肝膽外科術后早期腸內營養支持起始治療時間的臨床研究

呂和平 歐玉蘭

近年來，腸內營養（enteral nutrition,EN）的應用受到廣泛重視，臨床應用逐漸增多。有研究認為腹部外科手術術后4～8 h小腸的蠕動和吸收功能已完全恢復，術后較長時間禁食會引起腸黏膜屏障功能損害[1-3]。早期腸內營養 (early enteral nutrition, EEN)是指術后24 h內給予腸內營養支持，肝膽外科患者手術多限于上消化道，適用于術后早期腸內營養[4-5]。早期腸內營養治療可對肝膽患者外科手術后胃腸功能恢復產生較好效果,可有效減少不良反應和并發癥的發生[6]。然而關于術后早期腸內營養開始時間目前還沒有統一標準，臨床上常根據經驗決定，差異較大。本研究對比120例肝膽手術患者進行EEN的臨床資料，旨在探討在肝膽術后不同時間給予早期腸內營養支持的臨床反應情況，為臨床開展早期腸內營養支持的最佳開始時間提供依據，促進患者恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月～2013年12月期間在衡陽市南華大學附屬第一醫院確診并接受肝膽手術的住院患者120例，隨機分為3組（n=40）：Ⅰ組（術后6 h進行EEN）、Ⅱ組（術后12 h進行EEN）、Ⅲ組（術后24 h進行EEN）。其中男64例，女56例；平均年齡（51.3±22.1）歲；膽總管切開探查與引流術42例、膽總管十二指腸吻合術39例、胰十二指腸切除術39例。3組患者在性別構成、年齡、術前血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（Tf）、合并糖尿病例數、手術方式、手術時間的差異無統計學意義，具有可比性。研究過程中所有患者均做到知情同意。

1.2 方法 3組患者均于手術當日留置鼻空腸營養管并妥善固定，分別于手術后6、12、24 h給予腸內營養支持。先由鼻腸管泵入等滲葡萄糖氯化鈉溶液1 d（500～1000 mL）,速度30～50 mL/h，待患者充分適應后，再泵入EEN制劑(百普力腸內營養混懸液，500 mL/瓶），以患者能夠耐受的泵入劑量為宜，每天總量約1000 mL，連續5 d，營養液體種類及給予方式（營養泵持續輸入）各組無異，同時由腸外途徑按20 kcal/（kg·d）標準進行能量補給。3組患者術后除營養治療外其他治療方案相同。觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，定期檢測血常規、肝腎功能、電解質等生理指標的變化情況。

1.3 觀察指標 收集患者手術后血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及轉鐵蛋白（Tf）值，觀察與腸內營養相關胃腸道不良反應發生情況（腹瀉、腹痛、腹脹，出現1項及以上定位發生不良反應），觀察并記錄肛門排氣恢復時間，比較營養治療費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件包進行數據處理。正態計量資料采用“±s”表示，2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者術后營養指標改變情況 3組患者分別于術后6、12、24 h開始給予腸內營養后，各組ALB、PA及Tf值檢測結果差異無統計學意義。見表1。

2.2 喂養相關腸胃不良反應發生情況 3組間比較，與喂養相關胃腸不良反應隨著腸內營養起始時間的推遲，發生例數越少，但差異無統計學意義。見表2。

2.3 術后肛門排氣恢復時間及營養治療相關費用 3組間比較，腸內營養開始時間越早肛門恢復排氣時間越早（P＜0.001）；3組間營養治療費用差異無統計學意義。見表3。

表1 3組患者術后營養指標改變情況

表2 喂養相關腸骨不良反應發生情況

表3 術后肛門排氣恢復時間及營養治療相關費用

3 討論

肝膽外科手術對機體產生的創傷應激、代謝改變以及手術之前已存在的營養不良，可以直接影響手術效果和患者康復。自臨床應用營養支持療法以來，其在肝膽外科危重患者圍手術期已成為一種有效的輔助治療或主要的治療方法，并取得了滿意的效果。

有研究認為[7-8]腸道黏膜的營養30%來自動脈血液供應，70%來自腔內營養物質，腹部外科手術后胃腸道麻痹僅限于胃和結腸，小腸的蠕動和吸收功能在術后4～8 h即已完全恢復，術后6～12 h小腸就能接受營養物質的輸入，術后較長時間禁食，可使小腸黏膜重量減輕50%，引起腸黏膜萎縮，腸絨毛高度降低，腸黏膜膜屏障功能損害。從而EEN的觀念已被廣泛接受，大家認為手術后胃腸道功能的盡早恢復，能減少各種術后并發癥的發生，并且能及時有效地提供機體所需的營養物質和能量，改善機體營養狀況，促進術后機體康復，獲得滿意的手術治療療效?；谀壳盁o統一術后早期營養開始時間的標準，因此進行了本次研究。

本研究結果顯示，不同開始時間的EEN患者在肝膽術后3、7及10 d中的營養評估中并無顯著的統計學差異，提示提前到肝膽術后6 h給予腸內營養時胃腸道能夠充分消化吸收營養物質，胃腸功能已經恢復，不影響患者的近期營養狀態，能夠充分提供機體所需的營養和能量；同時本研究也發現肝膽術后6、12、24 h開始腸內營養的患者的與腸內營養相關的胃腸道并發癥并無統計學差異，說明EEN并不增加胃腸道并發癥，提示早期腸內營養安全可行。但是為提高患者對EEN的耐受性，應當適當調控營養液的輸注速度、溫度、濃度，按照由少至多、由慢至快、循序漸進的原則進行，從而有利于提高早期腸內營養支持的臨床療效。

在本研究中，肝膽術后分別于6、12、24 h開始腸內營養支持的患者肛門排氣時間有統計學差異，營養時間越早肛門恢復排氣的時間越早，表明適當的EEN可刺激胃腸的蠕動，有利于胃腸功能恢復，加快肝膽術后患者的恢復。有研究認為[9]EEN不僅可以加快腸道屏障功能的恢復,還可減少術后感染的發生率，并且腸內營養更符合生理，有利于蛋白質合成和代謝調節。另外，本研究中術后6 h進行EEN組患者的營養治療費與12、24 h進行EEN組患者的營養治療費的差異無統計學意義，不增加患者經濟負擔。

綜上所述，目前肝膽術后腸內營養開始時間各持觀點不一樣，一般認為胃腸道蠕動恢復正常后開始較適宜，但也有些研究認為術后短期內應立即進行的，臨床上大多持謹慎態度。本研究結果顯示，分別于肝膽術后6、12、24 h開始行腸內營養支持都安全可行，但術后6 h開始行腸內營養，患者恢復更快，表明肝膽術后6 h可能為目前給予早期腸內營養支持的較合適時間。

[1] Schroeder D,Gillanders L,Mahr K,et al.Effects of immediate postoperative enteral nutrition on body composition,muscle function,and wound healing[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,1991,15(4):376-383.

[2] Page CP,Edgar J,Poth lecture.The surgeon and gut maintenance[J].Am J Surg,1989,158(6):485-490.

[3] Baskin WN.Advances in enteral nutrition techniques[J].Am Gastpoenter ol,1992,87(11):1547-1553.

[4] Minard G,Kudsk KA.Is early feeding beneficial? How early is early[J].New Horiz,1994,2(2):156-163.

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[6] 黃升.早期腸內營養對肝膽外科術后患者胃腸功能恢復的臨床研究[J].中國民族民間醫藥,2011,13(3):104-105.

[7] Lidder PG,Lewis S.Perioperative and postoperative nutrition[J].Hosp Med,2004,65(12):717-720.

[8] 胡建昆.外科術后早期腸內營養[J].中國普外基礎與臨床雜志,2003,10(4):407-409.

[9] Xiao-Bo Y,Qiang L,Xiong Q,et al.Efficacy of early postoperative enteral nutrition in supporting patients after esophagectomy[J].Minerva Chir,2014,69(1):37-46.