胰腺囊性腫瘤39例臨床分析

張育森 鮑世韻▲ 孫楓林 劉嘉林 馬揚 劉利平 龔靜山 劉漢勇

1.暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院肝膽胰外科，廣東深圳518020；

2.暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院放射科，廣東深圳518020；

3.暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院病理科，廣東深圳518020

胰腺囊性腫瘤39例臨床分析

張育森1鮑世韻1▲孫楓林1劉嘉林1馬揚1劉利平1龔靜山2劉漢勇3

1.暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院肝膽胰外科，廣東深圳518020；

2.暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院放射科，廣東深圳518020；

3.暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院病理科，廣東深圳518020

目的探討胰腺囊性腫瘤臨床特點及治療方法。方法回顧性分析2004年1～12月深圳市人民醫院收治的39例胰腺囊性腫瘤病例的臨床資料，包括診斷、治療方案、病理結果以及隨訪情況。結果39例胰腺囊性腫瘤中，導管內乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）10例（25.6%），黏液性囊腺瘤（MCN）7例（17.9%），漿液性囊腺瘤（SCN）12例（30.8%），實性假乳頭狀瘤6例（15.4%），無功能性神經內分泌腫瘤4例（10.3%）?；颊邿o特征性的臨床表現；CT和MRI對胰腺囊性腫瘤的鑒別診斷具有重要的意義。39例中手術治療30例，B超引導下穿刺活檢1例，內鏡下胰管支架內引流2例，保守治療6例。胰腺囊性腫瘤術后并發癥總發生率為33.3%，無手術死亡病例。所有患者隨訪3～60個月，1例發生術后遠處轉移；保守治療及內引流術患者均有不同程度腫瘤進展或癥狀反復。結論CT及MRI是胰腺囊性腫瘤術前診斷的主要手段；胰腺囊性腫瘤總體預后好，主張積極手術，功能保留性手術及腹腔鏡手術值得臨床推廣。

胰腺囊性腫瘤；診斷；治療

胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）是一組呈囊性或囊實性的胰腺占位性病變，主要包括漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）、黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、實性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapilary neoplasm，SPN）以及部分胰腺神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，pNET）。這類疾病的診斷、治療及隨訪備受臨床醫師的關注，現對39例PCNs患者的臨床資料進行分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1～12月深圳市人民醫院（以下簡稱“我院”）共收治PCNs患者39例。其中男15例，女24例；IPMN 10例（25.6%），MCN 7例（17.9%），SCN 12例（30.8%），SPN 6例（15.4%），無功能性神經內分泌腫瘤4例（10.3%）；IPMN及SPN男女比例為1∶1，86%的MCN為女性病例，75%的SCN及pNET為女性；年齡22～84歲，平均49歲。

1.2 方法

統計分析所有患者的臨床表現、輔助檢查資料、診斷、治療方案、病理結果以及隨訪情況。診斷依據影像學與病理學結合的方法進行診斷。依據患者全身狀況、手術意愿及腫瘤的性質、部位決定治療方案。

2 結果

2.1 臨床表現

臨床表現無特異性，與腫瘤部位、大小及類型有關，主要包括腹痛12例（其中有3例表現為急性胰腺炎腹痛）、腹脹或腹部不適5例、黃疸4例、消瘦1例、腹部腫塊2例，因其他疾病或體檢行影像學檢查時發現12例。

2.2 輔助檢查

本組病例中均完善肝功能、血淀粉酶、癌胚抗原（CEA）、糖抗原199（CA199）、糖抗原125（CA125）、甲胎蛋白（AFP）、B超、CT和/或MR等檢查。有3例患者因腹痛發作入院，查血淀粉酶均較正常值升高3倍以上。4例黃疸患者查肝功能均提示梗阻性黃疸。有2例IPMN患者CA199升高，其中1例隨訪病例初始查CA199正常范圍，后復查發現胰體部腫物增大，CA199升高至250 U/mL（正常0～39 U/mL）。其余患者腫瘤標志物均在正常范圍。影像學對于PCNs的鑒別診斷具有重要的意義。本組病例中，超聲、CT和MRI對PCNs的診斷正確率分別達到85%、90%和94%，對區分組織學類型的準確率分別為35%、52%和58%。見圖1。

2.3 治療方案

本組病例有30例患者施行了手術，1例行穿刺活檢，2例行胰管支架內引流術，6例行保守隨訪治療。手術患者具體手術方式依據腫瘤的部位、大小以及有無周圍組織累及決定，原則上嘗試行功能保留性胰腺切除手術（節段胰腺切除、保留脾臟的胰體尾切除術和腫瘤剜除術），并積極開展腹腔鏡手術；術中依據術中所見、冰凍切片檢查，確定最終手術方式。本組手術病例中行胰頭十二指腸切除術11例；胰體尾切除術12例（其中腹腔鏡手術8例，保留脾臟的胰體尾切除術8例）；節段性胰腺切除、胰腺空腸Roux-en-Y吻合術4例；腫瘤剜除術1例（腹腔鏡手術）。行功能保留性胰腺手術均為非侵襲性囊性腫瘤病例。術后總發生率為33.3%，其中，胰瘺10例（胰頭十二指腸切除術2例，節段胰腺切除術2例，腹腔鏡胰體尾切除術6例），其他并發癥（包括胃動力障礙、消化道出血、膽漏、膽總管損傷等）的累計發生率為10.3%，無圍術期死亡病例。本組病例中有1例患者診斷SCN可能，予行B超引導性穿刺活檢，病理證實為SCN。2例患者診斷為IPMN，因全身條件差伴有胰管高壓癥狀（上腹痛）予行ERCP、胰管支架內引流術。6例患者予以保守治療，其中2例患者診斷IPMN，建議行手術治療，但患者拒絕，定期隨訪間中有上腹痛發作；3例患者系高齡無法耐受手術，1例患者首次住院為急性胰腺炎發作，MR提示胰尾部IPMN，建議擇期手術，但患者尚未返院手術。

2.4 病理結果及隨訪

39例患者中共有31例獲得病理結果，其中1例系B超引導下穿刺活檢，病理為SCN。30例手術患者術后病理證實MCN 5例（1例為黏液性囊腺癌），IPMN 5例（主胰管型1例，混合型3例，分支型1例），SCN 10例，SPN 6例，pNET 4例（1例為無功能性神經內分泌腫瘤伴有周圍組織浸潤）。所有患者隨訪3～60個月，1例胰頭無功能神經內分泌腫瘤患者術后5年出現肺部轉移，行介入射頻治療。黏液性囊腺癌患者已隨訪半年，未見局部或遠處轉移。保守治療6例患者中，有3例為IPMN，隨訪1～2年有急性復發性胰腺炎發作。2例IPMN患者行內引流術術后胰管高壓癥狀所致上腹痛有所緩解，但其中1例者隨訪1年出現上腹痛加重，MR提示腫物較前明顯增大，考慮IPMN惡變可能，建議穿刺活檢，患者及家屬拒絕，現予以嗎啡鎮痛及胰酶膠囊對癥治療。39例胰腺囊性腫瘤臨床資料見表1。

3 討論

PCNs主要包括SCN、MCN、IPMN、SPN及囊性神經內分泌腫瘤（CNEN），目前對這類疾病的自然史和發病機制尚未完全闡明。隨著醫學影像學的發展，PCNs的檢出率逐年增加。由于PCNs患者常無明顯臨床癥狀，故仍缺乏準確的流行病學數據，總體而言PCNs的偶然檢出率大概在10%[1]，約30%的PCNs患者年齡＞70歲[2]。SCN以微囊型占多數，切面呈蜂窩狀，由多個小囊組成，囊內充滿漿液，一般認為SCN是無惡性傾向的完全良性病變。MCN多為單房、巨囊、厚壁，與胰管不相通，多見于女性，病理學上可見卵巢樣間質，惡變率約20%。IPMN依據胰管擴張的部位分為主胰管型、分支胰管型和混合型3種類型，隨著影像學的進步及認識的提高，檢出率逐年增高，占PCNs的比例可達36%[3]。2010年WHO根據病變進展將IPMN和MCN分為低/中級別異型增生、高級別異型增生和浸潤性癌。SPN好發于年輕女性，常單發，病變可呈實性、囊實性或囊性，目前病理學將其歸為低度惡性腫瘤，大部分SPN為非浸潤性的。CNEN屬于pNETs的一種特殊類型，檢出率也逐年增加，現約占PCNs的8%，多為無功能性NET[4]；同時有研究表明，CNEN患者中診斷多發性內分泌瘤病1型（MEN-1）的比例是實性神經內分泌腫瘤患者的2～3倍[5]。

表1 39例胰腺囊性腫瘤臨床資料（例）

PCNs的診斷主要依靠影像學。腹部超聲可用于PCNs的篩查，可區分囊實性病變，確定腫瘤的位置、分隔及乳頭等成分，但受腸氣影響其敏感性較低。超聲引導下經皮穿刺獲取囊液及囊壁組織進行生化、細胞學診斷可提供更多信息。CT及MR可對PCNs進行定性及定位診斷并為手術方案提供重要參考。SCN多為微囊，呈蜂窩狀，囊壁薄，中心可見星狀瘢痕伴鈣化，不與胰管相通；MCN多單發，囊壁較厚，呈橘皮樣切面，可見蛋殼樣鈣化、分隔及壁結節伴強化，囊腔與胰管不相通；IPMN表現為主胰管或分支胰管擴張，囊實性混合，邊界清晰，可見壁結節，囊腫與胰管相通是其與SCN、MCN等其他PCNs鑒別的重要特征；SPN的典型影像學特征是單發、界清、包裹良好、質地不均、血管密度低的占位病變，伴中央或散在壞死灶，囊壁多較厚伴強化，約1/3可見鈣化。CNEN的CT或MR表現缺乏特異性，若為功能性NEN則可表現為病灶的明顯強化。隨著超聲內鏡（EUS）的普及以及EUS-FNA的運用，對PCNs的診斷及鑒別診斷具有重要意義[6]。PET有時對診斷有幫助，但是并不作為常規檢查。

術前良惡性鑒別困難、穿刺病理的假陰性以及胰腺手術較高的并發癥率及一定的病死率使PCNs的治療目前還存在爭議。隨著認識的提高，現已不提倡對所有PCNs均行手術切除[7-8]。對于有癥狀、腫瘤大于3 cm、存在附壁結節或實性成分、存在中間分隔、血清標志物分析陽性或囊液細胞學可疑惡性的均建議手術[9-13]，而沒有上述表現的腫瘤的惡變概率＜2%，與胰腺手術的病死率相當[3]，可密切隨訪。根據以上標準，本組病例中對30例患者施行了手術。此外，有1例患者MR提示胰頭囊實性占位，直徑約6.1 cm×5.7 cm，其內可見多發點狀鈣化，考慮SCN可能大，行B超引導性穿刺活檢病理證實為SCN，予定期隨訪3年，腫物無明顯增大，但有持續上腹飽脹感。行胰管支架內引流的2例患者分別診斷為主胰管型IPMN及混合型IPMN，術前考慮患者高齡，基礎病多，有反復的胰管高壓所致的上腹痛癥狀而行姑息性內引流術，ERP證實術前診斷，術后患者胰管高壓癥狀有所緩解，其中1例患者隨訪1年后出現腫物明顯增大并有上腹痛加重，考慮IPMN惡變可能，予以嗎啡鎮痛及胰酶膠囊對癥支持治療。隨訪病例中有3例患者系因膽石癥住院發現胰腺囊性占位，1例診斷SCN，2例診斷MCN，考慮患者高齡，同時胰腺疾患未引起明顯癥狀，無惡變表現，予以保守觀察。

當前，腹腔鏡微創技術越來越多地應用到PCNs的診斷和治療中，大量臨床病例報道顯示了其安全性及有效性，具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點[14]，我院自2000年開始積極開展腹腔鏡手術，目前對于胰體尾的良性腫瘤，腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術已成為我院的標準術式。伴隨損傷控制性外科理論的不斷拓展，保留器官功能的胰腺切除術也應運而生，如今已成熟應用于PCNs的手術中，包括胰腺中段切除術、保留脾臟的胰體尾切除術及胰腺腫瘤剜除術等[15]，本組患者中共有15例施行了保留胰腺功能手術（其中有10例是在腹腔鏡下進行的），除1例發生膽道損傷外，其余病例手術效果良好。

胰腺手術難度大，并發癥的發生率高（30%～50%）且多樣，其中胰瘺發生率最高，本組病例中腹腔鏡胰體尾切除術胰瘺的發生率（54.5%）要高于其他開腹術式，可能與手術技巧、腔鏡下切割閉合器離斷組織后難以保證完全閉合脆弱的胰腺組織等有關；而whipple術后胃癱的發生率為36.3%，消化道出血比率為9%。另有1例患者因胰頸部SPN行胰頸部切除+遠端胰腺空腸吻合術，術后患者出現梗阻性黃疸，后再手術證實系膽總管胰腺段狹窄而行膽腸吻合術，這警示術中注意保護周圍組織，尤其是進行胰頭頸部保留功能性手術。

總而言之，PCNs的發現率有升高趨勢，術前定性診斷較困難，CT及MRI是PCNs術前診斷的主要手段；內鏡超聲下細針穿刺（EUS-FNA）已經成為此類病變常用的診斷方法之一（淀粉酶、CEA水平、DNA分析和細胞學檢查）；PCNs總體預后好，對于符合手術標準并且耐受手術的患者應主張積極手術，功能保留性手術及腹腔鏡手術值得臨床推廣。

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Clinical analysis of 39 cases with pancreatic cystic neoplasms

ZHANG Yusen1BAO Shiyun1▲SUN Fenglin1LIU Jialin1MA Yang1LIU Liping1GONG Jingshan2LIU Hanyong3

1.Department of Hepatobiliary Pancreas Surgery,Shenzhen People's Hospital The Second Clinical Medical College of Ji'nan University,Guangdong Province,Shenzhen 518020,China;2.Department of Radiology,Shenzhen People's Hospital The Second Clinical Medical College of Ji'nan University,Guangdong Province,Shenzhen 518020,China; 3.Department of Pathology,Shenzhen People's Hospital The Second Clinical Medical College of Ji'nan University, Guangdong Province,Shenzhen 518020,China

ObjectiveTo investigate the clinical features and treatment of pancreatic cystic neoplasms(PCNs).MethodsThe clinical data including diagnosis,treatment,pathology and follow-up of 39 cases of pancreatic cystic neoplasm from January 2004 to December 2014 in Shenzhen People's Hospital were retrospectively analyzed.Results10 patients were diagnosed with intraductal papillary mucinous neoplasm,7 cases with mucinous cystic neoplasm,12 cases with serous cystadenomas,6 cases with solid pseudopapilary neoplasm,and 4 cases with nonfunctional neuroendocrine neoplasm.Patients with pancreatic cystic neoplasm had no specific clinical feature.Computed tomography(CT)and magnetic resonance imaging(MRI)were of great importance for the differential diagnosis of PCNs.30 patients underwent operation,1 patient underwent ultrasound guided puncture biopsy.2 patients underwent endoscopic stent drainage of the pancreatic duct and 6 patients underwent expectant treatment.The incidence rate of postoperative complications was 33.3%,no patients died during peroperative period.All patients were followed-up for 3 to 60 months.Postoperative metastasis was found in 1 patient.Patients with expectant treatment and internal drainage underwent tumor progression or developed symptom relapse during surveillance.ConclusionCT and MRI are the main methods to diagnose PCNs.Operation is advocated according to good prognosis of PCNs.Function-reserved operation or laparoscopic operation is recommended.

Pancreatic cystic neoplasms;Diagnosis;Treatment

R735.9

A

1673-7210（2015）07（b）-0101-04

2015-02-23本文編輯：張瑜杰）

▲通訊作者