硝普鈉霧化治療CHD合并肺動脈高壓療效觀察

曾 嶸，石明芳

(四川省宜賓市第一人民醫院兒科，四川 宜賓644000)

硝普鈉霧化治療CHD合并肺動脈高壓療效觀察

曾 嶸，石明芳

(四川省宜賓市第一人民醫院兒科，四川 宜賓644000)

目的 探討硝普鈉(SNP)霧化吸入治療小兒先天性心臟病(CHD)合并肺動脈高壓(PH)的療效。方法 對36例CHD合并PH患兒在常規治療基礎上加用SNP 5mg/次+生理鹽水2mL，2～3次/d，霧化吸入治療。比較患兒治療前后臨床癥狀和體征評分；動態監測患兒血壓、心率(HR)，運用超聲心動圖于吸入SNP前、吸入后10min、30min及3d測量左室射血分數(EF)和短軸縮短率(FS)、右室射血前期(RPER)、加速時間(AT)、肺動脈平均壓(PAMP)、肺動脈收縮壓(PASP)和肺動脈峰值血流速度(PA)的變化。結果 患兒呼吸困難評分、喘息評分及肺內羅音評分治療前后差異均有統計學意義(t值分別為6.16、8.34、7.69，均P<0.05)?；純何隨NP后，血壓、HR、EF及FS與吸入前比較差異均無統計學意義(F值分別為1.89、0.59、0.21、0.09，均P>0.05)。吸入后10min、30min患兒的RPER/AT、PAMP、PASP及PA與吸入前比較差異均無統計學意義(F值分別為1.58、0.49、0.36、0.29，均P>0.05)；患兒RPEP/AT、PAMP、PASP及PA吸入SNP后3d與治療前比較差異均有統計學意義(t值分別為4.98、5.76、6.25、7.38，均P<0.05)。結論 SNP霧化吸入治療CHD合并PH具有緩解病情，降低肺動脈壓的作用。

先天性心臟??；肺動脈高壓；硝普鈉；霧化吸入

先天性心臟病(CHD)患兒合并肺動脈高壓(PH)是兒科重癥監護病房(PICU)中最常見的危重癥之一，其病程常遷延難愈，治療困難，且病死率高，因此早期診斷和治療可有效降低患兒的病死率。目前，臨床上主要采用抗感染、鎮靜、吸氧、強心及改善循環等治療措施，之外，PH降低是改善癥狀的一項重要治療措施。硝普鈉(SNP)是常用的血管擴張藥物和外源性的一氧化氮(NO)供體，在霧化吸入方面的作用機制主要是其在局部自發釋放NO后直接作用于血管平滑肌，從而降低肺動脈壓力，達到使心臟負荷減輕的目的。本研究旨在探討SNP霧化吸入治療小兒CHD合并PH療效觀察,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012年3月至2014年2月宜賓市第一人民醫院兒科收治的CHD合并心力衰竭患兒36例，均符合小兒肺動脈高壓診斷標準[1]的CHD患兒，其中男20例，女16例；年齡2個月～3歲，平均年齡(11.13±2.07)個月。入院后所有患兒經X線、心電圖及其心臟彩超證實患有CHD合并PH：肺動脈平均壓(PAMP)>20mmHg或肺動脈收縮壓(PASP)>30mmHg。先天性心臟病類型：單純房間隔缺損(ASD)及單純室間隔缺損(VSD)16例；房間隔缺損合并室間隔缺損9例；動脈導管未閉(PDA)7例；法洛四聯癥(TOF)4例。

1.2 治療方法

所有患兒入院后均維持抗感染、鎮靜、吸氧、強心及其改善循環等常規治療，在此基礎上予以超聲霧化吸入SNP 5mg/次+生理鹽水2mL，2～3次/d，每次都將SNP藥液全部吸入為止。

1.3 相關指標觀察

1.3.1 臨床癥狀、體征

對所有患兒治療前和治療后3d予以臨床癥狀、體征評分：呼吸困難、喘息及肺內羅音均按4級評分，無、輕、中、重分別為0、l、2、3分。

1.3.2 心率和血壓

所有患兒于霧化吸入SNP前、吸入SNP后10min、30min及3d測量心率(HR)和血壓變化。

1.3.3 超聲心動圖指標

采用美國ATL公司APOGEE800多普勒超聲心動圖診斷儀進行檢測，探頭頻率為3.5MHz，取樣容積寬度為3mm。所有患兒于霧化吸入SNP前、吸入后10min、30min及霧化吸入治療3d后測量下列指標，每項指標測3～7個心動周期，取其平均值。

具體指標：①多普勒指標RPEP/AT的測定 對所有患兒取心底部短軸切面，置多普勒取樣容積于肺動脈瓣上0.5～1cm處的主肺動脈中央，記錄輪廓清晰的血流頻譜，從心電圖QRS波起點至多普勒血流頻譜開始時間為右室射血前期RPEP(s)，從多普勒血流頻譜開始至流速峰值的時間為加速時間AT(s)，計算出RPEP/AT，計算肺動脈平均壓(PAMP)及肺動脈收縮壓(PASP)；②左室射血分數(EF)和短軸縮短率(FS)；③肺動脈峰值血流速度(PA)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患兒治療前后臨床癥狀評分比較

經治療后，患兒呼吸困難評分、喘息評分及肺內羅音評分與治療前比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2 患兒治療前后血流動力學比較

霧化吸入SNP治療后患兒血壓、心率、EF和FS與治療前比較差異無統計學意義(F值分別為1.89、0.59、0.21、0.09，均P>0.05)；吸入SNP后10min、30min RPER/AT、PAMP、PASP和PA有下降趨勢，但與吸入前比較，差異均無統計學意義(F值分別為1.58、0.49、0.36、0.29，均P>0.05)；患兒吸入SNP后3d的RPEP/AT比值、PAMP、PASP及PA分別為(0.78±0.12)，(30.67±10.12)mmHg，(45.58±13.92)mmHg、(95.86±16.48)cm/s;吸入前分別為(0.99±0.28),(41.36±14.52)mmHg、(58.29±17.19)mmHg,(109.72±25.63)cm/s，治療后3d與治療前比較差異均有統計學意義(t值分別為4.98、5.76、6.25、7.38，均P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 發病機理及危害

PH是以肺血管床進行性狹窄、肺血管阻力進行性升高以及右心功能進行性衰竭為主要特征的病理過程，是許多兒童疾病發展過程中的一種嚴重并發癥，具有較高的發病率和死亡率，預后較差[2-3]。CHD患兒心內結構比較特殊，多存在心內或心外血液的大流量分流，長期處于肺充血狀態，并發肺炎時由于體內酸中毒、缺氧和CO2潴留等作用下造成肺血管的內皮功能不良，腫瘤壞死因子(TNF-α)的釋放增加，內源性NO合成量及其釋放量的減少，都可能引起肺血管痙攣收縮，導致PH出現[4]。PH的加劇阻礙肺循環，會增加心肌耗氧量及其冠狀動脈的阻力，造成血流減少合并心力衰竭，心衰可造成肺部淤血加重，進一步導致肺循環阻力的增加，形成惡性循環[5]。另外，CHD患兒長期處于缺血缺氧性狀態會導致鈣、鉀、鈉及其鎂離子分布異常，從而造成心肌能量的代謝紊亂[6]。

3.2 治療效果

SNP是一種速效短時的血管擴張劑，其進入體內則迅速分解成氰化物和NO，使細胞內的環鳥苷酸酶被激活，產生環鳥苷酸(CGMP)，CGMP濃度升高，則減少Ca2+進入血管平滑肌細胞內，從而對動脈和靜脈產生均衡擴張的作用[7-8]。當患兒出現左心室衰竭時，SNP可以影響重要臟器的供血，讓左心室周圍血管和肺血管阻力及其右心房壓力降低，改善左心室的血液輸出量；SNP還可以使肺泡毛細血管膜不受到損傷保持其完整性，從而導致粒細胞的聚集和移位受到抑制及其黏附分子抗氧化和表達發生減少，使CHD肺炎患兒的肺水腫和肺部炎癥減輕[9-10]。因此SNP是一種非常強有力的肺血管的舒張劑，對肺血管收縮有強有力的拮抗作用，明顯降低PH而不影響體循環壓及全身阻力。肺內具有豐富的毛細血管，對于藥物的吸收非常有利，則大量的臨床研究采用霧化吸入藥物治療呼吸系統疾病，霧化吸入療法可使藥物直達病灶，霧化顆?？梢灾苯映练e到小氣道、肺泡囊及其肺泡，既能對全身用藥所產生毒副作用減少，又能使藥物在肺局部達到高濃度充分發揮作用[11]。因此，霧化吸入療法可用于治療呼吸道的痙攣、炎癥及由于各種原因所引起的組織結構破壞。本研究在常規治療的基礎上加用SNP霧化吸入治療小兒CHD肺炎合并PH，患兒呼吸困難評分、喘息評分及肺內羅音評分治療前后差異均有統計學意義(均P<0.05)；霧化吸入SNP治療后患兒血壓、心率、EF和FS與治療前比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；吸入SNP后10min、30min RPER/AT、PAMP、PASP和PA有下降趨勢，但與吸入前比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；患兒吸入SNP后3d，RPEP/AT、PAMP、PASP及PA與治療前比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。

本研究結果表明，用霧化吸入方法是一種新的給藥途徑，通過呼吸道局部的彌散作用，可使SNP在局部肺組織的濃度高于同等劑量靜脈用藥，局部肺循環中的高濃度SNP釋放NO而擴張肺血管、降低肺動脈壓，緩解病情，且操作方便，值得臨床推廣。

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[專業責任編輯：孫曉勉]

Curative effect of aerosol inhalation of sodium nitroprusside on congenital heart disease complicated with pulmonary arterial hypertension

ZENG Rong, SHI Ming-fang

(PediatricsDepartment,theFirstPeople’sHospitalinYibin,SichuanYibin664000,China)

Objective To explore the curative effect of aerosol inhalation of sodium nitroprusside (SNP) on congenital heart disease (CHD) complicated with pulmonary hypertension (PH). Methods On the basis of conventional treatment, 36 children with CHD and PH were treated with aerosol inhalation therapy of 5mg SNP and 2mL normal saline (2-3 times a day). The clinical symptoms and sign score of the sick children were compared before treatment and after treatment. Heart rate (HR) and blood pressure were monitored continuously. Before the treatment and 10min, 30min and 3d after the treatment, echocardiography was used to measure ejection fraction (EF), fraction shortening (FS), right pre-ejection period (RPEP) and acceleration time (AT), pulmonary artery mean pressure (PAMP), pulmonary artery systolic pressure (PASP) and PA. Results There were significant differences in children’s dyspnea score, wheezing score and pulmonary rales score before and after treatment (tvalue was 6.16, 8.34 and 7.69, respectively, allP<0.05). After SNP treatment, children’s blood pressure, HR, ET and FS were not statistically significant (Fvalue was 1.89, 0.59, 0.21 and 0.09, respectively, allP>0.05). After 10min and 30min, RPEP/AT, PAMP, PASP and PA were not significantly different from those before treatment (Fvalue was 1.58, 0.49, 0.36 and 0.29, respectively, allP>0.05), but those 3 days after treatment were significantly different compared with those before treatment (tvalue was 4.98, 5.76, 6.25 and 7.38, respectively, allP<0.05).Conclusion The aerosol inhalation of SNP can relieve condition and reduce pulmonary arterial pressure in treating CHD complicated with PH.

congenital heart disease (CHD); pulmonary hypertension (PH); sodium nitroprusside (SNP); aerosol inhalation

2014-09-17

曾 嶸(1980-)，女，副主任醫師，主要從事兒科臨床工作。

石明芳，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.020

R725

A

1673-5293(2015)01-0052-03