王玉芬治療腹瀉型腸易激綜合征的經驗

劉 丹

(北京市通州區宋莊衛生院,101118)

王玉芬治療腹瀉型腸易激綜合征的經驗

劉 丹

(北京市通州區宋莊衛生院,101118)

王玉芬;腸易激綜合征;腹瀉型;治療經驗

腹瀉型腸易激綜合征是一種常見的腸功能紊亂性疾病。導師王玉芬教授對此病的病機及治法有獨特的認識,積累了豐富的臨床經驗?，F將導師治療經驗整理成文。

揆度病機,立足肝郁脾虛

腹瀉型腸易激綜合征屬于中醫“痛瀉”范疇。綜述各家報道,病機無外脾胃虛弱、肝氣郁滯、腎陽不足、心神失養與瘀濁互結?？傄蝠囷柺С?勞倦過度,心力耗傷,情志失和,或久病纏綿,致脾胃虛弱而發病。其中脾土肝木相克,當肝木過旺即出現“木乘土”,或脾土虛弱時出現“土虛木乘”的病理變化,故以肝脾為本病病變核心。正如張景岳所言:“凡遇怒氣便做泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發,此肝脾兩臟病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然。使脾氣本強,即有肝邪,未必能入,今既易傷,則脾氣非強可知矣”(《景岳全書·泄瀉》)。再從癥狀分析,吳昆明確指出:“瀉責之脾,痛責之肝;肝責之實,脾責之虛。脾虛肝實,故令痛瀉”(《醫方考》)。

秉承古訓,導師認為本病的基本病機為肝失疏泄、脾失健運,肝郁脾虛是其主要病理基礎。病之初期肝郁氣滯,橫逆犯脾,則升降失職,清濁不分,發生泄瀉;反復發作腹瀉可導致脾腎不足。結合現代生活節奏過快,作息失于規律,情緒舒解不利,而致肝氣乘脾。本病患者常在情志變化時癥狀加重或誘發是最直接的證明。在治療時還強調情志刺激不僅傷及肝脾,日久還會導致心腎不交,出現失眠、心悸、焦慮等癥狀。

靈活辨治,主推痛瀉要方

基于肝郁脾虛的病機,王玉芬教授主要采用疏肝健脾之法,抑木扶土,暢氣機,和脾胃,并將此治法貫穿治療的始終。治療的基本方選用痛瀉要方。該方為《景岳全書》所載,方中白術補脾健中燥濕以治土虛為君,白芍柔肝緩急止痛為臣,《湯液本草》中有“腹中虛痛,脾經也,非芍藥不能除”,且味酸能養肝血,符合“肝苦急,急食酸以緩之”;防風可搜肝氣而疏肝郁,升陽氣而醒脾,且有風能勝濕之功,東垣謂防風“若補脾胃,非此引用不能行”;陳皮辛溫理氣燥濕醒脾,尚能行氣止痛。諸藥配合,可收柔肝健脾、化濕止瀉、理氣止痛之功。

具體應用時,王玉芬教授在用量上強調白術、白芍重用,一般炒白術30g,炒白芍30g,防風10g,陳皮10g。

王玉芬教授強調主方,又重視隨癥加減。若腹瀉表現于餐后(特別是早餐后),腹痛即瀉,排便不暢,脘腹脹滿,胸悶納呆,四肢倦怠,舌苔膩濁,為濕盛之象,則在痛瀉要方的基礎上加用厚樸、藿香、澤瀉、薏苡仁等芳香醒脾、燥濕化濁之品;濕熱重,排黏液便,里急后重,苔黃膩者,則加黃連、黃柏、苦參等以清熱燥濕;對腹痛明顯者,加用延胡索、香附、木香等理氣止痛;痛有定處,加威靈仙;腹脹明顯者,加枳殼、紫蘇梗、烏藥等以理氣消脹;腹瀉明顯者,加芡實、山藥、烏梅、訶子等加用健脾利濕、收澀止瀉之品;腹部隱痛,喜得溫按,兼有虛寒象者,加干姜、肉桂、吳茱萸、小茴香等溫中散寒;對脾虛溏泄,神疲乏力者,加黨參、黃芪、茯苓、黃精等健脾益氣;腹中雷鳴,漉漉有聲,屬飲停胃腸者,加白術、澤瀉、法半夏、干姜祛痰消飲之品;對于久瀉,大便次數較多,肛門下墜感,腹冷脹滿者,可適當加入少量溫澀藥,如煨訶子、烏梅、補骨脂、肉豆蔻、焦山楂等,并多與升提脾陽理氣之品合用,選用升麻、葛根、柴胡等升提陽氣之品,使其澀而不滯,無閉門留寇之弊。如腹痛,按之加重,舌質瘀暗,有夾瘀者,則在基礎方中加丹參、五靈脂、蒲黃以化瘀。

伴有失眠多夢、心煩焦慮等心神失常表現者,王玉芬教授強調用調心安神之法。常于基本方中加用合歡花、合歡皮、遠志、酸棗仁、浮小麥等調心安神之品。其中尤其喜用合歡花,因此藥既入肝經又可入心經,既可解郁又可安神,是調心安神之佳品。還注重針對引起心神失常的病因進行治療,如由于心陰虧虛而出現心煩失眠、多汗等癥狀時,可選用百合、生地黃等養心安神。

針對本病的慢性復發性特點,一旦癥狀得以控制,進入緩解期,腹痛消失,或偶有腹部不舒,大便日解1～2次,基本成形,一般舌苔薄,脈弦,王玉芬教授多用逍遙丸配合六君子丸善后,每日各服1～2袋,連服3個月。

因人制宜,注重心理疏導

本病是一種慢性心身疾病,長期不愈多與患者的不正常認知有關。針對此類患者,在應診時,王玉芬教授非常重視對其進行認知干預。耐心聽其講述病情,向其做細致的解釋,讓患者明白本病是良性疾病,不會癌變,不影響壽命,不用手術,預后良好,以解除其精神負擔,提高信心,積極配合調治。

飲食是本病的重要誘發因素,王玉芬教授尤其重視對患者的飲食指導。囑咐少食辛辣刺激油膩生冷之品,避免飲食過量,避免酒及咖啡因的攝入,盡量少食精制面粉和人工食品,多食清淡易消化之物,保持良好的飲食習慣。

此外,王玉芬教授很注重心理行為干預。應診時,通過詳細的問診交談,積極尋找每個患者身上可能存在的社會心理行為刺激因素,并耐心細致地講解去除這些因素在治愈本病的重要作用。鼓勵患者保持良好的心態,保證足夠的睡眠和規律的起居。通過指導,很多患者取得了很好的療效。

驗案舉隅

患者某,男,34歲。初診日期:2013年9月26日。10年來腹瀉腹痛反復發作,多因情緒緊張、食用生冷刺激性食物或遇涼后誘發,每日排便3～6次,大便呈稀水或糊狀,有黏液,無膿血,偶有不消化飲食,排便不暢,伴有便前腹脹痛、便后緩解,1～2日癥狀可自行緩解,1周后又復發。平素性情急躁,工作壓力較大,無畏寒肢冷,食欲可,時有睡眠不實,多夢易醒,舌淡紅偏暗,多裂,苔薄白,有花剝,脈沉弦小滑。曾行胃鏡、結腸鏡等檢查均未見明顯異常,先后在北京各大醫院就診,服藥期間均有減輕,停藥即復發。王玉芬教授復習既往病歷,綜合病史及癥狀特點,診斷為IBS。辨證為肝郁脾虛,立法柔肝健脾,化濕止瀉,理氣止痛。處方:炒白術30g,炒白芍30g,防風10g,陳皮10g,補骨脂10g,烏梅10g,五味子10g,炮姜6g,焦山楂20g,厚樸10g,木香10g,生蒲黃(包煎)10g,茯苓30g,炒酸棗仁30g,煅牡蠣(先煎)30g,炙甘草10g。服用7劑。并向患者耐心講解本病的基本知識,囑放開心境,避免進食生冷辛辣飲食,注意腹部保暖。

二診:2013年10月10日。服上藥后大便減為每日1行,成形。服藥期間因受涼曾有反復,但僅腹瀉1次,腹痛輕微,腹脹明顯減輕,睡眠改善,性情轉為平和,近1周未服中藥癥狀也未反復。舌淡紅,苔薄白,脈沉弦小滑。肝郁脾虛征像明顯緩解。上方去烏梅,加石榴皮15g,加強固澀止瀉的作用,再服14劑。

三診:2013年10月31日。服上藥后大便每日1行,成形,進食生冷或辛辣食物后僅有腹部不適,大便正常,且停藥1周未見反復。舌淡紅,苔薄白,脈弦。上方加訶子15g,囑繼服7劑鞏固。半年后電話隨訪,大便正常,病情未復發。

2015-01-16)