中醫臟腑理論映射出的診療原型系統及其基本結構研究

孫喜靈 鄭秋生 王振華 李 靖 張啟明 姜偉煒

(1濱州醫學院(煙臺校區)，山東省中醫心脾基礎研究重點實驗室，煙臺，264003;2山東省中醫證候研究重點實驗室，煙臺，264003;3煙臺大學生命科學院，煙臺，264003;4北京中醫藥大學附屬東直門醫院，北京，100700;5中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京，100700;6煙臺市中醫醫院消化科，煙臺，264000)

人體疾病的種類有限，人體證候的數量也有限，因此同一人體在同一時期或時間內可能患有疾病的種類與存在證候的數量也是有限的。但是，這種有限的數量有沒有規律性和極限性，是一個非常值得進行深入研究的課題，其與中醫臨床療效評價體系建立密切關聯。中醫臨床療效評價體系的建立與證候結構［1］、理法方藥精準對應方法［2］和辨證論治評價體系等關鍵科學問題的解決緊密相關，除此之外，還與中醫理論體系內含的診療原型密不可分，即揭示清楚人體個體承載疾病與證候數量的極限和內在規律性，還原出中醫診療原型系統的基本結構，是中醫臨床療效評價體系框架建立的基礎。本研究基于以上思路，通過臨床臟腑證候群的豐富數據，提出中醫診療原型系統及其基本結構的觀點，具體從臟腑證候群數據分析、“五臟系同病”觀點的提出及含義、理論依據等幾個方面來論述。

1 臨床客觀存在的臟腑復雜證候群帶來的問題

目前，中醫臨床中試圖用一兩個證型，來概指說明患者的病情或病機的變化，已成了普遍接受的思維習慣。但是，相關臨床病例的數據分析結果表明，患者個體的證候分型個數最多達到14個，存在3個及以上證候分型的患者占了96%以上，證候分型存在一二個的病例數占了不足4%;而其中患者的證型個數在3至10之間占了近94%，存在4至8證型分型的患者626例占了近72%。這些臟腑證候數據的結果表明，臨床中的所有病例普遍用一二個證候分型來完成辨證的方法，與客觀存在的證候實際有很大的差異，這種差異就是對證候群在認知上的缺陷，帶來與客觀證候不相符合結果，降低了辨證的準確性，其根本原因是辨證的過程偏離了整體觀念的基本要求，以不完整或局部的四診資料信息來完成的辨證分型代替了實際已存在的完整辨證分型，用片面的論治方法處方用藥來治療患者個體的客觀病證，自然是療效不高，所帶來的不良反應是嚴重阻礙了證候理論的研究、應用和發展［3］。

如果把存在3個或3個以上證候稱為證候群，那么在證候有限的空間模型中，確實存在著許多復雜的證候群。復雜的證候群往往會在許多患者，尤其是病證多而復雜的患者身上存在。單個證候的癥狀構成可能是簡單的，但在從癥狀群中對每個證候都辨晰清楚之前，客觀存在于癥狀群中的證候群確實是復雜的。

研究過程中，臨床資料中分析出來的這些數據，又帶來了一系列問題，臟腑復雜證候群是客觀實在的，但是證候群的復雜性到底會有多復雜，即證候群中單一證型在個體上出現的有限數量的最大數是多少，證候群在群體上出現有沒有規律性，證候群的群體分布規律是否能映射出中醫理論診療系統的結構，等等。對這些問題的探討和回答，仍然需要從臨床數據中去分析，從中醫理論體系的固有規律中去挖掘，臨床數據始終是中醫理法方藥知識創新的源泉［4－5］。

2 臟腑證候群映射出的病機演變過程的趨向與終點

中醫臨床中出現的復雜證候群問題，對其內在規律的解釋，一是要基于中醫病因病機的理論，二是要基于中醫臟腑功能相關聯的理論。因為，證候以及證候群的產生，是病機演變的反映;而病機的演變，是在臟腑相關聯的基礎上出現的。

臨床案例數據的收集過程中，按照整體觀念的原則，全面而完整的收集每一個患者詳細的四診信息，進行臟腑和氣血陰陽分類后，再進行辨證分析。如此，從2007年1月至2012年12月期間煙臺長恩醫院積累的近2萬份完整臨床案例資料中，隨機抽取6 975份案例，進行臟腑證候的數據分析。

圖1 單一五臟證候分布圖

通過對臨床案例臟腑證候數據的分析結果表明，五臟證候的分布規律，明顯的呈現出了中醫臟腑理論的特征，即五臟系的有機整體性。首先，單一五臟的證候分布規律如下:心臟的證候出現5 512例，肝臟的證候出現4 248例，脾臟的證候出現6 771例，肺臟的證候出現4 290例，腎臟的證候出現5 340例。具體見圖1。

進一步的數據分析結果顯示，五臟兩兩同時出現證候的有893例、三三同時出現證候的有1 339例、四四同時出現證候的有1 730例，五臟同時出現證候的有2 612例。具體見圖2。

圖2 五臟相關發病趨向

如果按臟系來分析證候的數據，心系(心與小腸)出現的證候5 513例、肺系(肺與大腸)出現的證候5 171例、肝系(肝與膽)出現的證候4 264例、脾系(脾與胃)出現的證候6 916例和腎系(腎與膀胱)出現的證候5 666例。具體見圖3。

圖3 單一臟系證候分布圖

圖4 五臟系相關發病趨向圖表

進而，單一臟系出現證候的226例，五臟系兩兩同時出現證候的有635例、三三同時出現證候的有1 259例、四四同時出現證候的有1 998例，五臟系同時出現證候的有2853例。具體見圖4。

從以上數據的分析可以看出，“多個臟系同時發病”是臨床中普遍存在的規律，而“五臟系同時發病”是結局。也就是說，“五臟系同病”是中醫臨床病機演變過程中的趨向與終點，反映出的是中醫診療原型系統及其基本結構。

3 中醫診療原型系統的基本結構

中醫臟腑理論體系自身內在的基本規律，決定了中醫對人體發病規律認識的特點，其中整體觀念是尤為重要的。而整體觀念，則是從中醫對人體的臟腑功能、病機變化、診療方法以及處方用藥體現出來的?！拔迮K系同病”是中醫臨床臟腑病機演變過程中的趨向與終點這一臨床數據分析的結果，恰好是整體觀念的具體體現。

從臨床數據和分析結果可以看出，“五臟系同病”是一個趨向。人體的發病過程中，到了一定的程度，五臟系統都會出現病證，是一個必然的結果。同時，“五臟系同病”是人體發病的一個過程。共同的發病路徑是從單一臟系發病、兩個臟系發病、三個臟系發病、四個臟系發病，最后到五個臟系都發病。對“五臟系同病”的說法，是有一定的理論基礎的。中醫五行學說和臟腑經絡理論中，有關五行生克制化與五臟系統關系的論述，是目前對“五臟系同病”最好的詮釋?！拔迮K系同病”反映出的是病機演變過程中的基本結構，針對這一基本結構，相互對應的是中醫診療系統，體現出的是中醫學的診療原型。通過文獻數據，可以發現“五臟系同病”的觀念，雖然沒有提出來，但是已經隱寓在臨床實踐中，具有代表性的是張仲景《金匱要略》中的腎氣丸和錢乙《小兒要證直訣》中的六味地黃丸，補腎臟兼調四臟，其中“五臟同調同治”的觀念，與“五臟系同病”的觀念非常相近，但其重要性一直被忽視和遺忘。

中醫臟腑系統的疾病本質，是通過證候來體現出來的，而且證候的結構與疾病的結構緊密聯系在一起，并貫穿于中醫臨床療效評價的整個過程［6］。因此，中醫臨床療效評價體系的建立，要基于“證候結構—疾病結構”這一基礎之上，體現出的是中醫診療原型系統問題。通過證候文獻的研究［7］，總結臨床數據［8－9］，吸納新的研究思維［10－11］，探索病證結合的模式［12－13］，規范病證表述的語詞［14－15］，趨向真實的客觀存在［16－17］，是必須要走過的路徑。但至關重要的核心問題是建立起中醫診療原型體系的框架。

總之，中醫學的臟腑經絡功能特點和病因病機制論，體現在臨床中的“多個臟系同時發病”，是普遍存在的規律;而“五臟系同病”，是中醫臨床病機演變過程中的趨向與終點，反映出的是中醫診療原型系統及其基本結構，對其內在規律的進一步認識和深刻的揭示，將會為中醫臨床療效評價體系的建立提供基礎和依據。

［1］孫喜靈，姜偉煒，張曉林，等.中醫證候的結構化研究［J］.世界中醫藥，2013，8(2):146 －148.

［2］孫喜靈，姜偉煒，劉琳，等.證候動態演化子集合衍生規律與治法和方藥精準對應規律研究［J］.中華中醫藥雜志，2012，27(10):2535－2539.

［3］孫喜靈，姜偉煒，劉琳，等.論中醫理論方藥知識創新的基礎和支點［J］.中醫雜志，2013，54(4):277 －279.

［4］孫喜靈，姜偉煒，張曉林，等.中醫學證候動態演化規律研究與證候判定診斷標準科學內涵的闡釋［J］.中國醫藥導報，2012，9(25):127－129.

［5］孫喜靈.破解中醫證候數學之謎——心脾證候動態演化規律研究［M］.北京:人民衛生出版社，2012:11.

［6］王永炎，劉保延，張啟明，等.中醫臨床療效評價的關鍵科技問題——香山科學會議第368次學術討論會綜述［C］.北京中醫藥大學學報，2010，12:002.

［7］薛飛飛，王利敏，陳家旭.中醫證候文獻學研究思路探析［J］.中醫雜志，2013，54(11):918 －920.

［8］趙進喜，王世東，李靖，等.糖尿病腎臟疾病中醫辨證與療效評價標準研究述評［J］.世界中醫藥，2013，8(5):481 －483.

［9］趙漢青，王志國.試論中醫臨床處方預評價的必要性與可行性［J］.中醫雜志，2013，54(16):1358 －1359.

［10］ClaudiaM.Witt，黃文靜，勞力行，等.我們需要什么研究來支持將結合醫學運用于臨床的決策?——效益比較研究可以填補其間的溝壑嗎?［J］.中國中西醫結合雜志，2013，08:1030 －1035.

［11］李建生，余學慶，王至婉.病證結合模式下證候診斷標準建立的關鍵環節［J］.中醫雜志，2013，54(15):1261 －1264.

［12］申春悌，張磊，王忠，等.試論證候類中藥新藥臨床試驗四診信息采集規范［J］.中醫雜志，2013，54(15):1265 －1267.

［13］蘇占清.中醫病名將走向何處?［J］.中國中西醫結合雜志，2013，33(6):726－730.

［14］賀文彬，郭蕾，張俊龍.基于陰陽和系統論研究腦退行性疾病異病同證機制的思考［J］.中華中醫藥雜志，2013，28(4):873 －876.

［15］仝小林.論辨癥、辨病、審因與辨證論治在臨床中的應用［J］.中醫雜志，2013，54(2):93 －95.

［16］張超中.中醫范式的真實性問題——兼評《真實世界的中醫臨床科研范式》［J］.中醫雜志，2013，54(14):1171 －1174.

［17］劉保延.真實世界的中醫臨床科研范式［J］.中醫雜志，2013，54(6):451－455.