不同來源感染性休克臨床特征和預后影響因素

鄧活清 姚淑雯 許卓謙 徐志均 梁鳳桃 葉家駿 李東華

感染性休克是住院病人尤其是重癥監護病房(ICU)中常見的急危重病之一，國內有報道其病死率曾高達70%［1］。自從RIVERS E 等［2］報道的早期目標導向治療(Early Goaldirected Therapy，EGDT)能有效改善嚴重感染和感染性休克患者病死率后，以其為重要內容的集束化治療策略廣泛應用于臨床。按感染來源和是否需要對感染灶進行外科干預，大致可分為外科感染［3］和內科感染，而國內指南［4］建議實施的集束化治療策略和EGDT 目標并未分開論述。不同來源感染性休克，其臨床特征具體有何不同?是否對預后有不同影響?目前此類報道較少。為此，筆者對實施集束化治療近四年入住ICU 的感染性休克病例進行了回顧性比較分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象

從本院2011 年1 月～2014 年12 月ICU 收治的2 541 例患者中，收集符合《成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南(2006)》［4］中感染性休克診斷標準的病例。排除標準:①其他類型休克;②惡性腫瘤終末期;③不配合治療而中途放棄;④進入ICU 前已發生心臟驟停。最終納入統計205 例。

1.2 感染來源分組

按引起感染性休克的主要感染來源分為:①外科感染組:手術部位感染，或感染灶需要外科治療，如:各部位膿腫、腹腔臟器感染、肢體感染等;②內科感染組:非手術部位感染且感染灶不需要外科治療。

1.3 救治方法

1.3.1 內科感染組 ①早期集束化治療:按照國內指南［4］，在診斷感染性休克后進行早期集束化治療，其中EGDT 目標:中心靜脈壓(CVP)8 ～12 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)(尿毒癥者不要求)，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。具體措施包括:立即測定血清乳酸水平;抗生素使用前留取病原學標本;1 h 內開始廣譜的抗生素治療;盡早放置中心靜脈導管，開始積極液體復蘇，監測CVP，使CVP 達標;若MAP ＜65 mmHg，加用去甲腎上腺素和(或)多巴胺，使MAP 及尿量達標;監測ScvO2，若不達標且紅細胞壓積(HCT)＜30%，予輸注紅細胞至HCT≥30%，ScvO2 仍未達標則加用多巴酚丁胺;用胰島素控制血糖在8 ～10 mmol/L;對依賴血管活性藥物病例應用氫化可的松200 ～300 mg/d;控制機械通氣患者平臺壓＜30 cmH2O。②其他治療:根據感染控制情況和藥敏試驗結果適時調整抗菌藥物，對合并的基礎疾病按?？瞥Ｒ幹委?。

1.3.2 外科感染組 在內科感染組治療基礎上，根據休克和感染控制情況以及患方的知情選擇情況，由?？茖Ω腥驹钸M行急診(24 h 內實施)、擇期(24 h 后實施)或不進行外科處理(包括手術切除、病灶清理或引流)。

1.4 觀察指標和數據收集

1.4.1 一般資料 性別、年齡、發病月份、納入統計時的急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE II)、合并的主要慢性基礎疾病(慢性腎功能不全、糖尿病、腦血管、心血管和呼吸系統疾病)、主要感染部位、感染性休克發生地點(ICU 內/外)。

1.4.2 過程指標 EGDT 是否達標及達標時間、對感染灶外科處理情況、器官衰竭數目。

1.4.3 結果指標 感染性休克發生后28 天內死亡情況、住院天數。

1.5 統計學方法

應用統計軟件SPSS 13.0 進行統計分析。對不符合正態分布的連續變量采用中位數(25%百分位數，75%百分位數)［M(P25，P75)］表示，其比較采用多個獨立樣本非參數檢驗。無序分類變量比較采用卡方檢驗，有序分類變量采用非參數檢驗。以28 天內死亡作為因變量，感染來源分組、性別、年齡、發病季節、APACHE II 評分、各主要基礎疾病、感染性休克發生地點、EGDT 達標時間、對感染灶的外科處理情況、器官衰竭數目為自變量，進行二分類Logistic 回歸分析，采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法(Forward:LR)建立回歸模型，并對模型擬合優度進行Hosmer -Lemeshow 檢驗。采用受試者工作特征曲線(Receiver Operating Characteristic Curve，ROC)的曲線下面積(Area Under The Curve，AUC)檢驗模型的判斷效果。變量中年齡、APACHE II 評分為連續變量;二分類變量為:28 天內死亡、外科感染、男性、合并各主要基礎疾病、ICU 內，符合者賦值為1，反之為0;多分類變量及賦值:發病季節(1 ～3 月為1，4 ～6 月為2，7 ～9 月為3，10 ～12 月為4)，EGDT 達標時間(6 h 內為1，7 ～24 h 為2，24 h 內未達標為3)，對感染灶外科處理情況(有指征未處理為0，急診處理為1，無指征為2)。以p ＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病概況

統計期間ICU 感染性休克病例占比8.1%(205/2 541)，性別比例1.66∶1(128/77)，年齡25 ～91 歲，50 歲以上病例占87.8%(180 例)。其中，內科感染組159 例(77.6%)，外科感染組46 例(22.4%)。

2.2 組間臨床特征比較(表1)

2.2.1 一般情況 內科感染組的男性比例多于外科感染組(66.0% vs 50.0%，p ＜0.05)，兩組間年齡、發病季節比較均無統計學差異(p ＞0.05)，兩組內各季度發病數相近(p ＞0.05)。

2.2.2 評分 APACHE II 評分組間比較有顯著差異(p ＜0.01)，其中位數內科感染組高于外科感染組(18.00 vs 14.50)。

2.2.3 基礎疾病 兩組最常見基礎疾病均為心血管疾病。內科感染組的神經、心血管、呼吸系統疾病患病率高于外科感染組，均有顯著差異(p ＜0.01)。慢性腎功能不全、糖尿病患病率組間比較無統計學差異(p ＞0.05)。

2.2.4 感染部位 內科感染組以肺部感染為主(83.0%)。外科感染組以腹腔感染為主(78.3%)，常伴肺部感染(37.0%)。

2.2.5 感染性休克發生地點 超過八成病例發生在ICU外，組間比較無顯著差異(p ＞0.05)。

2.2.6 器官衰竭數目 器官衰竭數目為1 ～5 個，組間比較有統計學差異(p ＜0.05)，內科感染組最常見為2 個(32.7%)，外科感染組最常見為1 個(52.2%)。

2.2.7 治療過程 內科感染組和外科感染組的EGDT 達標時間比較無統計學差異(p ＞0.05)，兩組6 h 內達標率分別為54.7%和43.5%。外科感染組中對感染灶進行急診外科處理比例為43.5%。

2.2.8 治療結果 28 天內總病死率為42.9%，其中:內科感染組42.8%，外科感染組43.5%，組間比較無統計學差異(p ＞0.05)。兩組間住院天數比較無統計學差異(p ＞0.05)。

2.3 二分類Logistic 回歸分析結果

以28 天內死亡為因變量建立回歸模型，經似然比檢驗模型有統計學意義(χ2=100.295，p ＜0.001)，經Hosmer -Lemeshow 檢驗模型擬合優度良好(χ2=10.755，p =0.216)。以模型的預測概率值繪制ROC 曲線(圖1)，其AUC 為0.875，95%CI(0.828，0.921)，p ＜0.001，說明模型擬合效果良好。模型中有統計學意義的危險因素有:器官衰竭數目B=0.767，OR =2.154［95%CI(1.451，3.198)］，p ＜0.001、達標時間(p ＜0.001)，其中，同與EGDT 6 h 內達標相比，7 ～24 h 內達標、24 h 內未達標的28 天內死亡風險較高，前者B=2.621，OR = 13.751［95% CI(5.727，33.017)］，后者B =2.806，OR=16.544［95%CI(6.317，43.330)］，均有顯著意義(p ＜0.001)。對感染灶外科處理是有統計學意義的保護因素(p ＜0.05)，其中同與有指征未處理者比較，急診處理者和無指征者的28 天內死亡風險較低，前者B = -2.395，OR =0.091［95%CI(0.017，0.499)］，有顯著性意義(p ＜0.01)，后者B= -1.088，OR=0.337［95%CI(0.102，1.114)］，無統計學意義(p ＞0.05)。其余變量均未進入方程。最終得出方程:Logit(P28天內死亡=1)= -2.371 +0.767 ×器官衰竭數目+2.621 ×(達標時間=1)+2.806 ×(達標時間=2)-2.395 ×(對感染灶外科處理=1)-1.088 ×(對感染灶外科處理=2)。

圖1 以28 天內死亡為因變量建立回歸模型的ROC 曲線

3 討論

感染性休克涉及多個?？坪筒》N，對其救治在綜合醫院主要集中在ICU 病房，本院ICU 收治病例中感染性休克占比為8.1%，與近期報道對中國大陸22 個ICU 病房為期2 個月的前瞻性隊列研究9.2%的總發病率［5］相近。根據病例的不同感染來源可分為內科感染和外科感染，其臨床特征存在異同。

ICU 感染性休克病例中，內科感染病例數和28 天死亡數均占了70%以上，明顯多于外科感染。兩種來源感染性休克的病例均以中老年人為主，這可能與老年人免疫力和各系統機能下降容易罹患感染性疾病有關。且病例的季節分布均表現出均衡性，與吳新軍等［6］報道的冬季發病率高不同，這可能與研究地區的氣候差異有關。但兩組的差異性也明顯:①內科感染病例男性比例更高，合并的慢性基礎疾病數多，且神經、心血管、呼吸系統疾病比例大，心肺功能障礙比例大，罹患肺部感染多，其APACHE II 評分高，反映病情的嚴重程度更高［6］。肺部是內科感染組和全部感染性休克病例最常見的感染部位，與相關報道一致［5，7］。②外科感染病例基礎情況則相對較輕:合并的慢性基礎疾病較少，APACHE II評分較低。大部分為腹腔內感染，包括急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、化膿性膽管炎、腎積膿等感染性休克的常見病因［3，8］，小部分為皮膚或肢體感染，另外，有相當比例伴隨或并發肺部感染?？梢?，外科感染和內科感染來源的感染性休克病例基礎情況和感染部位存在較大差異。

對感染性休克的治療主要為糾正休克和控制感染，這在兩種不同來源感染性休克病例中集束化治療的基本原則是相同的。6 h 內實施EGDT 能有效降低感染性休克患者病死率［2］，盧院華等［9］研究也表明EGDT 能改善感染性休克患者局部組織灌注和微循環，意味著EGDT 盡早達標可以縮短休克持續時間。本研究中兩種來源感染性休克病例EGDT 達標時間無顯著差異，6 h 內達標率總體為52.2%，與張晶華等［10］報道的54.4%相近，低于周翔等［11］報道的68.7%。與內科感染導致的感染性休克治療措施不同的是，對存在外科感染灶的(外科感染和混合感染)病例，單純藥物治療并不能取代外科干預措施(如去除感染灶或通暢引流等)［3］，在感染性休克發生后盡早去除感染灶，才能糾正休克和鞏固療效［9］。在2012 年歐洲拯救膿毒癥運動指南中，也強調了控制感染源的重要性，建議對存在的感染灶在診斷后12 h 內采取損傷最小的有效干預措施［12］。本研究中，外科感染性休克患者約四成獲得了對感染灶的急診外科處理，此比例不高的原因除了病情因素，還受到家屬出于對高齡患者較低預期的保守治療選擇的影響。治療過程中器官衰竭數目，是影響病死率的又一重要危險因素［13］。本研究中內科感染組器官衰竭數目更多，外科感染組較少，與前述的基礎情況差異一致。

影響感染性休克預后的因素是多方面的，在兩種來源的感染性休克病例中有較多不同，而最終的病死率并無明顯差異。經多因素的二分類Logistic 回歸分析結果提示，器官衰竭數目、EGDT 達標時間仍為28 天病死率的獨立危險因素，而對感染灶的急診外科處理是獨立的保護因素。感染來源對28 天病死率并未表現出獨立的影響。因此，在面對不同的感染性休克病例時，應抓住重點，盡早實施集束化治療策略，爭取早期達標，并積極查找感染源，充分調動各?？瀑Y源，對存在的外科感染灶，盡早實施有效干預措施，更好的實現對休克和感染的控制，減少繼發的器官衰竭數目，降低病死率。加強相關人員培訓和關鍵環節管理是提高上述治療措施依從性的有效手段［12］和重要工作。

［1］ 陳齊紅，鄭瑞強，林 華，等.感染性休克集束治療對病死率影響的前瞻性臨床研究［J］.中國危重病急救醫學，2008，20(9):534 -537.

［2］ RIVERS E，NGUYEN B，HAVSTAD S，et al. Early goal - directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］. N Engl J Med，2001，345(19):1368 -1377.

［3］ 陳孝平，汪建平. 外科學［M］. 8 版. 北京:人民衛生出版社，2013.

［4］ 中華醫學會重癥醫學分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南(2006)［J］.中國實用外科雜志，2007，27(1):7 -13.

［5］ ZHOU J，QIAN C，ZHAO M，et al. Epidemiology and outcome of severe sepsis and septic shock in intensive care units in mainland China［J］. PloS one，2014，9(9):107181.

［6］ KNAUS W A，DRAPER E A，WAGNER D P. APACHE II:a severity of disease classification system［J］.Critical Care Medicine，1985，13(10):818 -829.

［7］ 吳新軍，何立東，孫小勇，等.感染性休克患者臨床流行病學分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24(6):1378 -1380.

［8］ 趙 剛，吳志勇.外科感染性休克常見病因與處理原則［J］.中國實用外科雜志，2009，29(12):979 -981.

［9］ 盧院華，劉 玲，邱曉華，等.早期目標導向治療對感染性休克組織灌注和氧代謝的影響［J］. 中華急診醫學雜志，2013，22(4):346 -351.

［10］ 張晶華，趙沉浮，程尉新，等.早期目標導向治療達標時間對感染性休克患者的影響［J］. 中國醫學工程，2014，22(7):1 -4.

［11］ 周 翔，劉大為，隆 云，等.關鍵點控制干預集束化治療指南依從性對感染性休克患者預后的影響［J］. 中華醫學雜志，2014，94(13):994 -998.

［12］ DELLINGER R P，LEVY M M，RHODES A，et al. Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012［J］.Intensive Care Medicine，2013，39(2):165 -228.

［13］ 邱海波，周韶霞，楊 毅，等.多器官功能障礙綜合征的死亡危險因素分析及臨床對策［J］.中華急診醫學雜志，2001，10(1):13 -16.