舒芬太尼復合地塞米松在小兒骨科術后靜脈自控鎮痛泵的效果觀察

趙曉春，佟冬怡，吳秀英，龍 波，池曉影，馬晨光

0 前言

小兒骨科手術具有創傷大，恢復慢，疼痛劇烈等特點，術后多數患兒無法耐受疼痛，給手術患兒帶來痛苦并影響其康復過程。自控鎮痛技術(PCIA)可有效緩解術后疼痛，因此,在小兒骨科手術后得到廣泛應用。舒芬太尼鎮痛效果強、起效時間短、呼吸抑制少，半衰期短且不受腎功能影響，已為成人術后PCIA的常用藥物，但人們仍對舒芬太尼在小兒PCIA中應用可能產生的不良反應提出擔憂。本研究旨在評價舒芬太尼單獨或復合使用地塞米松用于小兒骨科手術術后鎮痛效果及安全性，探討是否可以在減少舒芬太尼的用量的同時，仍能達到理想的鎮痛效果，從而為小兒骨科術后鎮痛提供臨床依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象 研究對象選取我院2012年1-9月擇期行骨科手術的90例患兒，其中四肢及關節骨折46 例，先天性髖關節脫位28例，骨腫瘤16例?；純盒g前清醒，智力及語言發育正常，無心肺功能異常，無哮喘病史，無肝腎功能異常，無神經系統疾病，無糖尿病，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡5～12歲，體重20～40 kg。將所有符合納入標準的患兒按手術時間的先后順序編號，再以隨機數字表法將患兒隨機分為3組，每組各30例。本研究為隨機、平行、對照的臨床研究，所有患兒均已簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患兒術前禁食8 h,禁水2 h，術前30 min均給予阿托品0.01 mg/kg，90例患兒全部采用氣管內插管靜吸復合全身麻醉，所有患兒麻醉用藥種類相同，麻醉誘導給予芬太尼2～3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，純氧吸入，給予人工輔助呼吸，肌松滿意后行氣管插管，接麻醉機(Datex Ohmeda公司，芬蘭)控制呼吸，FiO2為50%，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，吸氣時間與呼氣時間比(I∶E)為1∶1.5，根據呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)調節呼吸頻率，使PETCO2在35～45 mmHg之間，術中吸入七氟醚(1.3 MAC)、持續泵入瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)維持麻醉，手術結束后停止靜脈及吸入麻醉藥，待患兒清醒后拔出氣管導管，呼吸循環平穩狀態下送入術后蘇醒室觀察1 h后返回病房。

1.2.2 鎮痛方法 記錄PCIA開始后4、8、12、24、48 h 各時點三組患兒均在手術結束前30 min靜脈注射雷莫司瓊6 μg/kg(天津藥物研究院有限責任公司，批號：120101)，舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限責任公司，批號：2120601)負荷量0.1 μg/kg,手術結束氣管導管拔去后即連接PCIA裝置(型號WZ-6523C-4，福尼亞有限公司)，以2 mL/h持續泵入，自控給藥單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。藥物配方及分組:S2組舒芬太尼2 μg/kg，S+D組舒芬太尼1.5 μg/kg+Dex 150 μg/kg，S1.5組舒芬太尼1.5 μg/kg。三組均用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 mL注入鎮痛泵，三組鎮痛泵中均加入雷莫司瓊6 μg/kg。

1.3 觀察指標 隨訪記錄PCIA開始后4、8、12、24、48 h 各時點患兒的Wong-Banker面部表情量表評分法(FPS-R)鎮痛評分、Ramsay鎮靜評分、生命體征(持續監測HR、MAP和SpO2)、不良反應以及PCIA 需求按壓次數。

1.4 評分標準 ①疼痛評分采用Wong-Banker面部表情量表評分法(FPS-R)，見圖1。②鎮靜評分采用Ramsay鎮靜評分：1分為清醒不安靜；2分為清醒且安靜合作；3分為嗜睡,對呼喚反應敏捷；4分為入睡，對呼喚反應遲鈍；5分為深睡，難以喚醒。術后隨訪記錄由另外一名不知分組情況的醫生執行。

圖1 面部表情評分

2 結果

2.1 一般資料 三組患兒年齡、性別、體重、麻醉時間、手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，所有患兒均完成48 h術后鎮痛。見表1。

2.2 鎮痛及鎮靜評分 4、8、12和24 h各時間點FPS-R鎮痛評分S1.5組均高于S+D組和S2組，差異有統計學意義，S+D組和S2組鎮痛評分差異無統計學意義。48 h FPS-R鎮痛評分三組差異均無統計學意義。見表2。

表1 三組患兒一般資料比較

表2 三組鎮痛評分比較(分)

注：與S1.5組比較，*P<0.05

4、8、12和24 h各時間點Ramsay鎮靜評分S1.5組均低于S2組和 S+D組，差異有統計學意義，S2組和 S+D組鎮靜評分差異無統計學意義。48 h Ramsay鎮靜評分三組差異均無統計學意義。見表3。

表3 三組鎮靜評分比較(分)

注：與S1.5組比較，*P<0.05

2.3 生命體征監測指標 三組患兒各時間點HR、MAP和SpO2差異均無統計學意義，SpO2均高于95%以上，無低血壓，心動過緩發生。見表4。

表4 三組心率、平均動脈壓和血氧飽和度

2.4 不良反應及按壓次數 S2組有4例出現惡心嘔吐，3例出現嗜睡；S+D組1例出現惡心嘔吐，1例出現嗜睡；S1.5組2例出現惡心嘔吐，無嗜睡發生；三組均無尿潴留，呼吸抑制及皮膚瘙癢發生。S+D組按壓次數與S2組比較差異無統計學意義，此兩組按壓次數均少于S1.5組，差異有統計學意義(P值均<0.05)。見表5。

表 5 三組患兒不良反應比較(例，%)

注：與S2組比較，*P<0.05;與S+D組比較，#P<0.05

3 討論

小兒骨科手術術后疼痛是外科手術后疼痛較為劇烈的一種，可引起交感神經過度興奮，血壓增高，心率增快，免疫功能的降低等一系列危害，嚴重影響患兒術后的恢復。學齡前兒童常無法對所承受的疼痛的嚴重程度進行準確的表達及評估，因而用于小兒自我評估的視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)和數字等級評分法(Numerical Rating Scle,NRS)并不適用。Wong-Banker面部表情評分法(FPS-R)是醫務工作者根據患兒的面部表情，與表情表對比后進行評分，結果客觀，被認為最為適用于評價小兒鎮痛[1]。本文研究結果顯示，舒芬太尼2 μg/kg或舒芬太尼1.5 μg/kg復合地塞米松靜脈自控鎮痛有效地抑制了小兒骨科術后疼痛，Wong-Banker面部表情評分法客觀地反應了小兒骨科術后疼痛，適合于小兒骨科術后的疼痛評估。

舒芬太尼是目前最為強效的鎮痛藥物，其具有脂溶性高，容易透過血腦屏障，快速達到血腦平衡，起效時間快，鎮痛強度是芬太尼的5～10倍；代謝半衰期短，清除率高，不容易蓄積；呼吸抑制的副作用較芬太尼輕等特點，是比較理想的術后鎮痛藥物[2-3]。闞智勇等[4]研究報道，靜脈自控鎮痛舒芬太尼2 μg/kg配至100 mL生理鹽水中，用于小兒術后鎮痛效果滿意且安全性高，效果理想。楊煥杰等[5]研究舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)用于小兒四肢手術后靜脈鎮痛效果滿意，鎮靜適度。手術切口疼痛在術后24 h內最為明顯，持續時間為48～72 h。本研究證實，靜脈鎮痛泵舒芬太尼2 μg/kg組于24 h以內各時間點鎮痛及鎮靜效果均強于舒芬太尼1.5 μg/kg組，直至48 h兩組比較才無統計學差異，提示舒芬太尼2 μg/kg靜脈自控鎮痛用于小兒骨科術后劇烈痛時的鎮痛效果更佳。另有研究顯示，單純舒芬太尼1.5 μg/kg靜脈自控鎮痛不能達到良好的鎮痛效果[6]。但是，由于小兒生理特征的特殊性，對止痛藥更為敏感，更易發生藥物不良反應，如阿片類藥物的呼吸抑制、過度鎮靜以及局麻藥物的毒性反應的幾率較高[7]，靜脈使用舒芬太尼后，90%與血漿蛋白相結合，半衰期約2.5 h，大部分在肝臟內代謝，一小部分在小腸內代謝，80%約24 h后通過尿液和糞便排出，僅2%的舒芬太尼以原型排出，腎功能衰竭的患者對舒芬太尼的代謝影響較小，因而舒芬太尼可在腎功能不全的患兒中安全應用。研究表明，舒芬太尼具有良好的鎮靜鎮痛作用，可以使患者進人淺睡眠狀態，同時血流動力學與其他阿片類藥物相比更加穩定[8]。小兒術后由于全麻藥及肌松藥的殘余作用，可引起呼吸抑制而導致通氣不足，阿片類麻醉性鎮痛藥也可以引起呼吸功能抑制，因此，提示對于小兒術后靜脈鎮痛，仍應嚴密觀察呼吸循環功能變化，保證手術療效和圍術期患兒生命安全。本研究顯示，各組術后血流動力學及血氧飽和度的變化，心率及血壓變化穩定，無組間差異，提示各劑量均可安全用于臨床使用。

地塞米松具有強大的抗炎抗免疫作用，可提高末梢神經痛閾，廣泛用于治療各種慢性疼痛。其機制為抑制合成釋放前列腺素及其他炎性介質，抑制免疫細胞釋放白介素及腫瘤壞死因子，同時地塞米松還能使機體對炎癥的耐受性增加，抑制毛細血管擴張，減少組織滲出和水腫，從而減輕疼痛[9]。雷莫司瓊是第三代抗5-HT3受體拮抗劑，通過阻斷中樞和外周神經纖維中的5-HT3受體而發揮止吐效應。本研究顯示，復合使用地塞米松可以降低術后嘔吐的發生，與其他兒科手術后應用顯示出相同的止吐效果[10-11]。其止吐作用與其可調節孤束核、中縫核和最后區的糖皮質受體而抑制中樞嘔吐感受區化學介質 5-HT3有關。本研究對象限為5～12歲兒童，舒芬太尼是否適用于新生兒及嬰幼兒術后鎮痛，仍需進一步研究。

綜上所述，舒芬太尼1.5 μg/kg復合地塞米松用于小兒骨科術后靜脈自控鎮痛，鎮痛鎮靜效果滿意，血流動力學穩定，安全有效，減少了阿片類藥物的不良反應發生，是較為理想的小兒骨科手術術后靜脈鎮痛方法。

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