分化型甲狀腺癌再次手術中甲狀旁腺的保護

高 騰

(河南省人民醫院甲狀腺外科，河南 鄭州450003)

近年來，分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)發病率明顯增加，成為最常見的內分泌系統惡性腫瘤之一，約占全部甲狀腺癌的90%。DTC 低度惡性，預后好，遠期生存率較高，但其常表現為多灶性，易發生頸部淋巴結轉移。DTC 的治療以外科手術為主，早期DTC 手術方式并無明確規范，隨著高分辨率超聲等檢查手段的進步，DTC 再次手術患者也成逐年增加的趨勢。由于首次手術對解剖結構的破壞以及瘢痕黏連、組織水腫等因素造成DTC 再次手術的難度增加，手術并發癥發生率也較首次手術明顯提高，其中甲狀旁腺損傷是最嚴重并發癥之一，已超過喉返神經損傷成為手術中的最大不確定因素。對患者的生活質量影響極大［1］。本文回顧我院甲狀腺外科2014年5月至2015年4月期間30 例實施甲狀腺再次手術患者的臨床資料，并對甲狀腺再次手術中甲狀旁腺損傷引起的并發癥進行分析，探討對再次手術中保留甲狀旁腺的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院32 例DTC 再次手術患者，其中男9 例，女23 例，年齡18 ～70 歲，中位年齡39歲。初次手術中，19 例術前診斷為甲狀腺良性結節行單純腫物切除術，7 例行單側腺葉切除術，4 例以頸部腫物行頸部腫物切除術，再次手術均行殘余甲狀腺全部切除及中央區淋巴結清掃術，經術中快速冰凍病理及術后常規病理檢查，診斷為DTC。首次手術與再次手術時間間隔為1 周～20 a。

1.2 方法 全部32 例患者均無手足抽搐癥狀，其中6 例患者有聲音嘶啞，行動態喉鏡均見單側聲帶固定或活動度差，術前實驗室檢查示患者甲狀旁腺素水平為(47.14 ±19.33)pg·mL－1?；颊呷坎捎脷夤懿骞苋砺樽?，手術切口采用原手術切口，必要時適當延長，所有病例均行頸前Ⅵ區淋巴結清掃。32 例患者中行雙側殘余腺體全部切除術者21 例，行單側殘余淋巴結腺體切除11 例。術中均使用納米碳淋巴示蹤劑幫助分辨甲狀旁腺和淋巴結。

2 結果

再次手術后證實腫瘤組織殘留17 例，殘瘤率為53.12%(17/32)。全部32 例患者均完成了術后隨訪，隨訪時間為1 ～6 個月，隨訪期內未見腫瘤復發及死亡。術后甲狀旁腺功能減退5 例(16.12%)，其甲狀旁腺素水平為(15.14 ±10.81)pg·mL－1，均出現了手足麻木現象。

3 討論

DTC 病情進展較緩慢，如早期診斷并接受手術治療則預后好，生存率較高。DTC 術前常因無典型癥狀，且頸部彩超或CT 表現與良性結節較為相似而易被誤診。如非甲狀腺?？漆t生多對DTC 認識不足，且術中并不顯露解剖喉返神經，而導致甲狀腺后背膜及喉返神經周圍腫瘤殘余。另外由于快速冰凍病理水平受限或瘤灶無鈣化及邊界清晰，導致術中未行快速病理切片檢查而按照良性結節處理。以上各因素都可導致DTC 切除范圍不足，僅行腫瘤局部或甲狀腺部分切除，則術后常因腫瘤的殘余而復發。

對于再次手術者，甲狀旁腺損傷是比較常見的并發癥，甲狀旁腺損傷均由手術操作或手術器械使用不當引起，如首次手術甲狀旁腺誤傷或誤切，則再次手術無法辨認，引起誤切、血供破壞所致缺血壞死，移除標本送病理檢查前未仔細查找甲狀旁腺，另外，電刀、負壓吸引器及超聲刀也可直接造成甲狀旁腺的損傷。

正常甲狀腺旁腺體積較小，位置變異多見，故通過超聲及CT 很難發現，再次手術時由于組織炎癥、水腫、瘢痕、粘連等，造成解剖結構改變及層次不清，使甲狀旁腺的辨別更加困難。手術醫生必須要熟知甲狀旁腺的定位，尤其是甲狀旁腺周圍毗鄰的重要血管、神經和器官，需仔細解剖，以便在完整切除DTC 腫瘤組織的同時盡可能保留甲狀旁腺及神經。上甲狀旁腺與甲狀腺在胚胎發育過程中移位較小，絕大多數固定于甲狀腺上極后側，在喉返神經和甲狀腺上動脈交叉處1 cm 范圍內最多見。下甲狀腺旁腺多位于甲狀腺下極附近，在以喉返神經和甲狀腺下動脈交叉上方1 cm 為圓心，直徑2 cm 的“甲狀旁腺熱區”內［2］。但下甲狀腺旁腺位置變異較大，約44%位于甲狀腺下極前側面，26%位于甲狀腺下方胸腺的鞘內，17%位于甲狀腺下方脂肪組織內，6% 位于靠近頸動脈分叉附近［3］。有研究［4］發現，約80%的甲狀旁腺功能減退是由于結扎甲狀腺下動脈主干引起的。

頸部Ⅵ區淋巴結清掃是DTC 手術治療的重要環節，其作用得到廣泛認可，但清掃徹底的程度與下甲狀旁腺的保護存在一定沖突，使得外科醫生難以把握。有相關資料顯示，在Ⅵ區淋巴結清掃中，能夠準確識別為下甲狀旁腺并在仔細剝離原位保護成功者少于一半［5］。大多數病例的下甲狀旁腺均因與同側Ⅵ區淋巴結脂肪組織難以分辨而被一同切除，此時應仔細查找切除的淋巴組織中的甲狀旁腺并及時行自體移植。

另外，初次手術如誤傷或誤切甲狀旁腺，則再次手術引起甲狀旁腺并發癥的概率將大大增加。有學者認為，初次術后2 周內主要為纖維性滲出，致密粘連尚未形成，解剖關系尚可辨認，手術操作仍然可行，否則應在3 個月后再行手術［6］。因此需再次手術的患者確診后應在2 周內立即行甲狀腺癌根治術。我們結合自身經驗，認為術后2 周內手術通過仔細辨認解剖結構和精細操作，可以有效達到甲狀旁腺的識別和保護。再次手術可選擇粘連較少的或未經手術操作的部位向黏連嚴重或解剖結構不清的部位操作。在術中合理使用納米碳淋巴示蹤劑可對甲狀旁腺的保護提供一定的幫助。因甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴系統并不直接相通，注射納米碳后，甲狀腺自身及其引流區淋巴結在被納米碳顆粒通過其淋巴系統擴散而黑染，此時甲狀旁腺并未被黑染，從而可被區別。

大體標本切除后應當立即仔細查找甲狀旁腺組織，如有疑似甲狀旁腺的組織，可放入生理鹽水中觀察其是否下沉從而與脂肪組織區分。如術中甲狀旁腺被誤切或血供被破壞，應將其充分剪碎后植入胸鎖乳突肌內，多數移植甲狀旁腺組織能存活，從而發揮分泌功能。

綜上所述，DTC 患者再次手術時較易損傷甲狀旁腺。甲狀旁腺的識別與保護需要手術醫生深入了解甲狀旁腺的重要性和其解剖變異，術中施行規范的手術切除范圍，才能從源頭上盡量避免再次手術。在手術中間還應仔細輕柔操作、規范操作，盡量避免誤切及器械造成的甲狀旁腺及其血供的損傷，使用納米碳示蹤劑有助于甲狀旁腺的辨別。同時應掌握如何判斷甲狀旁腺的存活與否，這樣在甲狀旁腺發生誤切或血供受損情況時，也可及時判斷并行自體移植作為補救措施。

［1］魏濤，朱精強.甲狀腺手術理念進展與新型手術器械在甲狀腺外科中的應用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2011，18(2):220－224.

［2］Bliss RD ，Gauger PG，Delbridge LW. Surgeon’s approach to the thyroid gland:surgical anatomy and importance of technique［J］.World J Surg，2000，24(8):891－897.

［3］Purcell GP. Surgical textbooks:past，present，and future［J］. Ann Surg，2003，238(6 Suppl):S34－S41.

［4］黃韜.甲狀旁腺術中損傷的預防和處理［J］. 中國實用外科雜志，2008，28(3):179－180.

［5］張浩.Ⅵ區淋巴結清掃術中甲狀旁腺保護和損傷處理［J］.中國實用外科雜志，2012，32(5):361－363.

［6］Glockzin G，Hornung M，Kienle K，et al.Completion thyroidectomy:effect of timing on clinical complications and oncologic outcome in patients with differentiated thyroid cancer［J］.World J Surg，2012，36(5):1168－1173.