基于JCI標準的醫療機構放射安全管理計劃制定

包瑩穎 趙彩蓮 金雯

●醫學論壇

基于JCI標準的醫療機構放射安全管理計劃制定

包瑩穎 趙彩蓮 金雯

隨著患者就醫需求的不斷增加，醫院工作量也隨之大幅度增加，放射部門的工作負荷也日趨飽和，在滿足放射診療數量和質量的情況下同時保障放射部門工作人員、患者和公眾的安全，醫院需要制定一個全面的放射安全管理計劃來保證全院放射部門安全管理的同質化。國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）標準中要求醫院有放射安全管理計劃，該計劃在全院放射部門落實并有書面記錄[1]。本文根據JCI標準的要求結合我院日常放射安全管理工作進行放射安全管理計劃的制定。

1 以放射診療領域法律法規為依據，制定放射安全管理制度和文件

全面收集放射診療領域法律法規和國家標準，作為醫院放射安全管理方法的依據。目前使用的法律法規主要包括：《職業病防治法》、《放射性污染防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》、《放射診療管理規定》、《放射性物品庫風險等級和安全防范要求》等[2-3]。根據上述法律法規，制定適用于各放射部門制度和文件，各放射部門以全院放射安全制度和文件為依據，根據部門自身特點制定科級放射安全制度和操作規程。

2 根據放射安全的定義，制定全院放射安全計劃的管理目標

放射安全管理目標要適用于全院所有放射部門，包括放射科、介入科、放療科、核醫學科以及其他具備放射性同位素和醫學放射設備的部門。該目標應確保工作人員、患者和公眾得到正當的放射防護；確保放射性同位素的存儲、使用及隨之產生的放射性廢棄物的安全處置；確保工作人員接受放射安全相關的入職及繼續教育；確保放射診療過程中的不良事件都有報告程序、記錄、調查。

3 進一步完善醫處科三級放射安全管理體系的上下聯動機制

充分利用院處科三級的放射安全管理體系[4]，進一步明確放射安全委員會職責，包括監督放射診療和放射安全與防護管理制度的制定和落實；定期組織對放射診療工作場所、設備和人員進行放射防護檢測、監測和檢查；監督放射診療工作人員《輻射安全與防護培訓》和《放射工作人員證》培訓情況；監督放射診療工作人員個人劑量監測結果和職業病體檢結果；監督制定放射事件應急預案并組織演練；監督放射安全相關不良事件的收集以及后續的處置等，形成自上而下有效的放射安全管理機制。

4 收集放射安全管理需要的數據和資料，對數據進行分析評估

4.1 明確數據和資料的收集范圍 由放射安全委員會、各放射部門以及有關職能部門收集放射安全與防護及風險缺陷等方面的資料，包括放射執業相關法律法規符合情況；放射防護設備檢測報告；工作人員個人劑量監測、職業病健康體檢異常的分析報告；大型醫用設備配置許可證及使用記錄；大型醫用設備上崗合格證的持有情況；放射安全委員會組織放射安全與防護各科室年度自查報告；放射安全與防護突發與不良事件報告記錄；規章制度、操作程序落實記錄；放射性廢棄物處理記錄。

4.2 對收集的數據進行分析和評估 有關職能部門和各放射部門負責對資料和數據進行分析評估，針對存在的放射安全問題制定改進措施，上報放射安全委員會審議并提出意見，并以此作為職能部門和各放射部門質量改進和修改計劃的依據。

5 基于放射安全風險評估，針對不同人群、放射場所、放射設備及放射廢棄物制定放射安全管理措施

5.1 針對患者、特殊人群和公眾制定放射安全管理措施 根據《放射診療管理規定》和《醫療照射放射防護基本要求》[5]，遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則對患者和受檢者進行診斷應當按照操作規程，嚴格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織應當進行屏蔽防護；對育齡婦女腹部或骨盆進行X線檢查前，應問明是否懷孕；對受孕后8～15周的育齡婦女，非特殊需要不得進行下腹部放射影像檢查；非必須陪同人員不得進入檢查室，如需陪同必須穿戴防護衣；嚴格執行各種設備操作規程，確保質量，避免重復照射。在不影響診斷的前提下，盡可能采用高電壓、低電流和小光圈；各X射線機房內配備必要的輻射防護用品，X線檢查過程中無關人員不得進入機房，確需陪同，應采取預防輻射措施，并囑陪同人員盡量遠離X線球管。

5.2 針對工作人員制定放射安全管理措施 根據《職業性外照射個人監測規范》[6]，規定劑量計佩帶在人體軀干前方中部位置，一般在左胸前；當輻射主要來自人體背面時，劑量計佩帶在背部中間。對于工作中穿戴鉛圍裙的場合(如醫院放射科)，通常佩帶在圍裙里面軀干上的劑量計估算工作人員的實際有效劑量。各放射部門每季度上交劑量計至保健科集中更換；進入輻照裝置、放射治療等強輻射工作場所時，除佩戴常規個人劑量計外，還應當攜帶報警式劑量計；在某些情況下，如放射性同位素診療、心臟介入操作時，員工除佩戴常規個人劑量計外，還應使用合理有效的防護用具,如鉛衣、鉛屏風、鉛圍脖、鉛圍裙等；操作結束離開非密封放射性物質工作場所時，按要求進行個人體表、衣物及防護用品的放射性表面污染監測，發現污染要及時處理，做好記錄并存檔；從事放射工作的婦女妊娠期間不得安排參與應急處理和有可能造成職業性內照射的工作；哺乳期間應避免接受職業性照射。

5.3 針對放射設施制定放射安全管理措施 根據《放射診療管理規定》、《工作場所職業病危害警示標識》[7]，規定放射診療工作場所在入口處設置醒目的電離輻射警告標志及必要的文字說明。放射性同位素及放射性廢物的設備、容器和廢物儲存場所設置醒目的電離輻射警告標志及必要的文字說明；放射治療場所要確保多重安全聯鎖系統、劑量監測系統、影像監控、對講裝置和固定式劑量監測報警裝置有效并處于工作狀態；配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報警儀，有效并處于工作狀態。

5.4 針對放射設備制定放射安全管理措施 根據《醫療器械臨床使用安全管理規范（試行）》、《醫療器械監督管理條例》、《大型醫用設備配置與使用管理辦法》、《放射診療管理規定》，從放射設備和放射防護設備的選購、檢查和驗收、校準及檢測、使用和維護、故障維修、報廢以及不良事件管理等方面制定管理措施。

5.5 針對放射性廢棄物制定放射安全管理措施根據《醫用放射性廢物管理衛生防護標準》[8]，規定放射性同位素注射后的針筒連同針頭置入雙層鉛罐內或外部有屏蔽的污物桶內封存，密封桶上應注明電離輻射標記，并在罐身顯著位置上注明廢物類型、同位素種類、比活度范圍和存放日期，待經過10個半衰期后作為一般醫療垃圾處置；患者的排泄物置于專用化糞池內至10個半衰期后作為一般排泄物處置；制定預防發生廢物丟失、被盜、容器破損和災害事故的安全措施，貯存室的顯著位置設安全警戒信號；密封放射源的廢棄和處理履行登記手續，并存檔備查；工作人員作業時必須使用個人防護用具和防護設施，防止超劑量照射。

6 加強對放射工作人員的管理，進一步落實放射安全管理

6.1 對放射工作人員資質和權限進行管理 確保從事放射工作的人員都持有并保持《放射工作人員證》、《輻射安全與防護培訓合格證書》，操作CT、MRI、直線加速器等大型醫用設備的工作人員需持有《大型醫用設備上崗證》；確保各放射部門工作人員都按照準入及操作權限的制度及程序開展各級工作。

6.2 建立放射工作人員健康檔案管理體系 對新從事放射工作的人員進行崗前健康體檢，當放射工作人員離崗時，對其進行健康體檢；就業后從事放射工作的人員每2年至少接受1次健康體檢，若發現異常依據《中華人民共和國職業病防治法》、《放射工作人員職業健康管理辦法》進行處理；個人劑量監測儀每季度送交浙江省疾病預防控制中心進行檢測1次，對于個人劑量超常按《放射工作人員職業健康管理辦法》進行處理；職能科室負責管理放射工作人員的職業健康檔案，內容包括個人健康體檢檔案和個人劑量監測報檔案[9]，并將報告結果上報放射安全委員會，并向相應科室反饋。

6.3 對放射工作人員進行崗前培訓和繼續教育 為了保證新員工入職后能夠適應部門工作的節奏，除了醫院統一開展的崗前培訓外，各部門應對新員工進行部門內的崗前培訓；所有工作人員須接受年度Ⅱ類學分繼續教育并根據職稱接受Ⅰ類學分繼續教育。

7 制定放射安全突發事件處理流程

當發生放射安全突發事件時，有效的應對流程和處理方案能夠幫助醫院在第一時間減少放射對人員的傷害，將損失降到最低。突發事件處理流程應包括放射性同位素被盜事故應急流程；大面積放射源泄漏污染事故的應急流程和人員誤照或誤用放射性藥物的應急程序等。

8 加強異常事件上報的管理和分析，持續改進放射安全

當放射部門內發生異常事件時，應準確地收集與事件相關的資料，并上報醫院異常事件上報系統。相關職能部門對異常事件進行分析，尋找放射安全方面存在的問題和隱患，尋求減少今后異常事件發生的方法。與部門負責人一起討論改進問題的方法，包括制定教育計劃及緊隨的措施，做到持續改進放射安全。

[1]Department of Publications of Joint Commission Resources.Joint Commission International Accreditation Standards for hospitals [M].IL,U.S.A,2014.

[2]馬利毅,王建英.我國核安全法規概述[J].輻射防護通訊,2007,27(2): 39-42.

[3]朱偉清,湯國祥.上海市放射源探傷輻射防護管理現狀與改進[J].輻射防護通訊,2006,26(4):23-26.

[4]張雷,哈維超,柴大夏.醫療機構放射衛生工作管理實踐探索[J].現代醫院管理,2008,3:1-3.

[5]GBZ 179-2006.醫療照射放射防護的基本要求[S].

[6]GBZ 128-2002.職業性外照射個人監測規范[S].

[7]GBZ 158-2003.工作場所職業病危害警示標識[S].

[8]GBZ 133-2002.醫用放射性廢物管理衛生防護標準[S].

[9]趙伯明,張紀恩,余彬彬,等.某醫院放射防護監督管理30年[J].中國輻射衛生,2007,16(3):288-289.

2015-01-28）

（本文編輯：李媚）

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院質量管理部