泮托拉唑治療消化性潰瘍合并上消化道出血的臨床觀察

羅金鍵 (鄭州大學附屬鄭州市中心醫院消化內科，河南 鄭州 450007)

消化性潰瘍合并上消化道出血是比較常見的內科急癥，目前臨床首選治療藥物以抑酸藥為主。以往多采用H2 受體阻斷劑抑制胃酸分泌，但其耐受性影響了長期療效。質子泵抑制劑是目前作用最強的抑酸藥，奧美拉唑作為第1 代質子泵抑制劑，已被廣泛應用于臨床［1］，但其不良反應發生率較高。泮托拉唑作為第3 代質子泵抑制劑，因抑酸作用強且不良反應少而引起廣泛關注。本研究對比觀察了奧美拉唑和泮托拉唑治療消化性潰瘍合并上消化道出血的臨床效果及不良反應發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。納入120 例經內鏡證實為由消化性潰瘍引起的上消化道出血患者(內鏡檢查顯示:潰瘍直徑0.5 ～2.0 cm;72 h內有嘔血/黑便等上消化道出血癥狀)，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組(泮托拉唑組)和對照組(奧美拉唑組)，每組各60 例。觀察組60 例患者中，男性27 例，女性33 例;年齡20 ～68 歲，平均(44.3 ±2.4)歲;病程1 ～4 年;其中，胃潰瘍19 例，十二指腸球部潰瘍41 例。對照組60 例患者中，男性29 例，女性31 例;年齡22 ～70 歲，平均(43.5 ±2.1)歲;病程1 ～5 年;其中，胃潰瘍21 例，十二指腸球部潰瘍39 例。2 組患者在性別、年齡、病程、病情、實驗室常規檢查等結果方面的差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2 組患者均給予常規補液，維持水、電解質平衡，積極治療原發病等綜合治療。在綜合治療的基礎上，對照組患者靜脈滴注奧美拉唑注射液(海南中化聯合制藥工業有限公司，國藥準字:H20063735，商品規格:100 ml ∶40 mg)80 mg +5%葡萄糖注射液250 ml、1 日1 次，于30 ～60 mim 內滴畢;觀察組患者靜脈滴注泮托拉唑注射液(沈陽東宇藥業有限公司，國藥準字:H20052022，規格:100 ml ∶80 mg)80 mg +5%葡萄糖注射液250 ml、1 日1 次，于30 ～60 mim 內滴畢。2 組療程均為5 d。治療前詳細記錄患者的一般情況、出血原因、主要癥狀及潰瘍部位、大小、外觀等;治療開始后，每日觀察患者嘔血、黑便等癥狀及脈搏、血壓等生命指標變化情況，每日詳細詢問并記錄可能發生的不良反應。

1.3 療效評定標準

痊愈:患者消化道不再出血，血壓、胃液pH 值、血常規等各項指標水平均恢復正常;好轉:患者消化道出血量明顯減少，血壓、胃液pH 值、血常規等各項指標水平均明顯改善;無效:患者消化道出血沒有得到控制，血壓、胃液pH 值、血常規等各項指標水平均無變化?？傆行?(痊愈病例數+好轉病例數)/總病例數×100%。

1.4 成本的比較

成本是指預防、診斷和治療疾病所消耗的一切費用，其中2 組患者檢查費用、護理費用、給藥費用及其他輔助用藥的費用基本相同，故只計算所觀察的藥物(觀察組為泮托拉唑，對照組為奧美拉唑)的成本。藥品價格按醫院2014 年4 月的零售價計算。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用均數±標準差(ˉx±s)表示、采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，所有的檢驗均為雙側檢驗且檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2 組患者臨床療效比較

治療后，觀察組60 例患者中，痊愈31 例，好轉23 例，無效6 例，總有效率為90.0%;對照組60 例患者中，痊愈25 例，好轉20 例，無效15 例，總有效率為75.0%。2 組患者總效率比較，差異有統計學意義(χ2=4.675，P=0.031)。

2.2 2 組患者臨床癥狀改善情況比較

與治療第1 日比較，治療后第2 ～5 日，觀察組與對照組患者出血量、柏油便次數明顯減少，差異均有統計學意義(P＜0.05);但2 組患者臨床癥狀改善情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。觀察組患者平均無柏油便時間為(1.50 ±0.20)d，對照組為(1.60 ±0.40)d;在治療第2 日，2 組患者均未再出現嘔血癥狀。

表1 2 組患者臨床癥狀改善情況比較(ˉx±s)Tab 1 Improvement in clinical symptoms of the two groups(ˉx±s)

2.3 2 組患者生命體征變化比較

治療后，患者的脈搏從治療第1 日的(85.2 ±1.0)次/min降低至(78.5 ±0.6)次/min，差異有統計學意義(P＜0.01);但2 組患者間的差異無統計學意義(P＞0.05)。在治療過程中，2 組患者收縮壓和舒張壓均無顯著變化。

2.4 2 組患者治療前后空腹胃液pH 值變化比較

觀察組患者治療前胃液pH 均值為1.7，治療后為6.2，差異有統計學意義(P＜0.05);對照組患者治療前胃液pH 均值為1.6，治療后為5.6，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前，2 組患者胃液pH 值的差異無統計學意義(P＞0.05);治療后，觀察組患者胃液pH 值顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見圖1。

圖1 2 組患者治療前后空腹胃液pH 值變化比較Fig 1 pH values of fasting gastric juice in the two groups before and after treatment

2.5 2 組患者止血時間及療效比較

治療后，觀察組56 例患者(占93.0%)于3 d 內止血，療效判定為顯效;4 例患者(占6.7%)于4 ～5 d 內止血，療效判定為有效;無效0 例，總有效率為100.0%，中位止血時間為(2.50 ±1.00)d。對照組55 例患者(占91.7%)于3 d 內止血，療效判定為顯效;5 例患者(占8.3%)于4 ～5 d 內止血，療效判定為有效;無效0 例，總有效率為100.0%，中位止血時間為(2.47 ±1.00)d。2 組的顯效率、有效率、總有效率及中位止血時間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.6 2 組患者不良反應發生情況比較

觀察組60 例患者中，頭痛2 例，口干1 例，嘔吐1 例，不良反應發生率為6.7%;對照組60 例患者中，頭痛3 例，口干5 例，嘔吐4 例，不良反應發生率為20.0%。2 組不良反應發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.615，P=0.032)。

2.7 2 組患者用藥成本比較

注射用泮托拉唑(40 mg/支)的價格為68.1 元/支，注射用奧美拉唑(40 mg/支)的價格為142 元/支，二者的規格、用法與用量均相同，泮托拉唑的單支成本比奧美拉唑低52.0%。因此，2 組患者用藥成本比較，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道疾病引起的出血，年發病率為50/10 萬～150/10 萬，病死率為7% ～10%。消化性潰瘍是引起上消化道出血的最常見病因，主要與胃酸分泌增加及胃黏膜屏障功能下降有關。因此，止血的關鍵是創造一個盡可能無酸的環境，從而降低胃內消化酶的活性，促進凝血、穩定血痂，以利于控制出血。然而，在胃部的生理環境下，酸性胃液會明顯促進新形成的凝血塊被消化，這一作用主要是由胃蛋白酶所致。這就需要通過抑酸藥來延長胃內pH 值的持續時間，降低潰瘍黏膜中的纖維蛋白溶解活性，穩定血凝塊，從而達到止血的效果。

體外實驗研究證明，在pH=7.4 的環境下，血小板達到最有效凝集，隨著pH 值的下降，其凝集能力逐漸降低，在pH≤5.9 時，血小板凝集功能會完全喪失［2］。要迅速地將胃腔內的pH 值提高到6.0 以上，H2 受體阻斷劑的效果并不理想，因其只能控制基礎胃酸且主要是夜間基礎胃酸的分泌［3］。近年來的研究結果顯示，質子泵抑制劑治療消化性潰瘍合并出血的療效可靠且安全，質子泵抑制劑已成為臨床上應用最廣且作用最強的抑酸藥，越來越多地受到臨床醫師青睞［4-5］。質子泵抑制劑通過可選擇性、非競爭性地抑制胃黏膜壁細胞分泌小管上的質子泵H+-K+-ATP 酶，從而使壁細胞內的H+不能轉運至胃腔，阻斷酸分泌的終末步驟，發揮強力的抑制胃酸分泌的作用。同時，有研究結果顯示，質子泵抑制劑的抑酸作用強而持久，其強度是H2 受體阻斷劑的8 ～20 倍［6］。

目前，質子泵抑制劑已發展至第3 代，第1 代質子泵抑制劑以奧美拉唑為代表，第2 代有蘭索拉唑，第3 代目前有泮托拉唑。于曉峰等［7］研究結果表明，靜脈注射奧美拉唑1 日2 次能迅速使胃內pH 值提高至6 以上，且維持時間長。多年來，奧美拉唑治療消化性潰瘍出血取得了良好的療效，能縮短患者出血時間，顯著降低再出血率、外科手術率。泮托拉唑為新型的胃酸分泌抑制劑，呈弱堿性，在低pH 值時高度離子化，容易聚集在受刺激胃壁細胞的高酸性的溝腔中，在這種強酸性的環境中，泮托拉唑迅速轉化為其活性形式，強力抑制胃酸分泌［8］。以往的研究發現，消化道出血患者靜脈滴注泮托拉唑后，胃內pH 值顯著升高，消化道出血的治愈率高達90%以上［9-10］。文獻研究結果顯示，首次口服泮托拉唑40 mg 后，能有效抑制五肽胃泌素引起的健康志愿者胃酸分泌，抑酸率達51%;治療7 d 后，抑酸率達85%;末次服藥25 h 后，抑酸率仍達66%，說明在用藥期間泮托拉唑完全可保持治療作用;停藥7 d 后胃酸分泌已完全恢復至治療水平。另有研究報道，靜脈滴注泮托拉唑可顯著抑制正常人24 h 胃內pH 值，從2.21 ±0.86提高至7.18 ±1.06，且pH ＞4 的總時間百分比從15.75% ±13.60%增加至93.41% ±8.43%，說明泮托拉唑具有更強的抑制胃酸分泌的活性［5］。本研究采用靜脈滴注泮托拉唑治療消化性潰瘍合并上消化道出血，取得了相似的結果。

應激性消化道出血是機體在各種危重疾病、嚴重創傷的影響下發生的急性消化性潰瘍或糜爛癥狀，嚴重的還會引發消化道出血、穿孔，甚至會有生命危險。通常認為，應激狀態下的三大因素對潰瘍致病起主要作用，包括黏膜缺血、黏膜屏障受損、胃酸分泌升高。而胃腸道黏膜缺血是應激性潰瘍形成的最基本條件，應激狀態下由于交感-腎上腺髓質系統強烈興奮，兒茶酚胺分泌增多，內臟血流量減少，使胃腸道黏膜缺血，導致上皮細胞能量不足，不能產生足量的碳酸氫鹽和黏液，使碳酸氫鹽黏液層所組成的胃黏膜屏障遭到破壞、胃腔里的H+順濃度差進入黏膜，而黏膜血流量的減少又不能將侵入的H+及時運走，使H+在黏膜下積聚而造成損傷。故針對應激性潰瘍的防治策略包括病因治療、改善微循環并改善胃腸黏膜的缺血缺氧狀態和保護胃腸黏膜、抑制胃酸分泌等綜合治療措施［11］。張國錦［12］通過臨床試驗證實，泮托拉唑用于預防創傷后應激性潰瘍出血，具有與奧美拉唑同樣良好的效果，且泮托拉唑的總有效率高于奧美拉唑。

本研究采用隨機對照試驗，結果顯示，靜脈滴注泮托拉唑可顯著改善上消化道出血患者嘔血、黑便等癥狀，顯著升高胃內pH 值，其療效與安全性均明顯優于奧美拉唑。同時，泮托拉唑耐受性好，不良反應發生率低且程度輕微，大多數為輕、中度不良反應。本研究中，泮托拉唑最常見不良反應為頭痛(占3.3%)、口干(占1.6%)、嘔吐(占1.6%)，患者很少需要停藥。另外，與奧美拉唑比較，泮托拉唑用藥成本更低，可以在一定程度上減輕患者的經濟負擔。

綜上所述，泮托拉唑治療消化性潰瘍合并上消化道出血，療效顯著，不良反應發生率低，用藥成本低，值得臨床推廣使用。

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