武漢市“三位一體”結核病防治模式的實施效果分析

陳曉捷 馮占春

1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030;2武漢市結核病防治所，武漢，430030

據2010年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示:2010年15歲及以上人群活動性肺結核的患病率為459/10萬，涂陽肺結核患病率為66/10萬，說明結核病的防治已成為我國一個嚴重的公共衛生問題［1］。目前，我國結核病防治工作模式已經不能適應結核病疫情變化的新形勢，而如何有效地整合醫療資源，使結核病防治功能得到最大化的發揮，是當前結核病預防控制中的一個重要問題［2］。武漢市自2008年開始按照“因地制宜、穩步推進”的原則在部分地區試行“三位一體”結核病防治新模式，本文對該市試點前后結核病防治工作的成效進行評價和探討，以期為下一步工作的有效開展提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究所用的定量資料主要來自中國疾病預防控制中心結核病管理信息系統中武漢市及其各區的有關上報資料。定性資料主要來源于武漢市“三位一體”結核病防治模式的有關方案等文件資料。

1.2 統計學方法

定量資料均錄入Excel 2003，用SPSS16.0進行統計分析，檢驗水準α=0.05，單因素分析采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 武漢市“三位一體”結核病防治新模式運作機制

武漢市有13個行政區和1個經濟開發區，其中4個區為獨立的結防機構，10個區疾病預防控制中心承擔結核病防治工作。自2008－2011年共有4個區試點了“三位一體”結核病防治新模式。該模式的主要運行機制如下所述。

2.1.1 協調機制及政策環境。通過增加結防人員編制，提高結防人員待遇，加大結防人員隊伍的建設。醫院成立以衛生局分管局長為組長、綜合醫院及結防機構領導為成員的“三位一體”工作協調小組;將肺結核患者歸口管理工作納入定點醫院目標考核內容;每月召開2次由醫院院長、結防機構和社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)領導組成的研討會。

2.1.2 定點醫院的運作機制。醫院成立以分管院長為組長、公共衛生科等有關部門為成員的管理協調小組，明確門診、公共衛生科、放射科的工作職責和內容;建立醫院內部的登記、報告及轉診程序和工作流程;在放射、門診、檢驗、傳染病房等相關科室建立肺結核可疑者及肺結核患者登記本;明確負責結核病診治的科室，實行院內轉診，公共衛生科(保健科)定期考核相關科室肺結核病報告、轉診情況;實行獎懲制度，定期將結果在院內協調會上通報。

2.1.3 結核病防治機構的運作機制。開展日常督導，對結核病定點醫院和其他醫療機構的督導每月不少于1次，對社區衛生服務站(鄉鎮衛生院)的督導每季度不少于2次;對定點醫院定期開展培訓;落實患者的治療管理，開展患者追蹤;定期發放肺結核患者(疑似患者)的報病費和追蹤費。

2.1.4 社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)的運作機制。落實肺結核患者的管理，督促患者按時服藥、復查，并做好訪視和治療管理記錄;推薦肺結核疑似癥狀者到結核病定點醫院就診，對未及時到定點醫院就診的疑似肺結核肺結核患者、中斷治療的患者進行追蹤，并做好追蹤記錄;對村衛生室(社區衛生服務站)肺結核防治工作進行人員培訓、督導檢查和技術指導，

2.2 試點區和非試點區試點前后人員變化情況

從事結核病防治人員試點區試點后(2012年)較試點前增加62.9%，非試點區較試點前增加5.4%。試點區中高級職稱人數較試點前增加77.8%，非試點區中高級職稱人數較試點前減少11.2%。具體結果見表1。

表1 試點前后結結核病防治機構人員情況比較

2.3 試點區和非試點區試點前后肺結核患者發現情況比較

試點區試點前活動性肺結核患者較試點前增加7.4%，非試點區較試點前減少3.9%。試點區試點前新發涂陽肺結核患者較試點前增加5.9%，非試點區試點后較試點前減少0.4%。具體結果見表2。

表2 試點前后肺結核患者發現情況比較(n)

2.4 試點區和非試點區試點前后肺結核(疑似)患者轉診到位情況比較

試點區試點前后轉診到位率經χ2檢驗，差異有統計學意義(χ2=74.36，P ＜0.01)。非試點區試點前轉診到位率經 χ2檢驗，差異無統計學意義(χ2=3.09，P ＞0.05)。具體結果見表3。

2.5 試點前后肺結核患者系統管理情況比較

試點區，肺結核患者系統管理率試點前后經χ2檢驗，差異有統計學意義(χ2=66.08，P ＜0.01)。非試點區，肺結核患者系統管理率試點前后經χ2檢驗，差異無統計學意義(χ2=0.15，P ＞0.05)。具體結果見表4。

表3 試點前后肺結核(疑似)患者轉診到位情況比較

3 討論與建議

目前，我國結核病疫情仍然十分嚴重，同時耐藥結核病患者數量不斷增多、流動人口結核病防治困難和TB/HIV雙重感染患者增多等特征影響了結核病防治工作的深入推進。如何在實踐中探索出適合我國國情的結核病防治模式，是當前亟需解決的問題［3－4］?！叭灰惑w”結核病防治新模式是對從事結核病工作的相關單位重新進行功能定位，疾病預防控制中心(結核病防治所)主要承擔結核病防治管理和協調職能，結核病定點醫院具體承擔結核病歸口診斷和治療工作，社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)承擔結核病患者追蹤、落實和治療管理。這種新模式明確了相關部門的職責和功能，有效地整合了結核病的防治資源，從而能使結核病防治功能得到更大的發揮［5］。

全球對包括中國在內的22個結核病高負擔國家評估后發現，有5個方面的主要原因制約了DOTS策略的推廣與應用，其中“各個層面上缺乏合格的員工”列于第一位［6］。周貴常等對武漢市結核病防治人力資源調查顯示，該市區級結防機構人力資源狀況令人擔憂［7］。通過實行新的結核病防治模式，試點區加大了人力投入，較試點前人員數量和職稱均有明顯提高，而非試點區由于人員退休和外流，人員數量和中高級職稱人數均下降，說明只要衛生行政機構有所重視(如建立結核病防治新模式)，可以有效地加強人力資源建設，從而保證結防工作的有力開展。

研究表明，各級綜合性醫療機構是肺結核患者發現的主要來源［8］，因此加強定點醫療機構的結核病歸口管理工作對肺結核患者的發現工作至關重要。本研究發現，試點區試行“三位一體“模式后，肺結核患者發現數和轉診到位率均較試點前有明顯提高，而非試點區以上指標均維持原來水平或略有下降。由此說明，結核病防治機構應加強對結核病定點醫院和其他醫療機構的督導。結核病定點醫院強化內部工作制度和結核病患者的歸口管理，有利于完善結核病防治工作，同時，肺結核系統管理對肺結核患者能否完成規定的療程和減少耐藥的產生至關重要。社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)是保證肺結核患者系統管理的重要機構，通過明確社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)管理肺結核患者的功能，提高激勵措施［9］。本研究發現，試點區試點后肺結核患者系統管理率有明顯上升，非試點區試點前后沒有明顯變化，說明在新的“三位一體”結核病防治模式下，可以充分發揮社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)的工作職能，有效促進結核病防治工作。

本研究顯示，“三位一體”結核病防治模式通過政策保障、制度保障、明確職責等措施有效地促進了結核病防治工作的開展，是一個值得推廣的工作模式。

［1］全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告［J］.中國防癆雜志.2012，34(8):485 －508.

［2］王黎霞.中國結核病防治工作現狀分析［J］.中國公共衛生，2012，28(4)，413 －414.

［3］趙凌波，劉軍安，侯萬里，等.我國結核病防治醫防合作策略實施現狀研究［J］.中華疾病控制雜志，2010，14(12):1231－1234.

［4］許衛國，陸偉，季明，等.江蘇省加強結防機構與醫院合作試點對提高肺結核病人發現的效果評價［J］.中國防癆雜志，2007，29(1)，48 －52.

［5］張勝年，袁政安，梅建，等.上海市“三位一體”結核病防治模式成效初探［J］.中國防癆雜志，2007，29(2)，74 －77.

［6］Awofeso N，Schelokova I，Dalhatu A.Training of frontline health workers for tuberculosis control:lessons from Nigeria and Kyrgyzstan［J］.Hum Resour Health，2008，29(9):6－20.

［7］周貴常，符志軍，謝紅，等.湖北省武漢市縣級結防機構人力資源現狀及配置評價［J］.中國防癆雜志，2005，29(2):121－126.

［8］全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告［J］.中國防癆雜志，2002，24(1):65－108.

［9］李小妮.母豐分枝桿菌菌苗治療難治性肺結核病患者的護理［J］.護理學雜志，2009，24(7):78－79.