次咽拭子、痰涂片發現真菌菌絲或兩次痰培養均為同一種真菌，可確認已經發生真菌定植；入科后氣管插管患者，若在原發病治療基礎上出現痰白黏稠拉絲、氣喘、發熱等癥狀，肺部有相應體征，胸片、CT發現新的肺部浸潤陰影，加上有上述真菌定植依據，除外細菌性肺炎可診斷為呼吸機相關性肺部真菌感染。

1.4 口咽清潔度評價標準

清潔度好：干凈、無分泌物潴留，口腔無異味，插管、牙墊無附著物，膠布、襯帶清潔。＋：分泌物少、稀??；＋＋：分泌物黏稠、混濁；＋＋＋：分泌物黏稠、混濁，有異味，有異物。其中，口咽清潔度＋＋、＋＋＋判定為清潔度差。

1.5 監測方法

所有患者自氣管插管后次日起每天早上觀察口腔、會厭部清潔度并記錄，同時采集咽拭子、痰標本涂片進行真菌分純培養、鑒定。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，兩組比較采用t檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 留置氣管導管方式、時間與口腔、會厭部清潔度比較

從表1中可看出，經口氣管插管≥5 d者比＜5 d者口咽清潔度差[62.86%（22/35）比 53.85%（14/26）]，兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。經鼻氣管插管者中部分患者先經口氣管插管，因口咽清潔度差、已并發真菌會厭部定植，為便于做口腔清潔沖洗，改經鼻氣管插管，每天用碳酸氫鈉做會厭部沖洗。

表1 留置氣管導管方式、時間與口腔、會厭部清潔度（例）

2.2 留置氣管導管方式、時間與真菌定植情況

從表2中可以看出，氣管插管時間大于≥5 d者真菌定植率[會厭定植41.67%（40/96）、下呼吸道定植20.83%（30/96）]高于插管時間＜5 d者 [會厭定植27.08%（26/96）、下呼吸道定植 9.38%（9/96）]，經兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；經口氣管插管者真菌定植率[會厭定植42.71%（41/96）、下呼吸道定植22.92%（22/96）]高于經鼻插管者[會厭定植26.04%（25/96）、下呼吸道定植 7.29%（7/96）]，兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 留置氣管導管方式、時間與真菌定植（例次）

2.3 口腔、會厭部清潔度比較

插管后檢出有真菌生長的患者中，口腔、會厭部清潔度較差?？谇?、會厭部清潔度＋＋、＋＋＋的患者中檢出會厭部有真菌生長者，口插組（35例，36.46%）多于鼻插組（10例，10.42%），經兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。本組中部分患者口腔、會厭部清潔度一直保持良好（口插組10例，鼻插組20例）；且插管后持續監測一直未發現呼吸道有真菌定植，可能與其自身免疫功能較好和（或）口腔、會厭部尚保留有部分自潔功能有關。見表4。本研究中分純培養出的真菌以念珠菌屬為主。本組中僅1例經口氣管插管≥5 d患者，插管后第8天血培養出熱帶念珠菌。

表3 口腔、會厭部清潔度與真菌定植關系

表4 口插組會厭清潔度與真菌定植率關系

3 討論

呼吸機相關肺炎是目前ICU中最常見、病死率最高的院內感染，其發病率為9%～70%[1]，病死率占33%～62%[2-3]，肺部真菌感染的發病率亦逐年上升，已占到醫院感染的10%～15%[4]， 病死率高達 30%～80%[5-6]。1995～2005年間尸檢深部真菌感染發生率為12.35%，其中侵襲性肺部真菌感染達到60%，病原以念珠菌（25.7%）為主[7]。黃玉暉等[8]報道肺部真菌感染中念珠菌屬占80.16%。劉又寧等[9]發現在我國三級以上的教學醫院，1998～2007年最常見的肺部真菌病前3位依次為：肺曲霉病37.9%，肺念珠菌病34.2%，肺隱球菌病15.6%。Francois等[10]在18%～56%氣管插管患者中發現下呼吸道有念珠菌定植。冠秋野等[11]也發現呼吸機相關性肺炎真菌定植率高達46.6%，且全部為念珠菌。本研究中分純培養出的真菌以念珠菌屬為主。因此，ICU的醫務人員應對繼發呼吸機相關性肺部真菌感染的防治問題予以足夠的重視。一般認為口咽部定植菌誤吸和下漏是機械通氣患者并發呼吸機相關肺炎的主要感染途徑；綜合ICU因呼吸衰竭需建立人工氣道機械通氣的患者較多，ICU中呼吸衰竭患者因突發重病或病情突然加重，機體會發生應激反應，若原有基礎病、高齡、上呼吸機后營養支持欠佳等可致免疫功能低下，加上不合理使用抗厭氧菌藥物及廣譜抗生素，極易造成機體內微生態失衡，可促使條件性致病菌——念珠菌屬定植于各個腔道入口，從而誘發真菌感染或二重感染。陳亞紅等[4]認為，白色念珠菌是宿主胃腸道和口咽部正常菌群，宿主防御機制受損和免疫力低下時會促使其過度生長。有研究發現，一種細菌的定植率與該細菌感染的危險程度呈正相關[12]。本研究希望通過觀察機械通氣患者口腔、會厭部清潔度、口咽部、下呼吸道真菌定植發生率，以探討口咽清潔度與繼發呼吸道真菌感染之關系，為進一步的治療、干預尋找突破方向。

據本組觀察發現：經口氣管插管者真菌定植率高于經鼻插管者；ICU中經口氣管插管患者，口咽吞咽功能減退、受限，咳嗽反射受限減弱消失，長時間留置經口氣管導管者，可因導管角度較小使舌后根持續受壓易致胃內容物反流。邱海波等[13]發現，45%的正常人在熟睡時存在誤吸，而那些吞咽困難、神志不清、氣管插管和（或）機械通氣、胃腸道疾患和術后患者則更易發生誤吸（70%）。所以對于危重患者而言，誤吸是普遍存在的現象；經口氣管插管患者受異物刺激口咽部分泌物增多，也為致病菌的大量滋生提供了條件?？?咽-氣管-下呼吸道為肺炎主要的感染途徑，進入下呼吸道的菌群要達到一定數量，其侵襲力要能突破宿主的防御機制，且受侵襲、污染部位需存在上皮細胞剝脫潰瘍裸露、連結素缺失等多種原因導致機體免疫功能低下時，才會導致感染的發生。

從本組中可見，受疾?。ɑ杳裕?、藥物、氣管導管的影響，患者口咽部自潔能力均有不同程度的下降，個別亞低溫治療患者，需用肌松劑致小氣道功能障礙，呼吸機單向正壓通氣破壞了正常肺組織對微吸入異物的廓清機制，正常呼吸道通過小氣道平滑肌節律性的舒縮、單向蠕動，呼吸性細支氣管上皮細胞表面的微絨毛、纖毛節律性的單向拍擊運動實現的自潔功能受到削弱，易致痰液壅堵促使墜積性肺炎發生。疾病本身導致的意識障礙、治療措施（氣管插管、藥物、插管后頻繁的吸痰操作）帶來的不利影響，可以增加細菌在呼吸道定植的發生率；痰多頻繁的吸痰操作，尤其是部分短時間輪轉ICU的護理人員，受工作流程不熟悉、無菌觀念參差不齊、轉科帶來的情緒波動等因素影響，隨著留管時間延長，污染機會日益增加，吸痰操作可把ICU環境中常見的污染菌 （銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發酵菌、真菌）直接帶入下呼吸道導致感染發生。有研究發現，非發酵菌可不經上呼吸道定植直接進入下呼吸道引起呼吸機相關肺炎發生[14]。

正常人口咽部定植菌常有數種共生，沒有優勢菌群，合理有效地對氣管插管患者進行口腔護理，可以物理清潔口咽部分泌物及異物，稀釋定植菌株濃度，從而降低、減少繼發呼吸機相關的肺部真菌感染的風險?；裘羟俚萚15]報道，下呼吸道真菌定植患者，若未采取清除真菌的干預治療，演變為侵襲性肺部真菌感染臨床診斷病例發生率為34.4%，吸入兩性霉素B后演變為侵襲性肺部真菌感染臨床診斷病例發生率為17.2%。鑒于目前深部真菌感染早期確診困難，預后差，病死率高，有學者認為對深部真菌感染的高?；颊哂斜匾M行預防性抗真菌治療[16]。據本組觀察可見，口腔、會厭部清潔度越差，繼發真菌定植的發生率越高。我科主要收治重型顱腦外傷、嚴重多發傷、體外循環術后、產科危重癥、多臟器功能衰竭及嚴重膿毒血癥等患者，患者多伴有意識障礙、胃反流、吞咽咳嗽反射遲鈍、呼吸道分泌物排出不暢等導致口咽清潔度差，真菌定植率高，從而相應增加了繼發呼吸機相關性肺部真菌感染的風險?？谘史置谖?、胃反流食物、血性分泌物等為細菌滋生提供了良好的培養基，受疾?。ɑ杳裕?、藥物、氣管導管等影響口咽部的自潔能力下降，疾病、應激等使機體免疫功能受損，有了良好的培養基，還要有合適的溫度濕度時間，一定數量的真菌才可繁殖出來，誤吸、下漏到下呼吸道的真菌才會達到一定的量，才能夠進一步向深部侵襲，終致肺部真菌感染發病。這或許可以解析本研究所見：隨著氣管導管留置時間的延長真菌定植的概率亦相應地增加。

綜上所述，ICU中呼吸機相關性肺部真菌感染預后極為兇險，但是可防可控，其發生率主要與患者病情加重后自身免疫功能狀態及殘留的口咽部自潔能力有關，而當留置氣管導管后，患者口咽清潔度的維護至關重要。據筆者觀察患者口腔、會厭部清潔度越差，真菌定植率越高；經口比經鼻氣管插管患者，口咽部真菌定植發生率更高；隨著氣管導管留置時間的延長，繼發肺部真菌感染的機會更多，預后更兇險，希望能引起重癥醫學科醫務人員的高度重視。

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