補腎壯骨沖劑對腸源性5－羥色胺及骨密度的影響

康廬琛 譚 新 張金赫 劉 澤 張亞松 鄧偉民

(1廣州軍區廣州總醫院華僑樓，高級醫療康復中心，廣州，510010;2江西省九江市第一人民醫院骨質疏松科，九江，332000)

骨質疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種以骨量減少、骨組織微結構退化為特征，致使骨脆性增加、骨強度下降，極易發生骨折的全身性骨骼疾病，常涉及內分泌、骨科、老年科、婦產科、康復科、消化內科、腎內科等多個臨床科室，是中老年退行性疾病中常見病、多發病之一，在全球常見病中居第六位。中醫學中并無“骨質疏松”這一明確的病名，但歷代文獻對骨病的記載中“骨痿”“五遲”“五軟”“骨痹”“骨枯”“骨疽”與現代醫學之骨質疏松的病因病機及臨床表現極其相似，定位定性較準確的當屬骨痿?！饵S帝內經·素問》:“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿……有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，內伐則熱合于腎，腎者水臟也;今水不勝火，則骨枯而髓虛。故足不任身，發為骨痿?！倍鄶滇t家認為骨質疏松癥的病位在腎，與肝脾胃有關;其病性屬本虛標實，本虛以腎虛為主，涉及肝陰、脾氣及氣血不足，標實多為瘀血、胃火、氣郁。

5－羥色胺(5－hydroxytryptamine，5－HT)是一種吲哚胺類化合物，其主要來源于十二指腸黏膜嗜鉻細胞(enterochromaffin cells，EC細胞)和神經細胞。根據其合成部位不同，分為腸源性[1]和腦源性[2]的兩個功能不同的獨立的5－HT系統。機體內90%的5－HT由胃腸道EC細胞合成，5－HT自EC細胞分泌出來后，可進入血液中?，F有很多研究表明腸源性5－HT信號對骨形成的破壞作用[3－8]。2008 年，Yadav[3]等使用基因芯片技術和條件性基因敲除小鼠確立了腸源性Lrp5－5－HT－成骨細胞信號通路，發現Lrp5能抑制色氨酸羥化酶1(tryptophan hydroxylase1，Tph1)的表達來減少5－HT的合成，從而間接促進骨形成。進一步研究發現，在成骨細胞表達的3種5－HT受體5－HT1BR、5－HT2AR和5－HT2BR中，5－HT2AR全基因敲除組(Htr2a－/－)及5－HT2AR成骨細胞特異性敲除組(Htr2bosb－/－)的小鼠并未出現骨量異常，5－HT1BR基因敲除組(Htr1b－/－)小鼠出現了成骨細胞數目增加及高骨量表型，降低(Htr1b－/－)小鼠的cAMP反應結合蛋白(CREB)水平可挽救其高骨量表型。這表明腸源性5－HT通過位于成骨細胞上的5－HT1BR受體，抑制CREB表達，降低成骨細胞增生。2010年，Yadav[4]等給嚙齒類動物口服Tph1的一種小分子抑制劑LP533401，在不影響腦部5－HT的情況下，降低動物腸內5－HT的循環水平，可以單純的促進骨形成，完全挽救切除卵巢以模擬更年期的雌性嚙齒類動物的骨質流失。Ulrike等[9]檢測了275例女性血清5－HT的濃度，結果發現血清5－HT與全身、脊椎、股骨的骨密度和骨代謝生化指標的相關性，研究結果發現5－HT水平和全身幾乎所有部位的骨密度(腰椎除外)呈負相關，和體重指數也成負相關。

補腎壯骨沖劑是導師鄧偉民主任醫師經多年臨床研究組方而成，由廣州軍區廣州總醫院藥劑科生產，處方組成為:淫羊藿、鹿角膠、龜甲膠、山藥、水蛭、三棱等，具有補腎填精，健脾生髓、壯骨強肌、活血化瘀之功效，在防治骨質疏松癥方面取得了很好的療效[10－13]。本文試圖分析服用補腎壯骨沖劑治療前后腸源性5－HT濃度和骨密度的變化差異，探討其作用機制。

1 材料與方法

1.1 研究對象 從2011年5月至2012年8月間到廣州軍區廣州總醫院住院部及門診部就診的患者中，選擇符合WHO關于骨量減少及骨質疏松診斷標準的病例60例作為研究對象，年齡50～89歲，所有受試者均被詳細詢問現病史、過去史、婚育史、家族史等，并進行身高、體質量、血壓、脈搏等全身體查，行肝、腎功能指標檢測。排除肝腎功不全、甲狀腺及甲狀旁腺功能亢進等其他影響骨代謝的急慢性疾病，同時6個月內未服用影響骨代謝的藥物。所有的研究都得到廣州軍區廣州總醫院倫理委員會的批準，所有的受試者都簽有知情同意書。

1.2 入組標準

1.2.1 診斷標準 參照WHO推薦的診斷標準，基于DEXA測定，骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個標準差屬正常;降低1～2.5個標準差之間為骨量低下(骨量減少);降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質疏松，即BMD≥－1SD為正常，－2.5SD＜BMD＜－1SD為骨量減少(低骨量)，BMD≤－2.5SD為骨質疏松癥。

1.2.2 納入標準 1)符合WHO關于骨量減少及骨質疏松診斷標準;2)年齡50歲或以上的患者;3)自愿作為受試對象，簽署知情同意書并能接受試驗藥物劑型者。

1.2.3 排除標準 1)不符合WHO關于骨量減少及骨質疏松診斷標準;2)肝腎功能異常者;3)患有影響骨代謝疾病者，包括:糖尿病、甲狀腺和甲狀旁腺功能改變、生長激素缺乏、Cushing綜合征等代謝內分泌系統疾病，慢性肝腎疾病、慢性胃腸疾病、骨關節病、血液系統腫瘤、腫瘤骨轉移或骨腫瘤、有1年內腰椎或髖部等骨折史及各種遺傳性、體質性骨病等;4)6個月內服用影響骨代謝藥物者，影響骨代謝藥物包括:性激素、類固醇激素、抗驚厥藥、利尿劑、甲狀旁腺激素、降鈣素、維生素D類似物、二磷酸鹽、氟化物等。5)過敏體質或對本實驗中所用藥物成分有過敏史者;6)精神病、老年癡呆、病情危重等難以對本實驗用藥有效性及安全性作出確切評價者。

1.3 方法

1.3.1 治療用藥 所有受試者進行年齡、身高、體重及體質量的測定。服用補腎壯骨沖劑(鄧偉民主任提供藥方，廣州軍區廣州總醫院藥劑科生產，批號分別為100608，110805)，1 包/次，2 次/d，1 個月后，改 1 包/次，1次/d;鈣爾奇D(蘇州立達制藥有限公司生產)1片/次，1 次/d。

1.3.2 骨密度的測定 治療前后各測1次。采用美國GE公司生產的Lunar Prodigy雙能X線(DEXA)骨密度儀，測量受試者腰椎1～4、左側股骨頸、Ward＇s三角、大轉子以及左側股骨上端的BMD。檢查前取下隨身佩帶的高密度物品(如手機、鑰匙、項鏈、有金屬扣的腰帶等)，記錄出生年、月、日，測身高(m)和體質重(kg)。平仰臥位進行第(1－4)腰椎(L1－4)正位骨掃描，雙下肢屈膝位掃描髖部(股骨近段、股骨頸、Ward＇s三角和大轉子)。每次檢查前均用腰椎模型進行儀器精密度質控測試，變異系數(CV)為=0.40%(允許范圍為±1.5%)。

1.3.3 5－HT測定 采用南京華東DG5033A型酶標儀TECAN TYPE:Sunrise Remote/TonchScreen和華美試 劑 盒 (產 品 編 號/批 號:CSB－E08363h/Lot.C0510290134)，用酶聯免疫分析法檢測。按說明書要求進行操作，收集完所有樣本后一次性完成檢測，以消除批間差異。批間變異系數和批內變異系數均小于10%。

1.3.4 PINP、β－Crosslap、PTH測定 采用羅氏公司Elecsys 2010型全自動電化學發光免疫分析儀和配套試劑盒測定。PINP試劑盒批號為15982001，批內變異系數＜6.5%，批間變異系數＜6.1%，單位為ug/L;β－Crosslaps試劑盒批號為16044501，批內變異系數＜4.3%，批間變異系數＜5.8%，單位為ug/L;PTH試劑盒批號為15909901，批內變異系數＜4.5%，批間變異系數＜6.4%，單位為pmol/L。按說明書要求進行操作，收集完所有樣本后一次性完成檢測，以消除批間差異。

1.4 觀察指標

1.4.1 安全性指標 血壓、脈搏;血、尿、糞常規檢查和肝腎功能等檢查;可能出現的不良藥物反應。

1.4.2 療效性指標 治療前、后受試者血清中的5－HT、PINP、β－Crosslaps及PTH的濃度的變化以及腰椎、左側股骨頸、Ward＇s三角、大轉子以及左側股骨上端的骨密度值的變化。

1.5 統計學方法 所有資料輸入SPSS 13.00軟件包進行統計分析，剔除奇異值后結果均用均數±標準差(±s)表示。對各組服藥前后骨密度及骨代謝指標結果的對比采用配對t檢驗，對治療組與對照組間服藥后各項指標的比較采用協方差分析。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前所有受試者各項指標 對60例受試者的基線指標、骨密度及血清指標3個方面進行統計學處理，見表1。

表1 治療前各項指標(±s)

表1 治療前各項指標(±s)

基線指標 骨密度(g/cm2)血清指標84.98±19.26身高(cm) 168.08±7.55 FN 0.78±0.11 PINP(ug/L) 34.98±9.35體重(kg) 69.54±7.98 Ward’s 0.55±0.11 β－CTX(ug/L) 0.34±0.14 BMI 23.54±3.88 Troch Femur項目 平均值年齡(歲) 61.06±4.82 L1－L4 0.94±0.19 5－HT(ng/mL)項目 平均值 項目 平均值0.69±0.12 0.86±0.14 PTH(pmol/L)4.62±1.78

表2 補腎壯骨沖劑治療前后血清指標比較(±s)

表2 補腎壯骨沖劑治療前后血清指標比較(±s)

注:P＜0.05為有統計學意義。

項目 5－HT(ng/mL)PINP(ug/L)β－Crosslaps(ug/L)PTH(pmol/L)84.98±19.26 34.98±9.35 0.34±0.14 4.62±1.78服藥后 80.56±12.86 30.53±8.59 0.25±0.10 4.37±1.55變化率(%)－5.20－12.72－26.92－5.42 t 3.13 3.37 10.14 2.18 P服藥前0.001 0.002 0.000 0.036

2.2 治療6個月后各項指標 治療半年后血清中的5－HT濃度下降5.20%、PINP濃度下降12.72%、β－Crosslaps下降26.92%、PTH下降5.42%，治療前后的差異具有統計學意義(P均＜0.05，表2);腰椎、左側股骨頸、Ward’s三角、大轉子和左側股骨上端的BMD在治療后分別增加了0.96%，1.67%，2.91%，1.44%和1.29%，與治療前相比，左側股骨頸、Ward’s三角和左側股骨上端處的差異具有統計學意義(P均＜0.05，表3)。

表3 補腎壯骨沖劑組治療前后骨密度值(g/cm2)比較(±s)

表3 補腎壯骨沖劑組治療前后骨密度值(g/cm2)比較(±s)

注:P＜0.05為有統計學意義。

6±0.14服藥后 0.95±0.18 0.79±0.11 0.57±0.11 0.70±0.120.87±0.14變化率(%) +0.96 +1.67 +2.91 +1.44 +1.29 t 1.08 3.94 6.73 1.99 2.54 P s Troch Femur服藥前 0.94±0.19 0.78±0.11 0.55±0.11 0.69±0.120.8項目 L1－L4 FN Ward’0.083 0.000 0.000 0.054 0.016

2.3 安全性指標結果 補腎壯骨沖劑組在治療前后所測血、尿、糞常規檢查和肝功能、腎功能均無異常發現，對人體生命體征等一般情況也無不良影響，觀察中的不良反應主要為少數人輕微的胃腸道不適如惡心、嘔吐和腹瀉，一般3～5 d可自行緩解，不影響治療。

3 討論

中醫認為骨質疏松癥的發生主要與腎虛、脾虛、血瘀三個因素有關，以“多虛多瘀”為其病機特點，因此治療原發性骨質疏松癥多從脾腎二臟和瘀血入手，根據證型單獨或聯合以補腎、健脾和活血化瘀等為治療法則進行處方。

補腎壯骨沖劑處方組成為:淫羊藿、鹿角膠、龜甲膠、山藥、三棱、水蛭等。方中淫羊藿，味辛、甘，性溫，歸肝、腎經，主要作用是補腎陽，強筋骨;巴戟，性微溫，味甘、辛，入肝、腎經，補腎陽，強筋骨;鹿角膠，性味甘、溫，入肝、腎經，善溫腎壯陽，益精補血;龜甲膠性味咸、甘、平，入肝腎經，滋陰潛陽，填精補髓，益腎強骨。龜甲膠、鹿甲膠兩味血肉有情之品，鹿角膠偏于補陽，龜甲膠偏于補陰，陰陽并補，使腎中陰陽平秘;山藥性平、味甘，入肺、脾、腎經，補脾養胃，補腎澀經;酸、澀，微溫。三棱，辛、苦，平，歸肝、脾經，為化瘀血之要藥;水蛭咸、苦，平，有小毒，功善破血，逐瘀，通經。三棱，水蛭三藥共用化入絡之淤滯，使氣血暢達，骨得以養，痛得以除，并使諸藥補而不滯。

全方共奏補腎填精，健脾生髓、壯骨強肌、活血化瘀之功，從而提高骨密度，達到防治骨質疏松癥的目的。

為什么補腎壯骨沖劑可以降低血清中腸源性5－HT濃度呢?5－HT最早被稱為腸胺，是因為它首先發現于胃腸道，并且胃腸道是5－HT的主要合成場所[14]。當腸道黏膜在受刺激時可引起5－HT釋放，作用于腸黏膜上的5－HT受體而發生作用[15]。所以5－HT是一種重要的胃腸激素，調控著消化道的分泌、運動、吸收及細胞營養等功能。脾的主要生理功能及病理表現與現代醫學的消化系統關系密切。脾主運化，主要表現為機體的消化、吸收、運輸等功能。中醫學認為脾腎為先天和后天關系，兩者互促互資，相互影響。補腎壯骨沖劑由補腎健脾化瘀中藥組成，通過調節脾腎功能，減少胃腸道5－HT的合成，降低血清中腸源性5－HT濃度。

Ulrike等[9]研究已表明腸源性5－HT與骨密度成負相關。通過治療前后的對比結果，再一次驗證了這個結論，補腎壯骨沖劑可以通過調節脾腎功能，減低腸源性5－HT濃度，提高骨密度。

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