肺部感染評分對無創通氣治療AECOPD呼吸衰竭的療效評價的意義

肖鑄 彭再梅

無創通氣（NIV）主要是指不建立人工氣道而直接進行通氣的模式，現已有大量研究證實其治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）所致呼吸衰竭具有顯著療效[1]。但臨床實踐發現，部分AECOPD呼吸衰竭患者在無禁忌證且耐受性良好的情況下實施NIV治療仍無明顯療效[2]。臨床研究表明，肺部感染程度可能與NIV治療效果有關[3]。本研究在NIV治療AECOPD呼吸衰竭中應用肺部感染評分（CPIS）進行療效評估，旨在分析NIV治療失敗的原因，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2014年1月中南大學湘雅二醫院急診科收治的AECOPD呼吸衰竭患者52例，患者神志清醒且自主呼吸良好，均接受NIV治療，均能夠耐受NIV，血流動力學穩定。除外NIV禁忌者，即心跳及呼吸停止、意識障礙、嚴重顱腦疾病無法配合治療者、血流動力學不穩、嚴重上消化道出血、面部手術、創傷或畸形等而無法進行NIV者、上呼吸道阻塞、存在嘔吐及誤吸者、需要氣道保護者、氣胸以及皮下其中等氣壓損傷者。

1.2 方法 在NIV治療前均積極予以祛痰、平喘、抗感染等綜合治療，予以無創雙水平氣道內正壓（BiPAP）模式應用口鼻面罩通氣，應用美國偉康公司生產的BiPAP Vision型無創呼吸機，選擇壓力S/T模式，呼氣壓設置為5～8 cmH2O，吸氣壓設置為12～24 cmH2O，支持頻率為12次/min。視患者的脈搏血氧飽和度（SpO2）適當調整吸入氧流量，使SpO2在91%～93%。同時根據血氣指標及呼吸狀況調整NIV參數。

1.3 觀察指標 采集上機當天體溫、氣道分泌物、白細胞計數、X線胸片肺部浸潤影變化情況以及氣管吸取物的培養情況，并統計上機前以及上機后12 h患者的體征及血氣指標變化，按照國際通用標準計算CPIS。

1.4 療效評價標準 有效：經NIV治療2 h后，臨床癥狀與血氣指標顯著改善，且未再次因呼吸衰竭而行有創通氣（IMV）治療。無效：經NIV治療2 h后，呼吸衰竭癥狀或者血氣指標發生進行性惡化；NIV治療2 h內臨床癥狀及實驗室檢查指標有所改善，但此后出現惡化，仍然需進行IMV氣治療。

1.5 統計學方法 數據以統計學軟件SPSS18.0分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，相關性采用線性相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NIV有效與無效患者治療前后CPIS及血氣指標比較 NIV無效組與有效組治療前pH、PO2、PCO2差異無統計學意義，有效組的CPIS顯著低于無效組（P＜0.05）；治療后有效組的CPIS、PO2、PCO2均較無效組顯著降低，而pH較無效組顯著提高（P＜0.05）。見表 1。

表1 NIV有效與無效患者治療前后CPIS、血氣指標及呼吸心率比較

2.2 CPIS與各變量間的相關性分析 NIV有效組的CPIS 與 pH、PO2及 PCO2均呈顯著正相關（P＜0.05），而 NIV無效組的CPIS與PH、PO2、PCO2無明顯相關。見表2。

表2 CPIS與各變量之間的相關性分析

2.3 CPIS判定NIV療效的臨界點 以CPIS=6分作為NIV療效臨界點，CPIS≤6分判定為有效，CPIS＞6判定為無效，與臨床判定結果比較，準確度為86.54%，敏感度為82.35%，特異性為94.44%。見表3。

表3 CPIS判定NIV療效結果（n）

3 討論

臨床治療AECOPD呼吸衰竭的方法主要是在祛痰、平喘及抗感染等常規綜合治療的基礎上予以吸氧、NIV或者IMV治療[4]。不同于IMV治療，NIV有效避免了氣管插管以及氣管切開等對患者的創傷及造成的不適感，患者及其家屬更容易接受，鎮靜藥物用量較少，呼吸機相關性肺炎（VAS）的發生較少，可避免發生呼吸肌廢用性萎縮，對患者的吞咽功能以及聲帶功能無影響[2]。目前，NIV治療AECOPD呼吸衰竭的療效已獲得了廣泛肯定，大部分研究報道表明，其有效率可達60%～80%[5]。但部分患者經NIV治療后仍無明顯療效，不僅浪費醫療資源，且將延誤患者的IMV治療時機，嚴重時甚至可導致死亡。因此，評估AECOPD患者的肺部感染程度對于指導臨床預測AECOPD呼吸衰竭療效并合理選擇治療方法與治療時機、改善臨床預后具有重要意義[6]。

CPIS是臨床診斷和評估肺部感染嚴重程度的標準化、定量化指標，被廣泛應用VAP臨床預后的評價，CPIS評分越高，VAP患者的臨床預后越差[7]。本研究結果顯示，NIV有效AECOPD呼吸衰竭患者上機前的CPIS顯著低于無效組，但上機前血氣指標差異無統計學意義，提示NIV用于治療AECOPD所致呼吸衰竭療效不受血氣分析嚴重程度的影響，而與肺部感染程度有關，即肺部感染程度直接決定NIV治療的成功與否。研究結果顯示，在NIV有效組中，CPIS與血氣指標之間呈現顯著正相關，而在NIV無效組中，雖無顯著相關，但存在一定的負性關系，提示NIV治療效果不僅取決于患者的感染嚴重程度，同時也存在一個感染程度分界點，這個分界點影響NIV是否成功。本研究結果顯示，上機前后無效組CPIS在6分以上，而有效組的CPIS在6分以下，認為CPIS=6分是決定NIV治療有效與否的關鍵點。Parks等[8]認為，CPIS＞6分時提示為肺炎，其感染程度較為嚴重，而當CPIS＜6分時多可經NIV治療有效。黃勇等[9]研究發現，對CPIS＜6分者應用NIV治療可減少IMV所致損傷及相關并發癥，促進病情康復，改善治療效果；而CPIS＞6分時，NIV治療效果較差，需要及時插管進行治療。本研究將CPIS=6分作為療效預測關鍵點，與臨床療效判定結果比較，結果顯示，CPIS的準確率達86.54%，敏感度為82.35%，特異性為94.44%，具有較好的特異性、敏感性與準確性。故認為可將CPIS=6分作為判斷是否行NIV治療的重要參考指標，而CIPS＞6分則作為IMV的絕對指征，這對臨床治療決策及臨床療效預測具有重要意義。

綜上所述，肺部感染程度是決定AECOPD呼吸衰竭NIV治療成功與否的重要決定因素，CIPS能夠反映患者的肺部感染程度，對NIV療效具有良好的預測效果，當CIPS≤6分時提示NIV療效良好，CIPS＞6分時應進行IMV治療。

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[9] 黃勇，葉寰，江宇星，等.簡化臨床肺部感染評分對無創通氣治療AECOPD呼吸衰竭的療效評估[J].中國呼吸與危重監護雜志，2012，11(5):432-436.