島葉膠質瘤手術治療進展

趙貫建 程遠

島葉位于腦葉深面，毗鄰重要的血管及重要的神經結構，其功能與內臟感覺、運動協調及語言有關，是一個介于舊新皮質之間的解剖學、細胞學及生物學界面。島葉膠質瘤的患病率并不低，據最近流行病學調查，約占腦低級別膠質瘤的25%、高級別膠質瘤的10%。因此，力求全切島葉膠質瘤，并最大程度的保護島葉功能以及島葉膠質瘤的綜合治療成為神經外科醫師努力的方向。

1 島葉相關解剖

1.1 側裂 它是位于大腦表面側下方的一個深在的腦溝，其主干長約39mm(30～56mm)，是劃分頂葉、顳葉、額葉、島葉的重要標志。分為水平部和垂直部。水平部以上為頂葉，以下為顳葉，垂直部內側為島葉，外側為顳葉，側裂向前為額葉，向后為頂葉的緣上回。打開側裂即可顯露其深部的島葉。

1.2 島葉 位于大腦深面，呈倒置的三角錐形。皮質分別以前、上、下環島溝與額葉、顳葉、頂葉的蓋部相分隔。島葉被島中央溝分為前后兩部分，前部:由前、中、后三個縱形島短回和橫島回、副島回組成；后部：由前后兩個島長回組成[1]。島葉緊鄰基底節區，由島葉皮質向內依次是：屏狀核、外囊、殼核、蒼白球和內囊，手術操作中應特別注意。

1.3 大腦中動脈 大腦中動脈是頸內動脈最大、最復雜的分支，與島葉關系密切。從行程上看MCA分為4段，包括蝶骨段(M 1)、腦島段(M 2)、島蓋段(M 3)和皮質段(M 4)。M l段發出的豆紋動脈進入前穿支，其中最外側豆紋動脈是島葉的一個重要標記，其距島頂平均約為15.68mm，在島閾內側進入前穿質，長約15.42mm。主要供血于殼核、蒼白球和內囊。M 2段分支走行在島葉表面的腦溝內，M 2段血管像一面動脈血管墻，躺在島葉上。島葉的所有血供均由M 2的分支血管發出的終末小穿支提供，而它發出的長穿支動脈，多分布在后島葉上，由島葉的后角進入放射冠。島葉皮質動脈供血區以外囊為分水嶺與外側豆紋動脈供血區分開。島葉皮質動脈直徑纖細，數量在百支左右，且絕大多數短小。M 3段始于環島溝沿島蓋皮層內側面走行，終于外側裂表淺部。M 3與M 2段平行但走行方向相反，主要供血于額顳頂蓋內側面。M 4段供應大腦外側面顳頂部皮質的大部分[2]。

1.4 島葉的功能 術中電刺激和fMRI已證實島葉皮質是連接大腦皮質和邊緣系統的中轉站，島葉參與自主神經功能如腹腔臟器的感覺和運動作用、邊緣整合作用、聽-前庭作用，還有高級控制能力、味覺、嗅覺、認知特別是語言功能及記憶和情感行為活動等，與手和眼的協調運動亦有關。但目前仍不清楚其確切的功能意義。

2 島葉膠質瘤

2.1 病因 根據目前的研究，電離輻射是唯一明確的能增加島葉膠質瘤發病率的危險因素。使用手機、觸電、染發、顱腦外傷和飲食中的亞硝胺類可能會增加患病的危險性?；蚍矫?，Gozé[3]等研究表明島葉少突膠質細胞瘤lp/19 q缺失率為34.6%，較其他部位（額葉：61.8；頂葉：40%）低。尚不能明確lp/19 q缺失是否為島葉膠質瘤的危險因素。

2.2 分型 臨床分型：依據Yasargil分類法[4]將島葉腫瘤分為4類：I類：腫瘤未超過島葉環狀溝的純島葉腫瘤；II類：累及島葉及額葉島蓋的島葉—額蓋腫瘤；II1類：累及島葉和顳底內側面的島葉—顳底內側面腫瘤；1 V類：累及島葉、眶額葉回皮質及顳極的島葉-框回-顳極腫瘤。

病理分型：多數為低級別膠質瘤，如星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤、少突星形細胞瘤；高級別膠質瘤少見，如間變性星形細胞瘤、膠質母細胞瘤等[5]。Sanai[6]等2010年報道104例島葉膠質瘤，其中60.1%為WHOⅡ級。30.4%為WHOⅢ級，膠質母細胞瘤占8.7%。在國人報道的島葉膠質瘤中，低級別膠質瘤為主要的類型，占所有島葉膠質瘤的90%。

2.3 臨床表現 早期發現島葉腫瘤極少見，與腦島皮層無明顯特定功能、側裂的空間代償及病變本身發展緩慢有關，病程多較長。絕大多數島葉膠質瘤患者以癲癇癥狀就診，這是因為與島葉鄰近的海馬回、杏仁核既可引起致癇又能傳導癲癇的異常放電，島葉占位直接刺激和壓迫海馬回及杏仁核等結構，引起癲癇。其他表現包括肢體偏癱、乏力、頭痛、頭暈、幻嗅或幻味覺、視力障礙、語言障礙、聽力下降、性格改變、逆行性遺忘、顱內壓增高、眼底視乳頭水腫、精神癥狀等。Yasargil等[7]則觀察到以癲癇為首發表現的患者中，65%為良性腫瘤。病灶對側肢體偏癱或語言功能異常者60%為惡性腫瘤。島葉惡性腫瘤都有神經功能缺失癥狀。

3 影像學檢查

（1）CT：島葉膠質瘤在CT上均呈低密度改變，增強無強化，很少有水腫帶。（2）MRI：為長T1和長T2信號，邊界基本清楚，周圍水腫不明顯，少部分可見強化。在水平位上異常信號在側裂內側，以島葉為中心向相鄰腦葉擴展，不侵犯腦深部灰質結構。間接征象可能有島葉及其周圍的腦回增寬、溝裂消失、同側腦室受壓等表現存在[8]。此外MRI還可顯示原發于島葉的腫瘤，皮層失去正常的溝回結構，腫瘤向內直接壓迫殼核。因殼核內側有縱向走形的內囊纖維，其質地堅韌，阻擋了腫瘤進展壓迫，殼核外緣變直。這種表現在軸位T2像上更加明顯，可以把它稱為“腫瘤內緣平直征”。多見于低度惡性腫瘤。應與出現內緣平直征的外囊區血腫鑒別：后者MR信號隨發病時間變化而變化，結合CT或動態CT、MRI觀察可鑒別。（3）DTI：能個體化的提供人腦白質纖維走形及位置特點，術前運用可了解腫瘤與白質纖維的位置關系，不但可作為手術入路的設計，病灶切除范圍提供依據，還能提示患者術后神經功能的恢復情況。（4）DSA/CTA：可明確顯示大腦中動脈、豆紋動脈與腫瘤的位置關系及腫瘤的血液供應情況，以利于術中重要血管的保護。（5）腦電圖：以癲癇起病的島葉膠質瘤患者占大多數，術前需行腦電圖檢測以排除其它非占位病變引起的癲癇，為手術切除腫瘤同時控制癲癇提供依據。（6）PETCT：有利助于術前判斷腦腫瘤的惡性程度。18 F-FDG PET反映了島葉膠質瘤細胞葡萄糖代謝特性,腫瘤惡性程度越大，其攝取18 F-FDG的量越大，檢測到的放射活性也越高。

4 島葉膠質瘤手術要點

4.1 術前仔細閱片 對腫瘤的位置、范圍、擴展方向、與基底節區的關系、腫瘤的血供及與周圍血管的關系精確掌握，術中邊對比邊切除。

4.2 手術入路 經改良翼點入路，與標準翼點入路相對比切口更靠后，后切口至外耳道前緣，經過顳淺動脈外圍。咬除蝶骨嵴，盡量接近前床突，增大手術操作的空間。

4.3 開放外側裂 手術關鍵在于充分利用側裂池及腦溝回的自然裂隙。Sy lvian點是側裂上最大自然間隙，從此點開放外側裂，島葉與腫瘤將很好地顯露出來。若腫瘤較大或向顳頂葉侵犯嚴重，外側裂被腫瘤覆蓋，不易分開外側裂，可先開放其前方的視交叉池，然后沿頸內動脈逆行找到大腦中動脈，將島葉區域大腦中動脈分離出來后，再行腫瘤切除。部分額葉、顳葉粘連較緊，側裂定位有困難，可先分離出額顳葉間的蛛網膜下腔，釋放出部分腦脊液后周圍腦組織可塌陷，側裂池擴大顯露[9]。Yasargil不用腦壓板，而用動力性牽引和棉片牽開側裂的方法，以最大限度地減少因牽拉引起的損傷。

4.4 暴露腫瘤 分開側裂后，牽拉島蓋，腫瘤逐漸顯露出來。M 2段各支在島葉表面織成了一張“血管網”。正常情況下，島中央溝的深度僅為0.5～1.0 mm，因此，M 2段很容易被腫瘤掩蓋甚至被包裹。這些分支血管受到刺激極易發生痙攣而變細，被誤認為腫瘤的供血動脈。因此需確認M 2段，特別是那些被完全包裹者，以免在操作過程中由于疏忽和損傷[10]。術中要盡早顯露M l段并沿其尋找外側豆紋動脈，并加以保護，M l段最外側豆紋動脈是切除腫瘤內側界限的一個標志。

4.5 動脈保護 在大腦中動脈的主干及其分支周圍進行反復操作，手術結束時可能會出現血管痙攣，術中保護大腦中動脈的分支血管以及手術結束前用罌粟堿棉片濕敷大腦中動脈來預防血管痙攣非常重要。其次，腫瘤內側的外側豆紋動脈組和M 2后部發出的長穿動脈分別供應內囊和放射冠的運動纖維，因此術中保護上述動脈對規避術后并發癥尤為重要[11]。為此，建議術中盡早顯露外側豆紋動脈、注意保護M 2后部任何較粗的穿動脈。

4.6 側裂靜脈保護 魏本俊等[12]認為，大腦中淺靜脈是外側裂比較恒定的引流靜脈，通?；亓鞯降敻]或海綿竇。分別以Trolard靜脈和Labbe靜脈與上矢狀竇和橫窶相聯系。在開顱手術中一旦切斷了關鍵性的靜脈回流通路，有可能造成嚴重的后果。特別是在一些其他引流靜脈不太發達的患者，若損傷主要引流靜脈，術后極易發生難治性腦水腫和靜脈血栓形成。所以應盡可能的保護好側裂靜脈。

4.7 腫瘤切除 切開島葉皮質即可見到多呈魚肉狀、灰白色的病變，血供多不豐富，質地柔軟，部分有囊變或假包膜腫瘤。切除按以下順序在M 2各支間隙內進行：按島頂點區、顳蓋下、額蓋下、額頂蓋即逆時針放下切除腫瘤，最后切除內側區域腫瘤。自始至終要維持一個切除平面，避免在一個區域切除過深而在另外一個區域太淺，以環島溝、外側豆紋動脈、腫瘤與正常腦組織質地變化及血供情況來大致判斷腫瘤的切除范圍。操作要在軟腦膜下進行，盡量不損傷軟腦膜，這樣就可以保證不損傷大腦中動脈的各穿通支。

4.8 腫瘤切除深度的判定 (1)外側豆紋動脈(LLAs)，依賴LLAs的位置界定矢狀手術平面，在分開側裂池水平段后，可見到發自大腦中動脈M l段下內側面的第一個穿支，即為LLAs第一穿支，此平面為環狀溝的底面，可作為手術切除的最深度，同時也可做到對LLAs的保護；(2)邊切除腫瘤邊尋找，一旦發現呈扇形的豆紋動脈遠端即停止。最外側的豆紋動脈像一個扇子，放射狀覆蓋在內囊上；(3)基底節區的灰質結構為淡灰色，當組織顏色變灰時，即終止切除[13]；(4)術中皮質下電刺激確定下行錐體束[14]，包括放射冠和內囊。術中皮質下電刺激可更好地確定島葉膠質瘤切除范圍的功能界限，而不是簡單的依靠解剖界限。目前電刺激技術對功能區皮質和皮質下結構的準確定位，已得到大家的一致認同，也是功能區膠質瘤術中腦功能保護最重要環節。尤其是位于優勢半球島葉膠質瘤，腫瘤切除的同時，減低神經功能損傷，保證患者術后生活質量；(5)術中fMRI：術中精確了解腫瘤的影像學邊界，術中實時運用，能做到在保護正常腦組織的情況下盡可能多的切除腫瘤；(6)語言定位圖：當膠質瘤位于左側島葉時，手術時有可能損傷語言中樞，語言定位圖在術中運用可指導對語言中樞的保護；(7)術中超聲：具有操作簡單、經濟實用的特點，對術中再次確定腫瘤位置、距皮層的深度、是否有分隔有幫組，關顱前還可以評估腫瘤切除程度。

5 關于綜合治療

島葉膠質瘤多數屬低度惡性腫瘤，術后是否采用放化療一直未達成共識。從腫瘤治療原則，術后盡早接受放射治療、化學治療以及同步放化療更能有效地控制腫瘤的增長。關于術后放療，有作者認為島葉膠質瘤毗鄰功能區和重要血管，當腫瘤未全切時，術后放療成為最重要的輔助治療手段，尤其對高分級膠質瘤的作用已形成一致意見，但在對于低級別膠質瘤仍存在分歧[15]。新近歐洲腫瘤研究與治療組織(EORTC)完成了前瞻性隨機對照多中心研究并長期隨訪，結果表明，術后放療組與觀察組在5年無進展生存率有明顯差別，前者優于后者，但總體生存率無差別，由于沒有評價生存質量，無進展生存時間長是否意味著生存質量高尚無定論。目前建議低級別膠質瘤的年輕患者只有癲癇癥狀并且手術全切腫瘤，可以暫不放療，隨訪腦MRI，腫瘤復發再行放療。關于術后化療，國內作者樓美清等[16]建議術后若腫瘤病理按WHO分類有間變，則加用化療?；煼桨覆捎猛鸵?6 100m g，靜脈點滴，1次/d，共4 d，在第4 d晚上再加服氯乙環已亞硝脲裝150m g，以此為1個療程，重復1次/8w，共行6個療程；或用替莫唑胺化療，替莫唑胺膠囊100～200m g/m2，連續服用5 d，以此為1個療程，每28 d重復1次，共行4個療程。Gozé等[17]研究表明島葉少突膠質瘤lp/19 q缺失率遠低于額葉膠質瘤，因此預測島葉膠質瘤的預后和化療敏感性遠低于額葉膠質瘤。但未提及島葉膠質瘤術后是否行化療治療。其他的治療包括免疫治療、H IFU治療、光動力學治療、基因干預、心理輔導、中醫治療等措施。

6 展望

綜上所述，經外側裂手術切除島葉膠質瘤，在熟悉島葉及周圍結構解剖的基礎上，隨著顯微神經外科、影像學及術中監測技術的發展，全切除島葉膠質瘤且不損害正常的腦組織結構及其重要的功能將成為可能。

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