眼動脈及其分支栓塞：嚴重的面部注射填充術并發癥

莊 巖, 劉春軍, 楊明勇

綜 述

眼動脈及其分支栓塞：嚴重的面部注射填充術并發癥

莊 巖, 劉春軍, 楊明勇

注射填充； 并發癥； 視力下降； 眼動脈栓塞； 視網膜動脈栓塞

面部注射填充術的手術時間短、恢復快、效果好，受到越來越多求美者和整形外科醫師的青睞。這種手術通常被認為是風險小、安全性高的微創手術，常見并發癥包括注射反應、隆起與結節等[1]。罕見的嚴重并發癥包括過敏性休克和注射物意外入血而導致的動脈栓塞，后者可以引起組織缺血，最為嚴重的莫過于眼動脈及其分支栓塞所導致的視力下降，甚至失明，以及腦動脈栓塞所引起的神經系統病變。近年來，面部注射填充術導致眼部動脈栓塞致失明的病例屢見報道，該并發癥是災難性的。通過檢索文獻，筆者結合以往眼科工作背景，針對注射而導致眼部動脈栓塞作一總結和分析。

1 眼部動脈栓塞的文獻檢索

Pubmed能夠檢索到的、最早報道的英文病例發表于1988年(H Shin 等)，但文中提到早在1903年就有鼻部注射石蠟繼發視網膜中央動脈栓塞的病例。近年來，無論是報道的文章數量，還是病例數都出現了明顯的激增[2-24]。由于絕大多數病例發表于眼科雜志，整形外科醫師往往對此并發癥的認識不足，有些醫師不理解栓塞是如何發生的，甚至意識不到已經發生的栓塞，未能及時終止注射，從而釀成更嚴重的后果[5,16]。因此，對這一并發癥進行全面了解是非常有必要的。

2 眼部動脈栓塞的發病機制及解剖學基礎

因面部注射填充術而發生眼部動脈栓塞，不同于吸脂發生的脂肪栓塞。后者是脂肪顆粒首先進入靜脈系統，經肺循環后進入體循環，大多數顆粒會在肺部被過濾掉，不伴有肺脂肪栓塞的體循環脂肪栓塞非常罕見[25]。面部注射填充術導致的眼部動脈栓塞，是注射針在注射部位損傷了小動脈，并意外進入管腔，當注射器推注壓力高于動脈舒張壓時，注射物沿動脈逆行而進入眼動脈主干，之后在眼動脈血流作用下進一步向眼動脈末梢分支前行，阻塞在與栓子直徑匹配的動脈處，即栓子栓塞可以分成兩個階段；⑴先逆行；⑵再順行。若推注壓力繼續升高超過眼動脈舒張壓力，栓子則可繼續逆行至頸內動脈，并在后者壓力下向末梢前行，栓塞于大腦前動脈、中動脈。這是目前普遍認為的栓塞發生機制理論[1,5,8,24]。

發生注射材料血管栓塞需要具備兩個必要條件，即血管破裂和注射材料入血[1]。面部尤其是眶周具有豐富的血管結構，且存在頸內動脈和頸外動脈的交通支，這是注射材料入血、栓子逆行的解剖學基礎。掌握眶周和眼部的血管走行，是認識醫源性眼動脈及其分支栓塞發病機制的前提。

2.1 眼動脈系統(頸內動脈系統)

眼球和眼眶組織主要由眼動脈供血，后者是頸內動脈的分支。主要分支有：⑴眼球組。視網膜中央動脈、睫狀動脈(分為睫狀前動脈和睫狀后動脈)。⑵眼眶組?；嚿蟿用}、眶上動脈、鼻背動脈、眼外肌動脈、篩動脈和淚腺動脈[26]。其中，視網膜中央動脈、睫狀后動脈、睫狀前動脈、眼外肌動脈，與栓塞發生時的臨床表現息息相關，而滑車上動脈、眶上動脈、鼻背動脈是注射物栓子入血的途徑。

2.1.1 視網膜中央動脈 不僅與睫狀動脈系統在視網膜內無吻合，自己亦屬于終末動脈，各分支之間無毛細血管前吻合支，因此，視網膜動脈栓塞時會產生典型缺血性病變。

2.1.2 睫狀后動脈 從眼動脈發出后，穿過鞏膜，在葡萄膜內分支，與視網膜動脈無吻合。分為睫狀后短動脈和睫狀后長動脈，前者分支形成密集的血管網即脈絡膜，供應視網膜外層的營養。后者在脈絡膜上腔前行，保證眼球前部睫狀體和虹膜的血液供應，并與睫狀后短動脈和睫狀前動脈吻合。

2.1.3 眼外肌動脈和睫狀前動脈 眼外肌動脈是供應上瞼提肌、上下斜肌和4條眼外直肌的一組動脈，其中，4條眼外直肌的動脈延續為睫狀前動脈，供應結膜、角膜緣和前部鞏膜的營養，并與從后方而來的睫狀后長動脈吻合，共同參與睫狀體和虹膜的血供。

2.2 面動脈系統(頸外動脈系統)

起自頸外動脈，在向前、向上通過面頰的行進過程中，發出唇動脈來供應上下唇、側鼻動脈供應鼻翼和鼻背，與對側的唇動脈和側鼻動脈吻合。之后面動脈沿鼻側部繼續上行，止于內眥，并改稱為內眥動脈，與眼動脈的鼻背動脈吻合[26]。

2.3 面部注射填充繼發眼部動脈栓塞

額部、眉間注射時，栓子可經滑車上或眶上動脈入血，鼻部注射尤其是鼻背注射時栓子往往通過鼻背動脈入血。上述3組動脈為眼動脈的直接分支，栓子逆行后可直接進入眼動脈主干，進而再順行阻塞其他分支。鼻部、眉間、額部是最常發生此類并發癥的注射部位[10-14,18]。在生理情況下，頸內動脈和頸外動脈系統存在的交通支處于關閉狀態，當頸外動脈分支壓力升高后，這些交通支會變為開放狀態。面頰、鼻唇溝、唇部注射時，栓子首先進入面動脈，之后在注射壓力作用下，經頸內動脈和頸外動脈交通支再進入眼動脈。

3 眼部動脈栓塞的臨床表現

發生醫源性栓塞時，由于入血的注射物數量大，栓子顆粒大小不一，在逆行----再順行的過程中，所有分支都有可能發生栓塞，這也正是注射填充手術致眼部動脈栓塞的特殊性，即栓子的多發性，不但可以同時阻塞多條動脈，而且同一條血管內的栓子數目往往也是多發的。由于栓子性質不同于血液內栓子成分，除了機械性栓塞，還可能誘發血管痙攣和血管內皮損傷[1]，因此，臨床表現較重，且更為復雜。

3.1 視網膜動脈栓塞

栓塞區視力和視野無痛性受損。栓塞位置越高，對視功能影響越大。視網膜分支動脈栓塞時，視功能損害可局限在單一象限，阻塞位于鼻側時可能無主觀視力下降，視力表檢查時中心視力可能正常，但視野檢查可發現周邊視野缺損。視網膜中央動脈栓塞時，視力急劇下降，甚至無光感，眼底檢查可見視網膜混濁、櫻桃紅斑、視網膜動脈變細、視乳頭水腫和蒼白，部分病例可見血管內的栓子。采用眼底熒光血管造影檢查，可以更好地發現栓塞位置和栓塞程度。

3.2 睫狀后動脈栓塞

睫狀后短動脈系統栓塞時，通常表現為視力和視野不同程度受損，無疼痛感，視功能損害程度往往小于視網膜動脈栓塞。造影檢查可見脈絡膜缺血，視網膜往往無明顯異常。

3.3 眼外肌動脈和睫狀前動脈栓塞

患者可以出現眼外肌麻痹和眼前節異常，表現為上瞼下垂、斜視、復視、眼球運動障礙、結膜水腫和充血、角膜混濁、虹膜睫狀體炎和眼壓變化。由于眼球前部的睫狀體具有豐富的感覺神經，病變累及此處時，患者可有疼痛感。

3.4 營養視神經的小動脈栓塞

對視功能的影響有很大差異，其視力可僅有輕度損害，也可表現為明顯下降，甚至無光感。眼科檢查可見視野缺損，但無眼內炎癥，眼底正?；騼H有視神經乳頭顏色減淡。

3.5 眼動脈系統以外的并發癥

20%～30%的眼部動脈栓塞患者伴有不同程度的皮膚壞死、腦梗死[3-5,11,14,23]。有文獻報道，注射物栓塞于同側眼動脈分支及大腦前、中、后動脈，引起同側視網膜動脈栓塞和大腦額葉、頂葉及枕葉梗死。由于枕葉是視覺中樞，對側眼雖然未直接發生栓塞，但也間接出現了半側視野缺損[11]。數字減影血管造影及核磁檢查，能夠很好地發現大血管的阻塞部位和梗死范圍。除了眼部疼痛，部分患者在注射過程中還可伴有頭痛，個別患者還曾出現牙痛等癥狀[2-3,5,11,14,18]。

4 眼部動脈栓塞的治療和預后

在上述動脈栓塞中，視網膜動脈栓塞尤其是視網膜中央動脈栓塞，對視功能影響最大。發生后，視力能否恢復取決于阻塞部位、栓子能否向動脈末梢移動，從而減小視網膜缺血范圍以及時間[27]。視網膜功能在阻塞后90 min，開始發生損害；阻塞后240 min，幾乎所有視神經都會發生萎縮，出現不可逆的視力損害。早期治療原則是降低眼壓，提高視網膜動脈灌注壓，促進栓子向動脈末梢前行，同時擴張動脈，提高血氧含量。由于注射材料的性質不同于血栓，現有的、為數不多的病例治療結果顯示尿激酶、鏈激酶溶栓治療并不能改善預后[6,21]。對于視網膜中央動脈栓塞，越早治療，視力恢復的可能性就越大。在發病早期和轉診過程中，整形外科醫師可以盡早開始力所能及的治療，為患者爭取更多的視功能恢復的可能，包括：⑴患者仰臥位，使眼部有相對較好的血供，在條件允許時進行吸氧。⑵眼球按摩。囑其閉眼后，用手指持續壓迫眼球數秒鐘，方向指向眼球中心，然后立即松開手指數秒鐘，重復數次，力量適中，若力量過小，起不到作用。⑶靜脈使用甘露醇500 ml或乙酰唑胺500 mg，降低眼壓[27-28]。⑷舌下含服硝心痛，靜脈滴注葛根素等擴張血管。此外，有眼科醫師提出，在眼球后注射透明質酸酶，溶解透明質酸栓子[29]。但是，筆者認為，該方法并不適用。首先，整形外科應用的透明質酸酶多為皮下注射溶解過多或效果不理想的透明質酸，即血管外注射，其穿透血管而發揮降解作用的效果尚不得而知；其次，球后注射這種操作是存在風險的。即使是經驗豐富的眼科醫師，仍然有可能面臨血管痙攣、球后出血、視力下降等并發癥，若貿然進行，甚至有刺破眼球的風險。

由于大多數整形外科醫師對眼部動脈栓塞的并發癥缺乏認識，往往不能第一時間意識到栓塞的發生，延誤轉診；部分轉診于眼科的病例也由于轉診時間過長而延誤治療；加之病變本身的性質，以及目前尚無有效溶解血管內脂肪和人工合成注射材料的藥物等原因，大多數病例預后非常差，最終視力僅為光感、無光感。盡管如此，依然有視力得到明顯改善的病例報道[9,24]。除視力和視野損害外,大多數其他臨床表現如上瞼下垂、斜視、眼球運動障礙、結膜充血和水腫、角膜水腫、前房炎癥均可大部分，甚至完全緩解。因此，面對意外發生的眼部動脈栓塞，應全力以赴，不可以放棄治療。

5 預防動脈栓塞的措施

鑒于眼動脈栓塞具有預后差、治療時間窗短、缺乏溶解栓子的特異性治療等特點，因此，預防栓塞的發生顯得尤為重要。措施包括[1,17,29]：⑴加強解剖學習，提高注射技術。⑵使用小注射器，操控更容易，動作要輕柔，減輕注射的壓力，即使注射針意外進入管腔，也可以減少進入血管的注射物量以及栓子的逆行距離。⑶使用鈍針頭，避免刺破血管。操作時須注意：即便使用鈍針也有發生血管栓塞的可能，尤其是較細的鈍針頭(如27 G),對于眶周一些較粗的血管來說，與銳針無異。⑷在注射區域使用腎上腺素麻醉，收縮血管。⑸瘢痕區組織結構異常，質地硬，血管缺乏活動性，容易發生損傷，應盡量避免。⑹應避免面部除皺、吸脂等聯合手術，因其造成的血管創傷，有增加注射物入血、血管栓塞的風險。⑺注射量“寧少勿多”，若需要量較大，可分次注射。⑻應有危險意識，保持警惕，注射后留觀30 min，必要時隨訪數日。⑼有學者提出，在推注填充物前進行回抽，但事實證明這一操作并無太大實際意義，因為末梢血管多為小血管，管壁薄，容易塌陷，在回抽負壓情況下完全塌陷，常無血液返流。此外，注射針頭內的透明質酸、羥基磷灰石、自體脂肪顆粒等物質，阻塞了本就不寬裕的注射針頭。吳溯帆[1]建議，先使用含有生理鹽水或局部麻醉液的針頭做回抽試驗，確認安全后再更換注射器、進行原位注射。

綜上所述，面部注射填充繼發眼動脈及其分支栓塞這一嚴重并發癥，對于醫患雙方都是災難性的，因此，掌握對眼部和眶周的解剖是預防的基礎；當意外發生時，應在第一時間意識到栓塞的可能性，并盡早實施有效的搶救和治療。

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協和青年基金、中央高?；究蒲袠I務費專項基金資助(33320140158)

100144 北京,中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院 (微創整形科：莊 巖,楊明勇;乳房整形科：劉春軍)

莊 巖(1980-)，女，吉林人，博士研究生. 通信作者：楊明勇，100144，中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院 微創整形科，電子信箱：zhuangyan512@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.018

2015-01-12)