血栓抽吸聯合梗死相關動脈內注射替羅非班在ST 段抬高型心肌梗死延遲PCI 術中的臨床研究

李林鋒 ，廖作銀，舒 軍，洪 浪，王 洪，尹秋林，常智堂，蔡新勇，涂偉玲

（1.江西省人民醫院心內二科，南昌 330006；2.靖安縣人民醫院心內科，江西 靖安 330600）

循證醫學表明，ST 段抬高急性心肌梗死(STEMI) 治療的關鍵在于盡早、充分、持續開通梗死相關動脈(IRA)，使心肌恢復有效的再灌注［1］。由于急診介入治療(PCI) TIMI3 級血流率高、IRA 開通持久充分并發癥少，療效明顯優于溶栓治療，已經成為再血管化治療的最重要方法［2-3］。直接PCI 技術，由于其對人員素質及設備條件要求比較高，僅在國內部分大醫院可以開展，患者就診晚或轉診而耽誤了直接PCI 的時機。因此大部分AMI 患者并未在早期實施再灌注治療，需對這部分患者行延遲PCI。鹽酸替羅非班注射液為目前國產已經上市的血小板表面糖蛋白(glycoprotein，GP) Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑之一。國內研究［4-6］表明，血栓抽吸與鹽酸替羅非班聯用不僅能夠預防慢血流或無復流、改善心肌灌注，且未增加不良并發癥，證明對于高血栓負荷STEMI患者在PCI 術中采取此措施是安全合理的。目前，血栓抽吸聯合抽吸導管內注射鹽酸替羅非班在STEMI 患者延遲PCI 治療中的臨床療效及遠期效果的臨床試驗國內外沒有報道。本研究通過搜集發病超過12 h 的STEMI 患者，隨機分為傳統PCI 組和血栓抽吸組，并對所有入選患者進行術中及術后隨訪分析，旨在探討血栓抽吸聯合抽吸導管內注射鹽酸替羅非班在STEMI 患者延遲PCI 治療的臨床療效及遠期效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

入選標準：1)年齡40～80 歲；2）缺血性胸痛持續時間＞30 min，含服硝酸甘油無緩解；3) 心電圖兩個或兩個以上相鄰導聯ST 段抬高，其中肢體導聯≥0.1 mV；胸前導聯≥0.2 mV，新發生或懷疑發生的左束支傳導阻滯；4）心肌酶譜CK-MB 超過正常值上限2 倍，肌鈣蛋白T (cTnT) 陽性；5）發病超過12 h入院。所有患者術前簽署PCI 術知情同意書。排除標準：1)既往有陳舊性心肌梗死病史、一個月內冠狀動脈旁路移植術(CABG)者；2）發病在12 h 內可直接行PCI 者；3)有嚴重的肝腎功能衰竭者；4)有活動性出血病史者。

1.2 分組

將患者按照入院先后順序進行編號，再按隨機數字表法將患者分為2 組：傳統PCI 術組（PCI+冠脈內注射鹽酸替羅非班）、血栓抽吸聯合PCI 術組（使用血栓抽吸導管抽吸，然后通過抽吸導管超選擇梗死相關動脈（IRA）內注射鹽酸替羅非班10 μg·kg-1，充分抽吸后依據病變特點決定是否行球囊擴張，再選擇合適直徑的支架，進行支架植入術）。

1.3 PCI 及圍術期治療

1)術前：所有患者服用負荷量阿司匹林腸溶片300 mg，氯吡格雷（泰嘉）300 mg，鹽酸替羅非班注射液（商品名:欣維寧，武漢遠大集團產，100 mL·5 mg-1，批號：20041165)6 mL·h-1。2)術中：所有患者給予肝素化100 U·kg-1。其中傳統PCI 術組在術中使用鹽酸替羅非班20 ug·kg-1，冠脈內3 min 推完，繼以0.15 μg·kg-1·min-1速度靜脈滴注，持續時間24～48 h；血栓抽吸聯合PCI 術組先使用血栓抽吸導管抽吸，根據造影情況可以反復多次抽吸至血栓影消失或減少，前向血流改善，然后通過抽吸導管超選擇IRA內注射鹽酸替羅非班10 μg·kg-1，3 min 推完，繼以0.15 μg·kg-1·min-1速度靜脈滴注，持續時間24～48 h。依據病變特點決定是否行球囊擴張，再選擇合適直徑的支架，進行支架植入術。3)術后：所有患者常規服用阿司匹林腸溶片100 mg·d-1，氯吡格雷（泰嘉）75 mg·d-1，阿托伐他汀40 mg·d-1，同時根據患者臨床情況給予ACEI、β 受體阻滯劑、硝酸酯類及強心利尿劑。

1.4 觀察指標

1）圍術期觀察指標包括：梗死相關冠脈的開通率、PCI 術成功率、出血并發癥發生率、住院天數、住院費用、住院期間死亡率、不穩定性心絞痛發生率、再?；驀乐啬X卒中發生率、心力衰竭發生率、復合終點事件發生率(不穩定性心絞痛、再?；驀乐啬X卒中、心力衰竭)；2）術后6 個月隨訪指標包括：術后6個月期間死亡率、不穩定性心絞痛發生率、再?；驀乐啬X卒中發生率、心力衰竭發生率、復合終點事件發生率，心臟彩超評估左室舒張末徑(LVDd) 及左室射血分數(LVEF)、ECT 評估存活心肌面積百分比。

1.5 統計學方法

所有資料采用SPSS16.0 軟件包進行統計分析。計量資料以平均值±標準差表示，計數資料以率或百分數表示，2 組計量資料的比較采用t 檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異常有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組基本資料比較

共入選240 例2012 年1 月至2013 年1 月在江西省人民醫院接受延遲PCI 術的STEMI 患者，每組120 例，其中男180 例，平均年齡（67±9）歲，詳見表1。

表1 2 組患者一般情況和基礎臨床特征

表1（續）

2.2 2 組冠脈造影特點及PCI 術情況

2 組在發病至PCI 術時間、梗死相關冠脈分布、梗死相關冠脈TIMI 血流分級、病變血管數目、植入支架數量及類型上差異均無統計學意義，詳見表2。

表2 2 組患者冠脈造影特點及PCI 術情況比較

2.3 2 組住院期間相關指標比較

2 組IRA 開通率、出血并發癥發生率、住院時間、住院費用、再梗/嚴重腦卒中發生率、心衰發生率差異無統計學意義，血栓抽吸聯合PCI 術組梗死相關冠脈開通率高于傳統PCI 術組，而不穩定性心絞痛發生率、復合終點事件發生率低于傳統PCI 術組，詳見表3。

表3 2 組住院期間相關指標的比較

2.4 2 組術后6 個月隨訪期間相關指標比較

血檢抽吸聯合PCI 術組術后6 個月隨訪期間，血栓抽吸聯合PCI 術組不穩定性心絞痛發生率、心力衰竭發生率、復合終點事件發生率、左室舒張末徑均小于傳統PCI 術組，而左室射血分數及ECT 評估存活心肌面積百分比高于傳統PCI 術組，詳見表4。

表4 2 組隨訪6 個月時相關指標的比較

3 討論

直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)可以用機械方式開通梗塞相關血管，已成為急性ST 段抬高型心肌梗死的首選治療方式［7］。但是臨床上相當一部分STEMI 患者由于各種原因錯過了急診PCI 術時機，故對這部分患者僅能實施延遲PCI 術或藥物保守治療。延遲PCI 是對發病超過12 h 的急性ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)患者進行的一種補救PCI治療方法，延遲PCI 晚期血運重建可提高TIMI3 級血流恢復率，改善梗死組織的瘢痕修復，降低非梗死區心肌重構［8］，預防梗死區擴展和心室擴張，為充盈的血管床提供結構支持，并使冬眠心肌復蘇，增加電穩定性，減少惡性心律失常發生，為其他梗死區提供側支血流，保持心室的順應性，改善舒張功能。呂冬燕等［9］研究發現：在復合終點事件上，延遲PCI 組明顯低于非PCI 組，與直接PCI 組無差異，提示延遲PCI 治療AMI 近期內安全有效。在心力衰竭和復合終點事件發生率方面，延遲PCI 組和直接PCI 組無顯著差異，而較非PCI 組明顯下降。住院期間及隨訪期間的超聲心動圖結果提示，在改善AMI預后和心功能方面延遲PCI 組優于非PCI 組，延遲PCI 組可減少復合終點事件的發生，延緩左室重構。目前認為，延遲PCI 晚期血運重建的益處可能在于：使“冬眠”心肌或“頓抑”心肌功能恢復；減少梗死區擴展、左室重構和擴張，為充盈的血管床提供結構支持，增加電穩定性，為其他梗死區提供側支血流，延遲PCI 可能通過使存活心肌功能恢復及抑制左室重塑以降低心臟事件。

但是，臨床實踐發現，對于發病超過12 h 的STEMI 患者往往IRA 不易開通，即使開通，也因閉塞血管內仍有血栓或支架內急性血栓形成，最終很難獲得TIMI 3 級血流。脂質斑塊內容物脫落造成的微栓塞、血小板激活、生物活性物質的釋放、局部微血栓的形成以及血管舒縮功能失調等等都是產生這些現象的原因［10］。與心肌充分再灌的患者相比，冠狀動脈“慢血流”或者“無復流”的患者在心肌梗死后發生心臟事件的比例更高，預后也更差。因此，如何防止無復流現象的發生也是延遲PCI 治療的一個重要環節。

冠狀動脈內抽栓可以有效迅速地去除阻塞冠狀動脈血管的血栓，改善冠狀動脈血流。替羅非班（欣維寧）為目前國產已經上市的血小板表面糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受體拮抗劑。血小板糖蛋白(glycoprotein，GP) Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑通過阻斷纖維蛋白原受體與GP Ⅱb/Ⅲa 復合物結合，抑制血小板聚集的最后通路，有效地抑制血小板聚集，而發揮抗血栓作用。血栓抽吸可去除血栓負荷，減少血栓碎片、粥樣物質及炎癥因子進入微循環，增加心肌灌注，不阻斷血流，使“罪犯”血管恢復前向血流。通過抽吸導管內注射鹽酸替羅非班，提高病變部位的藥物濃度，能更好地發揮鹽酸替羅非班在病變局部的抗血小板作用，從而進一步減少病變處的血栓負荷，同時減少了鹽酸替羅非班用量，降低了出血并發癥的發生，增加了直接植入支架的比例，甚至通過抽吸后，管腔無明顯殘余狹窄，不需植入支架。

在急診PCI 術中使用替羅非班或者抽吸導管抽栓對防止無復流或者慢血流均有積極的意義，兩者聯用在急診PCI 術中的有效性及安全性也已得到諸多的臨床研究證實。其中，趙漢軍等［11］的研究顯示，抽吸導管可以有效清除病變的部分斑塊物質，與僅見血栓物質患者相比，抽出斑塊物質的患者心肌再灌注指標、梗死面積和術后心功能均好于僅抽出血栓物質的患者。而血栓抽吸聯合超選擇IRA 內注射鹽酸替羅非班在行延遲PCI 的STEMI 患者中應用的有效性及安全性尚沒有相關文章報道。

本研究發現，延遲PCI 術中使用替羅非班聯合血栓抽吸導管抽栓對防止無復流或者慢血流也有積極的意義，相比于單純冠脈內注射鹽酸替羅非班，延遲PCI 術中使用替羅非班聯合血栓抽吸導管抽栓可進一步減少住院期間不穩定性心絞痛及復合終點事件發生率，減少術后6 個月不穩定性心絞痛、心衰、復合終點事件發生率，改善患者的心功能，挽救了更多心肌細胞，證實了兩者聯用在改善患者的近期及遠期預后方面的有效性。延遲PCI 術中使用替羅非班聯合血栓抽吸導管抽栓可望成為今后延遲PCI 術治療STEMI 患者的常規術式。但本研究尚屬單中心、小樣本研究，隨訪時間僅6 個月，故其研究結論還需在今后的大規模、多中心、隨訪時間長的臨床研究中得到進一步驗證。

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