經直腸與經陰道超聲診斷腸道BE的對照分析

曹海燕，王建鳳，朱紅蓮

(秦皇島經濟技術開發區醫院，河北 秦皇島066004)

經直腸與經陰道超聲診斷腸道BE的對照分析

曹海燕，王建鳳，朱紅蓮

(秦皇島經濟技術開發區醫院，河北 秦皇島066004)

目的 比較經陰道超聲(TVUS)和經直腸超聲(TRUS)對腸道子宮內膜異位癥(BE)患者的診斷價值。方法 選取秦皇島經濟技術開發區醫院2011年3月至2014年5月臨床擬診為BE而需要手術治療的26例患者，術前邀請兩名經驗豐富的超聲科醫生進行TVUS和TRUS檢查，對疾病是否累及腸壁進行判斷，評價兩種技術的診斷價值。結果 26例患者中有14例經術后病理確診為BE，TVUS和TRUS的準確率分別為80.8%和88.5%，敏感性分別為85.7%和78.6%，特異性分別為75%和100%，陽性預測值分別為80%和100%，陰性預測值分別為81.8%和80%，兩者診斷效能基本相當。與金標準比較差異均無統計學意義(Kappa值分別為0.611、0.772，均P>0.05)，而回盲部及闌尾病例較易漏診。結論 TVUS與TRUS對BE的診斷價值相當，而TVUS操作更簡便，應該作為臨床首要選擇，TRUS則可作為TVUS陰性時的補充手段。

腸道子宮內膜異位癥；術前成像；經陰道超聲；經直腸超聲

腸道子宮內膜異位癥(bowel endometriosis，BE)是指子宮內膜異位癥(endometriosis, EM)病灶侵入或生長于部分或全部腸壁的漿肌層，屬于深部浸潤型子宮內膜異位癥(deeply infiltrating endometriosis，DIE)的一種[1]，主要表現是痛經、性交痛和消化道癥狀等[2]。在確診的子宮內膜異位癥中，BE的發生率約占3.8%～37%[1]。與腹膜型、卵巢型等不同，BE需要婦科、胃腸外科醫生組成的團隊完成，是一種典型的多學科合作手術[3]，故術前診斷對子宮內膜異位癥的治療有重要意義。超聲是診斷子宮內膜異位癥較為廉價且高效的方法，包括經腹部超聲、經陰道超聲(transvaginal ultrasound, TVUS)、經直腸超聲(transrectal ultrasound, TRUS)等，我國學者對TVUS和TRUS診斷DIE進行了薈萃分析，認為兩者診斷效能相當[4]，而單獨對BE的評價尚未見報道。本文對26例臨床疑似BE患者進行TVUS和TRUS檢查，以探討兩種技術對BE的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取秦皇島經濟技術開發區醫院2011年3月至2014年5月因痛經、腹痛、便秘等癥狀就診，經病史詢問、體格檢查和影像學手段臨床疑似為BE的患者26例，均為已婚，已育6例。對每位患者采集信息如下：①年齡、孕次、產次、身高、體重等基本信息；②病史、治療史、影像資料；③術前疼痛癥狀評分，包括痛經、性交疼痛、慢性盆腔疼痛、胃腸道癥狀等。每位患者均在術前進行TVUS和TRUS檢查，邀請兩名經驗豐富的超聲科醫生進行判斷。手術由婦產科聯合胃腸外科醫生進行，采用腹腔鏡或開腹手術，根據術后病理明確診斷。

1.2 檢查方法

1.2.1 經陰道超聲

經陰道超聲所用儀器為東芝B超機，換能器5～9MHz。首先進行常規的子宮和卵巢檢查；其次，檢查盆腔的Douglas窩、膀胱直腸陷凹及腹膜后間隙，包括宮骶韌帶、后穹窿及陰道。BE表現為一個不規則低回聲腫塊，有或無低、高回聲病灶累及直腸、乙狀結腸固有肌層[5]。

1.2.2 經直腸超聲

經直腸超聲所用機器為Olympus UM 160。灌腸2小時后進行檢查，首先進行直腸和乙狀結腸檢查，其次檢查宮骶韌帶、卵巢、子宮、宮頸。BE表現為消化道周圍圓形或近似三角形的結節，消化道壁固有肌層增厚。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 手術基本情況

26例患者均順利完成手術，無腸穿孔、切口感染、術后出血等并發癥?；颊吣挲g、病情等資料見表1。

2.2 病理結果

在26例臨床可疑BE患者中14例經病理學確診，具體解剖分布情況及病變數量見表2。12例非BE患者中經病理和臨床癥狀最后診斷潰瘍性結腸炎4例、Crohn病2例，腸結核3例、結腸癌1例、盆腔炎癥2例。

表2 14例BE患者的病變解剖分布

Table 2 Anatomical distribution of lesions in 14 patients of BE

2.3 超聲結果

①TVUS診斷為BE的有12例，其中直腸、乙狀結腸、回腸、闌尾病例診斷準確，盲腸和闌尾各漏診1例，誤診3例：腸結核1例，潰瘍性結腸炎2例，Kappa值為0.611，P=1.00；②TRUS診斷為BE的有11例，其中回腸漏診2例，闌尾漏診1例，誤診0例，Kappa值為0.772，P=0.25，見表3。兩種檢查方法的敏感性和陰性預測值相當，而TRUS特異性、陽性預測值和準確性稍高于TVUS，見表4。

表3 超聲診斷BE情況(n)

Table 3 Diagnosis of BE with ultrasound(n)

表4 TVUS和TRUS對BE的診斷價值(%)

Table 4 The diagnostic value of TVUS and TRUS on BE(%)

3 討論

3.1 腸道子宮內膜異位癥的臨床表現

腸道子宮內膜異位癥(BE)可以位于整個消化道腸管，但以乙狀結腸直乙交界和直腸最常見[1]。臨床表現缺乏特異性和典型性，既可表現為子宮內膜異位癥的癥狀，如痛經、性交困難、慢性腹痛等，還可表現為消化道癥狀，如腹瀉、慢性腹痛、便秘、里急后重感、周期性便血、肛門墜脹感等[6-7]。雖然BE患者胃腸道癥狀較為突出，但對于BE絕非特異，另外，BE 患者可能最初不是就診于婦產科，可以就診于腫瘤科或消化科，臨床診斷應該是聯合多種檢查、多學科共同進行。

3.2 腸道子宮內膜異位癥的診斷

BE的診斷方法與DIE基本相同，主要根據病史癥狀(痛經、性交痛、慢性盆腔疼痛以及大便疼痛甚至經期便血)、婦科檢查、影像學檢查(TVUS、TRUS、MRI、雙重鋇劑造影、水灌腸的直腸陰道超聲)和實驗室檢查(血清CA-125、細胞學檢查)等各種輔助檢查手段即可做出初步診斷，對臨床高度懷疑時可以進行直腸鏡和腹腔鏡檢查，主要目的是排除腫瘤的可能，但最終確診依賴于病理組織學檢查。

本研究結果發現，TVUS、TRUS與金標準(病理組織學)比較差異無統計學意義(均P>0.05)，但Kappa值偏低，表明兩種技術尚不能很好地對BE做出診斷，這與本病的疾病性質有關，其他檢查如氣鋇雙重造影、MRI、CT等檢查也只能進行形態學分析，難于判斷性質[8-9]。此外，在BE患者中，回盲部及闌尾病灶較易被忽略，若病變不能完全切除，會導致子宮內膜異位癥復發[10]。

TVUS在敏感度及陰性預測值方面于TRUS相當，而TRUS在特異性、陽性預測值和準確性優于TVUS，經直腸入路B超對腸道病變檢查稍有優勢，但TVUS與TRUS比較具有其他優點：①不需要麻醉，患者承受的痛苦小，更易被接受；②費用較低；③在診斷卵巢子宮內膜異位時也更有價值[11]；④腸壁出現子宮內膜異位病灶時，有93%的病例會出現其他部位的受累，TVUS在這些病變的發現上也更有價值，尤其是出現膀胱及宮骶韌帶的病變時[12-14]。那在實際的臨床工作中我們應該怎么選擇呢？Piketty等[15]建議對于可疑BE患者，MRI是必不可少的檢查，在超聲檢查的選擇上，如果TVUS已經確診的患者，不需要再進行TRUS檢查，因為TRUS不能提供更多的臨床信息；而對于臨床懷疑BE，但TVUS和MRI結果都是陰性時，應考慮進行TRUS檢查。

綜上所述，BE是一種發病率較低的疾病，容易被臨床忽視，目前也沒有檢查能準確有效的進行診斷，TVUS和TRUS都是觀察子宮內膜異位癥有無腸壁累及的重要方法，如能結合MRI、CT聯合使用則對BE診斷的準確性可明顯提高[16]。

[1]張惠民，姚書忠.腸道子宮內膜異位癥的診斷及腹腔鏡手術治療進展[J].中國婦產科臨床雜志，2012，13(1)：73-75.

[2]Wolthuis A M,Tomassetti C.Multidisciplinary laparoscopic treatment for bowel endometriosis [J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2014,28(1):53-67.

[3]Lazzeri L, Di Giovanni A, Exacoustos C,etal.Preoperative and postoperative clinical and transvaginal ultrasound findings of adenomyosis in patients with deep infiltrating endometriosis[J].Reprod Sci，2014,21(8):1027-1033.

[4]黃秀峰，韓嬋娜，林開清，等.超聲檢查對深部浸潤型子宮內膜異位癥診斷價值的薈萃分析[J].中華婦產科雜志，2010，45(4):269-272.

[5]仝佳麗.子宮內膜異位癥的在位內膜病變研究進展[J]. 現代婦產科進展，2010，19(6)：465-467.

[6]Araújo S C, Ribeiro A A,Sekula V G,etal.Long-Term outcomes on quality of life in women submitted to laparoscopic treatment forbowel endometriosis[J].J Minim Invasive Gynecol,2014,21(4):682-688.

[7]李慧，廖碧翎，李嘉蔚.子宮內膜異位癥的診治[J].中國婦幼衛生雜志，2013，4(3):105-106.

[8]Valentini A L, Gui B, Miccò M,etal.How to improve MRI accuracy in detecting deep infiltrating colorectal endometriosis:MRI findings vs.laparoscopy and histopathology[J].Radiol Med,2014,119(5):291-297.

[9]Koninckx P R, Ussia A, Adamyan L,etal.Deep endometriosis: definition, diagnosis, and treatment[J].Fertil Steril，2012,98(3):564-571.

[10]Ruffo G, Rossini R.The outcomes of laparoscopic resection of bowel endometriosis[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2013,25(4):302-307.

[11]Vrachnis N, Sifakis S, Samoli E,etal. Three-dimensional ultrasound and three-dimensional power Doppler improve the preoperative evaluation of complex benign ovarian lesions[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2012,39(4):474-478.

[12]劉丹，張治寧，哈春芳，等. 子宮內膜異位癥相關性不孕患者腹腔鏡術后生殖預后的影響因素分析[J]. 實用婦產科雜志，2013，29(1)：52-55.

[13]郎景和.子宮內膜異位癥研究的深入和發展[J].中華婦產科雜志，2010，45(4):241-242.

[14]Dai Y, Leng J H, Lang J H,etal. Anatomical distribution of pelvic deep infiltrating endometriosis and its relationship with pain symptoms[J].Chinese Medical Journal, 2012, 125(2): 209-213.

[15]Piketty M, Chopin N, Dousset B,etal. Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating endometriosis: Transvaginal ultrasonography must definitely be the first-line imaging examination[J].Hum Reprod. 2009,24(3):602-607.

[16]Massein A, Petit E, Darchen M A,etal. Imaging of intestinal involvement in endometriosis[J].Diagn Interv Imaging.2013,94(3):281-291.

[專業責任編輯：安瑞芳]

Comparative analysis of transrectal and transvaginal ultrasound for diagnosis of bowel endometriosis

CAO Hai-yan, WANG Jian-feng, ZHU Hong-lian

(QinhuangdaoEconomicandTechnologicalDevelopmentZoneHospital,HebeiQinhuangdao066004,China)

Objective To compare the diagnostic value of transvaginal ultrasound (TVUS) and transrectal ultrasound (TRUS) in patients with bowel endometriosis (BE). Methods From March 2011 to May 2014, 26 patients who were suspected as BE and needing surgery were selected in Qinhuangdao Economic and Technological Development Zone Hospital. TVUS and TRUS were carried out by two experienced ultrasound practitioners preoperatively. The diagnostic value of both technologies was evaluated. Results Totally 14 patients were diagnosed as BE pathologically. The accuracy rate of TVUS and TRUS was 80.8% and 88.5%, respectively. Sensitivity of them was 85.7% and 78.6%, respectively, and specificity was 75% and 100%, respectively. Positive predictive value was 80% and 100%, respectively, while negative predictive value was 81.8% and 80%, respectively. Diagnostic value of two inspections was almost equivalent. There was no statistical difference compared with gold standard (Kappa value was 0.611and 0.772, respectively, bothP>0.05). But the lesion in ileocecal junction and appendix would be missed easily. Conclusion The diagnostic value of TVUS and TRUS in BE is equivalent. However, TVUS is more convenient in operation and should be the first choice for diagnosis. TRUS could be supplementary means when TVUS is negative.

bowel endometriosis (BE); preoperative imaging; transvaginal ultrasound (TVUS); transrectal ultrasound (TRUS)

2014-06-13

曹海燕(1977-)，女，主治醫師，主要從事婦產科臨床工作。

朱紅蓮，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.034

R711.7

A

1673-5293(2015)01-0087-03