利用網絡信息 提高糖尿病動態管理水平△

朱顯華 仇愛紅 向全永 陳連生*

1 背景與問題

糖尿病已成為嚴重影響人群健康的主要慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)之一，2010 年慢性病監測顯示姜堰區18 歲以上人群糖尿病患病率高達8.4%，按照該患病率計算，目前糖尿病患者約有4萬余人;同時居民糖尿病知曉率、治療率、控制率卻很低，分別為36.6%、30.1%和13.2%，使得其心、腦、腎及其他系統并發癥居高不下。原來農村糖尿病等慢性病發現和管理水平一直較為薄弱，近年來，國家開始逐步加大對慢性病防治投入，統一設計了規范的紙質健康管理檔案，但紙質檔案的利用率很低，無論從人力、物力和財力均很難實現對慢性病患者的動態管理。為了探索糖尿病動態管理的有效運行機制，提高患者的管理率、治療率和控制率，降低或延緩并發癥的發生，提高生活質量，根據衛XI 項目活動要求，我市對居民健康檔案和慢性病采用網絡信息化管理，取得了一些經驗體會，現介紹如下:

2 創新設計

2.1 利用統一的“公共衛生信息平臺”建立糖尿病人動態電子檔案

2.2 開展網絡化糖尿病直報 提高糖尿病人發現率

2.3 利用網絡平臺 開展糖尿病人的動態管理 提高糖尿病人的規范化管理率、治療率和血糖控制率

3 主要做法

3.1 基本公共衛生信息化系統的建立

3.1.1 開發軟件，配置設備，初步建立市、鎮、村三級網絡管理信息平臺。為進一步探索慢性病動態管理，提高工作效率，由泰州市衛生局與江蘇徐州創慧計算機系統集成有限公司聯合開發了《泰州市基本公共衛生服務信息系統》，系統按照衛生部制定的《國家基本公共衛生服務規范(2011 年版)》要求，內容涉及居民健康檔案管理、慢病管理系統、兒童婦女管理、慢病診斷系統、瀏覽人群服務信息及統計報表等內容。姜堰區衛生局依托該公共衛生信息系統，為全區所有社區衛生服務站配備了電腦，安裝了寬帶和打印機，為信息化管理提供了保證，初步建立起市、鎮、村三級網絡信息管理平臺。

3.1.2 開展培訓、熟練操作、全面啟動全區健康檔案信息化管理工程。市衛生局先后于2010 年7 月和2011 年5 月組織全市各鎮衛生院及各社區衛生服務站慢性病防治人員在羅塘高級中學電教室進行基本公共衛生服務信息系統培訓，內容包括居民電子健康檔案建立、高血壓、糖尿病、重性精神病等慢性病信息化管理、利用信息系統進行查詢和制作報表。累計培訓400 余人次，為推進全市以居民電子健康檔案和慢性病信息化管理為主的信息化動態管理奠定了堅實的基礎。

3.1.3 現場督導、嚴格核查、扎實推進全區健康檔案信息化管理步伐。以居民電子健康檔案為突破口，全面啟動居民健康檔案信息化工作，為保證工作進度和質量，區衛生局多次組織疾控中心業務人員深入鄉鎮開展指導建檔工作，及時解決發現問題，并對檔案進行核查，堅決杜絕檔案弄虛作假現象。

3.2 通過健康檔案網絡信息 及時發現糖尿病病人

3.2.1 開展慢性病及其危險因素基線調查。2010年姜堰區作為江蘇省慢性病監測項目縣開展慢性病現場監測調查，采用分層整群隨機抽樣方法，抽取4個鄉鎮12 個村作為監測點，調查對象為18 歲以上常住居民，監測內容為問卷調查、身體測量和實驗室檢測(包括空腹血糖、血脂、肌酐)。調查結果顯示18 歲以上人群吸煙率為26%，其中男性53.3%，女性2.5%;飲酒率為36.4%，其中男性為57.7%，女性為14.5%;家庭人均每日食鹽攝入量11.5 克;居民超重率27.9%，肥胖率5.1%;高膽固醇(TC)血癥患病率3.3%;糖尿病患病率達8.4%，空腹血糖異常人群達13.5%。

3.2.2 通過建立居民電子健康檔案，全面掌握糖尿病人群健康信息。建立規范的居民健康檔案，18 歲以上人群檔案內容必須包括血壓、空腹血糖等。以健康檔案為突破口，在將居民的相關健康信息錄入后，信息系統能自動生成糖尿病高危人群和病人。衛生局制定項目服務清單，每建立1 份合格檔案給予15 元補助，將發現的糖尿病患者全部納入基本公共衛生信息系統進行信息化管理，規范管理1 例糖尿病患者給予50 元補助。

3.2.3 開展慢性非傳染性疾病網絡報告，及時發現糖尿病患者。按照《泰州市慢性非傳染病報告管理辦法的通知》(2013 年【29】)要求，已建立醫院信息系統(HIS)的綜合性醫療機構，通過HIS 每周將門診、住院高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤病例信息，導入泰州市基本公共衛生報告信息系統。尚未建立HIS 的醫療機構，對于首次確診為慢性病的病例，由門診或住院醫生填寫《泰州市心腦血管疾病報告卡》、《泰州市腫瘤病例報告卡》(簡稱《報告卡》);醫院防?？泼鞔_專人負責收集《報告卡》，統一錄入泰州市基本公共衛生報告信息系統。

3.3 通過健康檔案網絡信息 強化對糖尿病人進行規范化動態管理

3.3.1 加強糖尿病網絡化動態管理的督導和考核。衛生服務站醫生利用就診和入戶相結合將每次隨訪、健康教育與干預等相關內容及時錄入信息系統，區疾控中心慢病科工作人員通過網絡及時查看隨訪干預工作情況。為了確保網上資料的準確性，定期對管轄的居民進行抽樣調查，分別制定了《居民健康檔案核查表》、《老年人健康體檢記錄核查表》、《高血壓患者健康管理核查表》、《2 型糖尿病患者健康管理核查表》、《重性精神疾病患者規范管理核查表》等調查問卷，對服務進行質量控制，核實工作的真實性和規范性。通過電話或走訪糖尿病患者，每月進行督察，每次抽查10 人，內容包括社區醫生有無隨訪，是否進行了健康宣教，隨訪的服務質量，本人是否規律服藥等等。如果抽查到的內容與隨訪記錄不符合，我們就馬上聯系社區醫生詢問隨訪工作情況，以保證隨訪工作真實、準確。

3.3.2 利用網絡平臺開展健康教育，提高糖尿病動態管理技能。通過網絡及時上傳糖尿病防治的相關健康知識，為鄉村醫生提供學習平臺，提高社區醫生管理技能，更好地為糖尿病患者進行健康干預服務。由衛生院組織定期開展知識講座，為農村居民講解防治知識，并給予個別咨詢指導，形成一個正確、科學的認識，在對糖尿病患者隨訪時發放入戶資料和健康教育處方，在診療中反復強化健康教育，提高患者對糖尿病及其并發癥的重視程度，逐步改變不良生活方式。

在信息平臺上，開放個人用戶端口，糖尿病人只要通過注冊，使用自己的身份證就可以查詢自己的相關記錄和隨訪情況，了解自己的病情及相關危險因素。并可通過網絡進行糖尿病相關知識的學習，提高自我管理的能力。

加強與相關部門合作，廣泛開展知識宣傳。疾控中心與廣電局合作，開播電視欄目《健康播報》和《每周健康提示》，廣泛宣傳以糖尿病為主的慢性病防治知識，將科學的健康生活方式和健康觀念傳播給每一個家庭。

4 取得成效

3 年來，通過我們及時和開發公司聯系，定期派人進行系統維護，確保網絡運行安全、有效。網絡信息的便捷、有效為糖尿病患者及時發現和動態規范化管理提供了保障，取得了一定的效果。

4.1 智能提醒 及時掌握糖尿病人動態管理情況慢性病隨訪提示、高危人群提醒，使社區責任醫生工作從原來被動轉為主動，管理部門可以隨時查看患者管理情況，如社區醫生超過1 天沒有錄入隨訪糖尿病患者信息，區疾控中心會通過電話通知衛生院相關人員，指出存在問題，給出相應指導意見，從而實現糖尿病患者連續、及時和不間斷的動態管理。

4.2 實時統計、自動上報 方便績效考評 數據實時匯總，自動生成各種類型的業務分析報告報表，自動進行基層單位醫生工作量統計，便于基層單位規范化管理。實現對居民健康信息及糖尿病管理進行動態監控和管理，方便對基層單位工作的監督、管理、績效考評。依托基本公共衛生服務信息系統，實現了糖尿病服務數量、過程指標和結果指標的信息化考核，簡化了考核程序、降低了考核成本，提高了工作效率，使考核人員能更好的對糖尿病檔案質量和真實性進行核查，有力地推動了居民健康檔案和糖尿病動態管理工作。

4.3 通過網絡信息化管理 糖尿病發現和規范化管理效果顯著

4.3.1 全區居民電子健康檔案建立穩步推進。全區居民電子健康檔案建檔覆蓋率由2008 年的不到10%，上升到2011 年的80%以上，到2013 年已達85%以上(見圖1)。

圖1 姜堰區居民健康檔案建檔情況

4.3.2 全面提高糖尿病患者的發現率和管理率(見表1)。從表1 中可見，糖尿病人的管理率和規范化管理率從2010 年的66.27%和60.02%上升到2013 年的97.23%和88.01%，極大地提高了糖尿病人的知曉率、規范化管理率。

表1 姜堰區糖尿病患者管理率和規范化動態管理率變化

5 創新經驗與持續發展

建立姜堰區統一的公共衛生信息平臺，為實現糖尿病人的動態規范化管理提供了很好的平臺和基礎，提高了糖尿病人的及時發現率、建檔率和規范化管理率。具有較好的推廣價值和應用前景。

5.1 姜堰區利用公共衛生信息平臺 創新了糖尿病動態管理的新機制 從高血壓的發現、治療、預防、管理，探索糖尿病動態管理的有效運行機制，提高患者的管理率、治療率和控制率，降低或延緩并發癥的發生，提高生活質量。

5.2 通過網絡信息平臺 促進糖尿病動態管理智能化 在網絡上自動及時提示:慢性病隨訪情況、高危人群提醒，使社區責任醫生工作從原來被動轉為主動。

5.3 通過網絡信息平臺 促進了績效考評網絡化實現了糖尿病服務數量、過程指標和結果指標的信息化考核，簡化了考核程序、降低了考核成本，提高了工作效率。

5.4 進一步推廣應用糖尿病網絡化管理 姜堰區將進一步加強對社區醫生信息化管操作培訓，確保網絡信息化有效及時運行。

5.5 完善網絡信息化系統 開發電子病歷，上下聯網，醫療單位及時記錄和更新就診信息，充分利用信息化平臺進行動態管理。

5.6 加強對高危人群的監測和指導 以居民健康檔案為基礎 利用糖尿病的動態管理帶動相關慢性病的規范化管理 實行慢性病人的信息化管理和動態化管理是國家醫藥衛生體制改革的重要內容之一，也是落實醫改政策、實現慢性病人管理的重心下沉、關口前移策略的關鍵措施。必須總結利用網絡信息平臺的經驗，持續推進糖尿病動態管理。