高脂血癥從痰瘀論治探討

張至惠

(河南省駐馬店市中醫院,463000)

高脂血癥從痰瘀論治探討

張至惠

(河南省駐馬店市中醫院,463000)

高脂血癥;痰瘀;理論研究

高脂血癥是由于人體脂肪代謝機能失調,致使體內血液中血脂成分異常增高的中老年常見病、多發病,又是形成動脈粥樣硬化(AS)的主要因素,而AS則是多種心腦血管疾病的物質基礎和主要危險發病因素。近年來,隨著人們生活方式和飲食結構的改變,該病患者逐年增多,且趨向年輕化。探討本病形成的病機及證治規律日顯重要。筆者就有關論點分述如下,敬請同道斧正。

高脂血癥的主要病機

中醫學認為,嗜食膏粱厚味或長期精神不良刺激,久之必致臟腑功能受損,特別是脾胃功能受損,脾失健運則升清降濁無權,水谷精微不布,膏脂不化,留滯為痰,痰濕內阻,血行不暢,則易導致瘀血內生,痰瘀互結,阻遏清陽,清陽不升,濁陰不降則發生眩暈、疼痛。高脂血癥的臨床表現雖然很多,但常以眩暈、疼痛為首先癥狀,且以眩暈、疼痛為特征貫穿疾病的始終。眩暈、疼痛的形成與痰瘀的產生密切相關。朱丹溪提出“無痰不作?！??！饵S帝內經》云:“諸風掉眩,皆屬于肝”,“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛痠眩冒”。痰飲阻遏清陽則發眩暈,瘀血阻滯脈絡“不通則痛”。痰飲、瘀血的產生過程又互為因果,痰飲內阻,血行不暢易致瘀血內生;瘀血阻絡,氣化不行,留滯而為痰飲。因此,“痰瘀互結,阻滯脈絡”為高脂血癥的主要病機。

高脂血癥的論治

1.治痰為主,宜健脾燥濕化痰:痰的生成與五臟六腑的整體功能失調有一定關系,但與脾的關系最為密切。脾胃受損,健運失職致水谷不能化生精微,輸布周身,膏脂不化,聚濕成痰,痰阻經絡,清陽不升,濁陰不降,形成暈、痛?！夺t學心悟·眩暈》曰:“有痰濕壅遏者,書云頭旋眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏白術天麻湯主之?！卑Y見頭暈且痛,頭重如裹,胸脘痞悶,肢體濕重,平素嗜食肥甘,久坐多臥,形體肥胖,舌質淡紅,苔白膩,脈濡。以痰濁標實為主,多見于高脂血癥的初期或中期。治宜健脾燥濕,化痰降濁。常用半夏白術天麻湯加減治之。

案例:患者某,男,53歲。發病節氣:2011年處暑后4d。主訴:頭暈時痛反復發作2年,加重5d。該患者2年前不明原因出現頭暈頭痛,時發時止,自行減輕,未行治療。5d前因勞累后頭暈加重,伴惡心嘔吐,視物旋轉,為求中醫治療來診?，F在癥見:頭暈頭痛,惡心嘔吐,心煩健忘,舌質淡紅,苔白膩,脈滑。輔助檢查:甘油三酯2.5mmol/L,總膽固醇6.3mmol/L。多普勒顯示:①腦動脈硬化;②雙側中動脈及前動脈血流緩慢。中醫診斷:眩暈,痰濁中阻型;西醫診斷:高脂血癥。證屬憂思太過傷脾,脾失健運,聚濕生痰,氣機不暢,氣滯痰阻,濁陰上逆所致。治以健脾燥濕、化痰降濁和胃。方選半夏白術天麻湯加減。半夏20g,白術20g,天麻20g,茯苓15g,陳皮10g,黨參15g,砂仁10g,節菖蒲15g,澤瀉15g,薄荷6g,炙甘草10g。10劑。水煎服,每日1劑,日2次。二診:服上藥后癥狀減輕,苔轉薄白,脈弦細,守一診方加當歸15g,茵陳15g。10劑,每日1劑。三診:服藥后頭暈頭痛明顯減輕,余無不適,守原方10劑,每日1劑,囑服湯藥后,接著服香砂養胃丸9g,日3次,時間2個月。病情穩定,復查血脂在正常范圍。

按:明代李東垣《蘭室秘藏》“痰唾稠黏……眼黑頭眩,惡心煩悶……目不能開,如在風云中……主以半夏白術天麻湯”。并說:“足太陰痰厥頭痛,非半夏不能療;眼黑頭眩,風虛內作,非天麻不能除”。元代朱丹溪更力倡“無痰不作?！敝f。方中半夏、白術、茯苓、陳皮、砂仁健脾燥濕化痰,治病本為主;天麻、黨參、節菖蒲、澤瀉、薄荷利濕降濁、醒腦開竅以治其標。后期以香砂養胃丸健脾理氣化濕而收功。

2.治瘀為主,宜疏肝理氣化瘀:高脂血癥血瘀的形成與肝失條達關系密切,肝氣喜條達而惡抑郁,肝氣郁結,氣機阻滯,氣行則血行,氣滯則血滯,瘀阻清竅則清陽不升,濁陰不降形成暈、痛?！夺t學正傳·眩暈》曰:“外有因墜損而眩暈者,胸中有死血迷閉心竅而然,是宜行血清經,以散其瘀結?！北憩F為頭暈頭痛,痛如針刺樣,面色晦暗,眼眶發黑,舌質黯紅或有瘀斑,苔薄白,脈弦澀,以血瘀標實為主,多見于高脂血癥中期。治瘀必須與疏肝理氣相結合,以期達到“疏其血氣,令其調達,而致和平”的目的。治則疏肝理氣,活血化瘀。常選血府逐瘀湯治之。

案例:患者某,男,58歲。發病節氣:2012年立夏后6d。主訴:頭暈頭痛反復發作1年余,加重3d。1年前不明原因出現頭暈頭痛,重則視物旋轉,閉目減輕,經休息后病情緩解,未行系統診治。3d前因生氣后上述癥狀加重,休息后病情未緩解而來診?，F在癥見:頭暈頭痛,時有耳鳴,痛如針刺,面色晦暗,倦怠無力。舌質黯紅,苔薄白,脈弦澀。輔助檢查:甘油三酯2.3mmol/L,總膽固醇6.1mmol/L。多普勒顯示:雙側大腦前動脈供血不足。中醫診斷:眩暈,瘀血阻絡型;西醫診斷:高脂血癥。證屬怒氣傷肝,肝氣郁結,氣機不暢,血脈痹阻清竅,腦竅失養。治則:疏肝理氣,活血化瘀通絡。方選血府逐瘀湯加減,藥用:當歸15g,生地黃15g,桃仁12g,紅花10g,赤芍20g,枳實12g,柴胡10g,川芎15g,桔梗12g,川牛膝12g,地龍15g,延胡索15g,甘草8g。10劑,水煎服,每日1劑,日2次。二診:服藥后頭暈頭痛減輕,但不明顯,舌脈如前。守原方加土鱉蟲15g,丹參15g。10劑,每日1劑。三診:服藥后頭暈頭痛明顯減輕,耳鳴除,面色轉紅潤,舌質淡紅,苔薄白,脈弦。守原方10劑,囑湯藥后接著服血府逐瘀片6片,每日3次,堅持2個月后復查血脂正常,病好如初。

按:《素問·經脈別論》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈……”肝氣郁結,氣機不暢,橫逆克脾,脾失健運,飲食不能化生精微,聚濕成痰濁,痰濁瘀滯經脈,經脈不暢,發為脈痹,痹阻清竅則發為暈、痛,可見肝氣郁結是高脂血癥的主要病機,治則疏肝理氣,活血散瘀通絡。方中柴胡、枳實、當歸、延胡索、桔梗、牛膝有疏肝理氣、調暢氣機作用;桃仁、紅花、生地黃、赤芍、川芎、地龍活血散瘀,祛痰生新。二診加土鱉蟲、丹參增強破瘀之力則療效明顯,后期仍以血府逐瘀片而收功。

3.痰瘀同治,宜健脾疏肝,滋養腎精:痰瘀的形成與肝脾腎三臟功能失調密切相關。高脂血癥早期主要是肝失條達,脾失健運,后期主要為腎精虧虛,因此在疏肝健脾同時,應注意調補腎精。若腎精虧虛則髓海不足,既不能榮養腦竅,亦不能強筋健骨?！额愖C治裁·眩暈》曰:“良由肝膽乃風木之臟,相火內寄,其性主動主升;或由身心過動,或由情志郁勃,或由地氣上騰,或由冬藏不密,或由高年腎液已衰,水不涵木,或由病后精神未復,陰不吸陽,以至目昏耳鳴,震眩不定”。主要表現為形體偏瘦,頭暈頭痛,耳鳴,記憶力減退,口干咽燥,肢體麻木,腰膝酸軟,舌質紅,苔少,脈細數。治則滋養肝腎,化瘀通絡。方選地黃飲子加減治之。

案例:患者某,男,72歲。發病節氣2012年立冬后3d。主訴:頭暈頭痛反復發作5年,加重2d。5年前不明原因出現頭暈頭痛,時輕時重,時有耳鳴,未行正規治療。近2d因勞累后上述癥狀加重,遂來我院就診?，F癥:頭暈頭痛,耳鳴,心煩健忘,口干咽燥,肢體麻木無力,舌質紅,苔少干,脈細澀。測BP150/90mmHg,輔助檢查:甘油三酯2.5 mmol/L,總膽固醇6.6 mmol/L,低密度脂蛋白3.78 mmol/L。腦CT示:①輕度腦萎縮;②腦白質脫髓鞘。中醫診斷:眩暈,腎精不足型;西醫診斷:高脂血癥。證屬肝腎陰虛,痰瘀互結,阻塞脈絡,腦竅失養。治則:滋養肝腎,化痰散瘀,通絡開竅。方選地黃飲子加減。藥用:生地黃、熟地黃各25g,山萸肉15g,巴戟天12g,石斛12g,肉蓯蓉15g,肉桂6g,白茯苓15g,麥冬15g,節菖蒲20g,炙遠志12g,龜板20g,水蛭15g,甘草6g。10劑。水煎服,每日1劑,每日2次。二診:服藥后頭暈痛,耳鳴減輕,藥已對癥,守原方加何首烏15g,炒山楂15g,10劑,每日1劑。三診:服藥后肢體麻木,口干咽燥除,舌質淡紅,苔薄白,脈細,藥已對癥,守原方10劑,每日1劑。四診:服藥后患者自我感覺良好,為鞏固療效,給予杞菊地黃丸15粒,每日3次,堅持服3個月。復查一切正常。

按:《靈樞·海論》曰:“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛痠眩冒,目無所見,懈怠安臥?！贝嘶颊吣晔乱迅?病程較長。CT顯示:腦萎縮,有明顯腦髓不足表現。治則滋養肝腎,化痰散瘀,通絡開竅。方中生地黃、熟地黃、山萸肉、巴戟天、石斛、肉桂、肉蓯蓉、龜板、麥冬均滋養肝腎、補腎精,為治本主藥;白茯苓、節菖蒲、炙遠志、水蛭化痰散瘀、通絡開竅以治標。后期以滋養肝腎的杞菊地黃丸收功。

在高脂血癥發病過程中,有偏于痰,有偏于瘀,但痰瘀同病較多見。痰瘀同治應根據患者具體情況,辨別孰輕孰重,孰先孰后,孰主孰次,孰急孰緩等以區別對待。以痰證為重為急,當以治痰為主,反之亦然。有因痰致瘀,則以治痰為主,兼顧治瘀。若因瘀致痰,則以治瘀為先,兼顧治痰?？傊?化痰祛瘀作為基本治則貫穿于高脂血癥的全過程。抓住主證,化解次證,結合寒熱虛實,寒則宜溫,熱則宜清,虛則宜補,實則宜瀉。對活血化瘀藥無效的“瘀證”,治療中加理氣化痰藥,對于理氣化痰無效“痰證”,宜加活血化瘀藥,以求達到良好的治療效果。此外,還應結合現代藥理研究選用具有降脂作用的藥物,如大黃、何首烏、山楂、決明子、澤瀉、丹參、黃精、蒲黃、茵陳等以提高療效。

高脂血癥的預防

改善飲食結構,加強體育鍛煉。高脂血癥有一個很重要的原因,是嗜食肥甘,這也是滋生痰濕的源泉。所以注重飲食結構的改善,清淡為主,低脂低熱量,合理調配。要從現在做起,從青少年做起。加強體育鍛煉,以預防痰濁生成。若發現有征兆應及早治療,防微杜漸。

調暢精神情志,建立良好的心理素質,長期高度的不良精神刺激,情志不舒是高脂血癥的另一個致病因素。精神因素的調節不容忽視。做好思想工作,充分調動病人的積極性,正確對待客觀事物,解除思想顧慮,“喜怒憂思悲恐驚”七情適中而無過度,培養良好的心理素質,以防氣血瘀滯,痰濁內生,防患于未然。

2014-11-02)