PPH聯合外痔切除治療重度混合痔的效果及并發癥的防治

廖偉民 林楓 李林立 張春 占文鋒

痔是臨床肛腸外科常見的疾病和多發性疾病之一，任何年齡段都可發病，但隨著年齡增長發病率會不斷增高，嚴重影響患者的生活質量[1]。PPH手術（procedure for prolap se and hemorrhoid）即吻合器痔上黏膜環形切除術。PPH手術機制是利用吻合器經肛門在脫垂的痔上緣環形切除直腸下端黏膜及黏膜下組織，在切除痔上黏膜的同時完成對遠近端腸壁斷端的吻合，將脫垂的內痔懸吊上拉，恢復原來肛墊正常的解剖位置[2]。1998年longo提出PPH治療重度痔以來對痔的治療采用PPH已被廣泛接受；2000年至今國內已廣泛開展此手術。本課題組對2011年6月-2013年10月82例重度混合痔患者采用PPH聯合外痔切除的效果與并發癥的防治經驗進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取閩東醫院2011年6月-2013年10月普通外科收治的重度混合痔患者82例臨床資料進行回顧性分析，參照中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組對于重度混合痔的臨床診斷標準進行確診。其中男48例，女34例，年齡35～60歲，平均（48.6±5.8）歲，臨床癥狀：大便帶血58例，痔塊突出63例。

1.2 方法 PPH聯合外痔切除術：采用腰麻或骶麻，麻醉成功后患者取折刀臥位于手術臺上，以碘伏紗布消毒直腸及肛管，四指擴肛后使用痔上黏膜環切吻合器（PPH吻合器），用絲線四個角固定透明擴肛器后，于齒線上約3 cm處作荷包縫，起始點對側留置牽拉線，將吻合器頭部旋松至最大限度后，置于荷包線以上，收緊荷包線打結，視痔上黏膜下移厲害程度，必要時予以行雙荷包，將荷包線分別于吻合器側孔引出，邊牽拉荷包線，邊旋緊吻合器至標志線進入擊發窗口后1/3區域后擊發吻合器，保持閉緊狀態30～40 s旋松吻合器1/2周退出吻合器。檢查吻合口是否有出血，切除黏膜環是否完整，吻合口有活動性出血處，以3-0可吸收線8字縫扎止血，見無明顯滲血后用碘伏紗布填塞。取下透明肛鏡外套，將明顯冗余的外痔皮贅及曲張靜脈叢使用外剝內扎，最后用高頻電刀予以切除，敷料覆蓋。術后常規給予抗生素治療預防感染，術后第1天取出肛管內填塞碘伏紗布。囑術后早期下床活動。

1.3 術后觀察及隨訪指標 對82例患者手術后住院時間及術后出血、疼痛、尿潴留、肛瘺、肛門狹窄、肛門墜脹感、肛門內腫物脫出等并發癥情況進行隨訪、分析。

2 結果

82例患者手術時間30～58 min，平均（40.2±5.3）min；住院5～7 d，平均（6.2±0.6）d。術后均未發生肛門狹窄、肛門失禁、肛瘺和肛門內腫物脫出等并發癥及不良反應；術后出血4例，在腰硬聯合麻醉下用3-0可吸收線縫扎止血后治愈；術后尿潴留3例，通過局部毛巾熱敷和按摩小腹后治愈，未行導尿；術后疼痛3例，通過適當予以口服止痛藥物鎮痛治療后緩解；術后肛門部灼熱不適2例，痔瘡膏外用及PP粉坐浴后3 d內自行緩解；下腹墜脹2例，經適當休息、小腹按摩后緩解。

3 討論

痔是臨床常見的疾病和多發性疾病之一，其發病率40%左右，占肛腸疾病的近90%左右[3]，其中混合痔主要是指病灶位于齒狀線上下，表面被直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋，是國家中醫藥管理局列為難治病癥之一[4]。以往由于對痔認識上的局限，手術通常切除痔核，破壞肛墊結構；另一方面術中出血較多、術后疼痛、愈合時間、易復發等并發癥，影響了手術的廣泛應用[5]。PPH手術治療相較傳統的痔切除手術，具有手術操作簡單、手術時間短、術后并發癥少、患者痛苦小、傷口愈合快等優點，在國內外臨床上得到迅速推廣。但單純PPH術也存在其局限性，其適應證較窄，僅適用于III～IV度內痔及以內痔為主的混合痔，對于部分重度混合痔的治療，無法短期內有效解決脫垂痔核，療效不理想，使PPH術仍無法完全代替傳統痔外剝內扎手術[5]。本組82例重度混合痔患者采用PPH聯合外痔切除術，取得了良好的治療效果，術中出血少、手術時間短、術后并發癥少、術后恢復快；術后均未發生肛瘺、肛門失禁、肛門狹窄和肛門內腫物脫出等不良反應。該研究結果同張景在等[6]研究結果大致相同，患者術后恢復快，并發癥相對少。

PPH聯合外痔切除術治療重度混合痔的手術方式，在PPH術的基礎上對肛緣殘留的外痔進行外剝（切除松弛皮膚及皮下變性增生的部分組織）、內扎（結扎皮下擴張屈隨的靜脈叢），最后切除外痔。減少術后肛緣水腫、局部疼痛、墜脹瘙癢等臨床癥狀，避免影響術后生活質量[7]；在PPH臨床應用中應注意以下問題：（1）環狀脫垂性混合痔是較好的適應證，但對于有有較大外痔的混合痔，單純PPH術效果不佳；（2）手術中荷包縫合的高度及單雙荷包的選擇也會影響效果，癥狀較重的行雙荷包縫合療效才能保證術后效果[8]。治療痔瘡的目的不僅僅是將痔組織清除干凈，更重要的是消除其癥狀[9]。葉炳富等[10]研究表明，重度混合痔患者采用PPH聯合外痔切剝術治療無論是手術時間、住院時間、恢復工作時間、術中出血量還是疼痛程度評分以及并發癥發生率明顯優于外剝內扎術組，差異均有統計學意義（P<0.05）?？梢奝PH聯合外痔切除術治療重度混合痔具有：操作較為簡單，手術時間短，患者出血較少；術后并發癥發生相對較率低；住院時間短，術后恢復快等明顯優勢[11]。

術后出血及術后疼痛是PPH聯合外痔切除術后最常見的并發癥，如何有效預防和治療是臨床診治的關鍵。（1）術后吻合口出血：多發生在術后24 h內及術后5～7 d，其主要原因：①術中止血不徹底或吻合完畢后動脈血管被壓閉未縫扎，此類出血多發生在術后12 h內。②吻合位置過低或內痔痔核過大，術中切除了部分肛墊組織，當患者用力解便時使個別吻合口撕裂致使黏膜出血。③吻合時吻合器旋鈕旋得過緊，致使直腸黏膜壞死；或旋得過松，致吻合口裂開后也可導致出血。④術后過早拔出肛管內填塞碘伏紗布，也是導致吻合口出血原因。⑤術后大便干燥用力排便造成吻合口裂開致出血。⑥糖尿病或老年患者，吻合口愈合不良，用力解便時使吻合口部分裂開。⑦吻合口滲血多在手術2天后逐漸停止，為術中止血不徹底或黏膜少許撕裂所致[12]。本組術后出血4例，在麻醉下縫扎止血后痊愈出院。（2）術后疼痛：PPH聯合外痔切除術后腹部疼痛與牽拉直腸黏膜引起迷走神經反射有關，麻醉平面過低時會出現下腹疼痛不適，但可自行緩解，肛門疼痛明顯，其主要原因有吻合口過低，甚至損傷肛門皮膚，外痔過多，切除范圍過廣，荷包縫合過深吻合口水腫及黏膜切除過多等有關。疼痛刺激可引起焦慮、失眠，而焦慮與失眠又可反過來加重疼痛，嚴重影響了患者的情緒和休息，延緩了術后的康復過程。對疼痛敏感、疼痛耐受性差的患者應當及時予以適當鎮痛藥物治療，本組3例患者術后疼痛均經治療后疼痛緩解；女性患者應強調注意直腸陰道瘺、擊發吻合器前應確認縫合線未穿透陰道壁，陰道無損傷才能擊發吻合器[13]。PPH聯合外痔剝離切除術治療對急性嵌頓環狀混合痔也有良好療效，王學茂等[14]研究認證實，PPH聯合外痔剝離切除術治療急性嵌頓環狀混合痔效果確切，能夠有效降低手術時間及住院時間，減輕患者痛苦，降低術后并發癥發生，值得臨床推廣應用。

總之，筆者認為PPH聯合外痔切除是較為理想和完美的重度混合痔治療方法，值得臨床推廣和運用。對于術后出血及術后疼痛等常見并發癥應予以有效預防、及時治療。每一個臨床醫生應熟練掌握手術適應證、手術技巧，還應擁有強烈的責任心，對重度混合痔患者采取個體化治療方案[15]，并高度重視手術過程中及術后的每一項具體操作，盡可能可以減少或避免并發癥的發生。

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