分化型甲狀腺癌的手術治療方法探討

李保紅

(林州人民醫院普外科，河南林州 456550）

分化型甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，主要包括乳頭狀癌、濾泡性癌，占甲狀腺癌的90%以上［1］，最近幾年，其發病率迅猛增長并呈年輕化勢態發展，特別是女性的發病率高于男性［2］。目前，治療分化型甲狀腺癌的主要方法為手術治療，但存有爭議，手術切除范圍無統一標準。該研究針對手術治療分化型甲狀腺癌的方法選擇及臨床效果進行分析探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取自2008年～2010年患有分化型甲狀腺癌的48例患者作為研究對象，其中男性19例，女性29例;年齡27～70歲，平均(41.2±3.6）歲;所有患者均第1次就診，其中乳頭狀癌33例，濾泡狀癌15例，所有患者中有15例并存頸部淋巴結轉移;病灶位置分布情況為:左側病灶29例，右側病灶12例，雙側病灶7例。所有患者均經B超、CT和MRI檢查后確診患有分化型甲狀腺癌，且按照國際抗癌聯盟分期標準進行分級劃分:Ⅰ期患者5例，Ⅱ期患者25例，Ⅲ期患者13例，Ⅳ期患者5例。48例患者按照治療方法分為觀察組(29例）和對照組(19例），對照組進行131I治療，觀察組則在對照組的基礎上給予手術治療，2組患者在一般資料方面無顯著差異(P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 ①詢問病史、癥狀及體征。分化型甲狀腺癌早期臨床無明顯癥狀，患者在檢查中發現頸部甲狀腺結節、吞咽或呼吸困難、固定淋巴結腫大而甲狀腺腫塊不明顯等因素就診。詢問患者病史，觀察患者的臨床癥狀及體征。②影像學診斷:超聲檢查若提示結節低回聲、結節內血供豐富、結節內微小鈣化、結節高度超過寬度、不規則邊緣等均提示可能為惡性。CT的敏感性明顯高于超聲，對CT掃描的各個層面進行詳細分析，敏感性高于特異性，對外側區淋巴結診斷的準確性往往高于中央區。使用MRI可對頸部多方位成像，利于頸部淋巴結轉移的發現，對甲狀腺功能亢進者進行增強掃描。各種影像學檢查對甲狀腺結節的良性、惡性鑒別有限，必須結合細針穿刺。③細針穿刺聯合甲狀腺球蛋白檢查:其診斷的臨界值為1.1 μg·mL-1，對診斷結節的良、惡性及區分惡性結節的病理類型具有重要價值。對細針穿刺結果無法確診的囊性結節、濾泡性或嗜酸性腫瘤以及性質不能確定的濾泡性病變，需結合手術時病理確診。

1.2.2 治療方法 所有患者在手術開始后，便確診為分化型甲狀腺癌。所有患者均接受131I內放射治療，均禁服含碘藥物和食物4周，停止服用甲狀腺片4～6周，檢查甲狀腺攝碘率，檢測T4、FT4降低，TSH增高，患者131I使用劑量控制(370～660）*1010Bp，間隔3～6個月復查，若出現殘余甲狀腺組織和轉移灶，再進行131I治療［3-4］。

觀察組患者治療時確保所有患者均處于全麻狀態，以患者年齡、病變數量、病變大小及周圍浸潤程度和淋巴結轉移狀況分別采取不同的手術方式;對于浸潤至峽葉及部分對側葉時可采取患側及峽部切除手術;當病灶位于側葉時，依據浸潤情況不同采取全切或近全切;當病灶位于峽葉時，可以原發病大小為依據進行峽葉及雙側葉切除;當淋巴結出現轉移時，可行淋巴結清掃術［5］。觀察組患者在手術后服用甲狀腺素片，劑量為80～120 mg·d-1，其劑量可隨患者的耐受情況進行適當調整。觀察組患者服用131I時間為手術后3～4周。

1.3 療效判定 2周后行CT或MRI檢查，對腫瘤病灶進行評價。根據WHO實體瘤客觀指標，評價標準:完全緩解(CR），部分緩解(PR），穩定(SD）和進展(PD）。有效率(RR）=(CR+PR）/總例數× 100%［6］。

2 結果

該研究中無死亡病例發生。對比兩組患者的有效率，從表1可以看出，觀察組的完全緩解例數和有效率明顯高于對照組(χ2=6.518，P=0.267）。術后隨訪1～5 a，無死亡發生，實施二次手術的有4例，頸淋巴結節轉移的有2例，發生骨轉移的有1例。

表1 2組患者的治療效果

3 討論

不同致癌因素是分化型甲狀腺癌發病的主要原因，這些因素主要包括:電離射線、核素掃描、女性激素刺激等［7］。在少兒時期采用過放射線治療頭頸部疾病的患者，成年后使用放射治療惡性疾病都會增加甲狀腺癌的發病率。該文中女性患者多于男性，這是由于雌激素刺激甲狀腺的結果。在臨床診斷上，主要采取頸部影像檢查技術，目前超聲檢查已成為首選檢查方法，在診斷分化型甲狀腺癌領域有著重要地位。

選擇合理的手術方式對于分化型甲狀腺癌有著重要的作用，可以減少術后復發率及再次手術概率。但是，由于分化型甲狀腺癌進展較慢，90%以上的患者可以長期存活，想要實現大規模隨訪顯得困難，缺少對照［8-10］?，F階段，國內對于分化型甲狀腺癌的手術范圍依然存在爭議，并沒有統一標準作為治療依據。歐美國家的標準也尚無統一，歐洲專家認為病灶直徑在1 cm以下的且分化良好無淋巴結及遠處轉移，無放射線暴露史的患者可以采取患側甲狀腺全切除術，其余情況則可采取雙側甲狀腺全切除術;而美國的切除標準則為只要腫瘤較小，單個且局限于甲狀腺內的乳頭狀癌且無頸部淋巴結轉移，危險度較低的患者可采取患側甲狀腺全切除術［11-12］。

該研究主要采取的治療方法為切除原發腫瘤、切除侵犯包膜的腫瘤和清掃受累的頸淋巴結，筆者認為對于T1、T2期分化型甲狀腺癌采用患側全切除及近全甲狀腺切除術取得了良好的結果，也被國內多數學者所認可，無并發癥發生，且患者生存質量高于近和全甲狀腺切除。對于T3、T4期的分化型甲狀腺癌患者，可采取全甲狀腺切除術或近全甲狀腺切除術，術后有利于放射性碘消除殘留的甲狀腺組織，復發率較低并且降低了二次手術的風險［13-15］。

治療分化型甲狀腺癌的主要目的是提高生存率，降低復發率及二次手術率，通過科學、合理的檢查手段，以患者的分期、病理類型及病灶部位為依據選擇適應的手術方式，在根治癌癥的同時，減少并發癥發生率及復發率，有效提高了患者的生存質量。

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