姜 嵐 王燕楠 韓富根
(鄭州市兒童醫院耳鼻喉科,河南 鄭州 450000)
兒童支氣管異物合并縱隔氣腫皮下氣腫的臨床分析
姜 嵐 王燕楠 韓富根
(鄭州市兒童醫院耳鼻喉科,河南 鄭州 450000)
目的探討兒童支氣管異物中合并縱隔氣腫、皮下氣腫發生的原因、治療及預后。方法對24例合并縱隔氣腫、皮下氣腫的支氣管異物進行回顧性分析。結果24例患兒中23例24 h內急診全麻下行硬性支氣管鏡檢,取出肺內異物后,未做特殊處理,氣腫自然吸收,1例合并嚴重氣胸,給予先行胸腔閉式引流后,氣胸減輕后行全麻下硬性支氣管鏡下肺內異物取出,無死亡病例。結論兒童氣管異物合并縱隔氣腫、皮下氣腫多因肺泡壓力過大,破裂,氣體延氣管壁組織間隙向縱隔、皮下逸出造成,積極治療原發病,解除氣道梗阻是治療的根本,及時發現、處理與預后密切相關。
支氣管異物;縱隔氣腫;皮下氣腫
氣管異物是耳鼻喉科常見急癥之一,發病急,進展快,處理不當可能造成呼吸道梗阻、窒息、甚至死亡。常見并發癥有肺炎、肺不張等,合并縱隔氣腫、皮下氣腫病例相對較少,現對我院2011年1月至2013年12月2年間氣管支氣管異物病例2485例中合并縱隔氣腫、皮下氣腫的24例進行回顧性分析,以尋找該合并癥發生的原因,積極治療的最佳方案及評估預后的方法。報道如下。
1.1 一般資料:選擇合并縱隔氣腫、皮下氣腫的支氣管異物24例,其中男19例,女5例,年齡2~6歲,其中2~4歲16例,病程最短3 d,最長2周。出現縱隔氣腫病例均發現伴隨皮下氣腫。
1.2 診斷、治療及轉歸:入院詳細追問病史及體格檢查,其中明確異物嗆咳史21例,術前行64排螺旋CT并行支氣管三維重建,明確支氣管連續性中斷,明確縱隔氣腫、皮下氣腫存在及程度,其中1例并發氣胸。
根據患兒呼吸困難情況,23例患兒在入院24 h內全麻下行硬性支氣管鏡檢術,麻醉方式采取靜脈復合麻醉,術中通過氣管鏡給予高頻通氣,氣管鏡采用德國STORZ氣管鏡,根據不同年齡選取不同型號:2歲以內選取3.5 mm×300 mm,~3.5歲選取3.7 mm×300 mm,~4.5歲選取4.0 mm×300 mm,~6歲選取4.5 mm×300 mm。1例患兒合并氣胸存在,患側肺被壓縮70%,術前請胸外科協助行胸腔閉式引流術,3 d后復查胸片,氣胸減輕后行全麻下硬性支氣管鏡檢術,手術方式相同。24例患兒手術證實均存在支氣管異物,其中左側支氣管異物9例,右側支氣管異物15例,異物性質植物性(如花生、黃豆、豌豆等)22例,筆帽2例。
24例患兒手術順利取出異物,無術中術后并發癥,術后給予積極抗感染及化痰平喘治療,氣腫自然吸收,術后皮下氣腫從1~3 d開始消退,5~7 d基本消失,縱隔氣腫及氣胸術后2~4 d開始消退,8~10 d基本消失。24例患兒均治愈出院。
氣管及支氣管異物常常產生各種并發癥,因支氣管異物性質不同,所在部位不同,阻塞程度不同和感染情況不同,所引起的并發癥也是各種各樣,發生有早有晚,最常見的是肺炎、肺氣腫及肺不張。支氣管異物最多見引起支氣管部分阻塞,吸氣時支氣管管腔擴大,氣體經異物與支氣管壁間縫隙進入肺內,呼氣時支氣管管腔縮小或炎癥腫脹黏膜將異物卡緊,氣體呼不出,行成單向活瓣作用,因而并發阻塞性肺氣腫,若未及時解除異物的這種活瓣作用,氣腫繼續加重,至一定程度可致肺泡破裂,形成肺間質氣腫,氣體由肺間質沿血管周圍進入肺門,形成縱隔氣腫,空氣沿血管及頸部筋膜間隙向上至頸部皮下形成皮下氣腫,空氣在皮下彌漫性蔓延可導致氣腫范圍擴大,壓迫頸部氣管,進一步加重呼吸困難[1]。
回顧分析本研究24例病例,術前檢查感染指標均較高,術中探查支氣管中較多膿性分泌物,支氣管黏膜充血水腫明顯,均提示肺部感染嚴重,肺部感染較重常致肺部組織水腫,肺跑較易發生破裂。有報道表明,皮下氣腫為支氣管異物并發感染的早期征象[2]。從發病年齡分析,2~4歲支氣管異物患兒合并縱隔氣腫皮下氣腫病例較多,分析原因可能較小年齡患兒咳嗽力量相對較弱,而較大年齡患兒往往能有意識控制咳嗽反射,使得肺泡壓力急劇變化不大,而2~4歲年齡段患兒咳嗽力量相對較大,同時咳嗽反射不會控制,陣發性咳嗽加劇,造成肺泡壓力驟然變化,在肺氣腫狀態下易引起肺泡破裂,引發一系列氣腫發生。本研究中病例追問病史明確異物嗆咳史22例,對術前明確診斷提供重要依據,但另外2例無明確嗆咳史,但皮下氣腫、肺部單側呼吸音減弱體征,64排螺旋CT及氣道三維重建檢查支持支氣管異物診斷,行硬性支氣管鏡檢術后明確診斷,表明即便無明確異物嗆咳史,在臨床查體及放射診斷支持的情況下仍應積極早期行手術探查。Siddiqui[3]等就特別強調無明確異物嗆咳史的情況下行氣管鏡檢的必要性。
本研究24例病例病史3 d~2周,院外均按“氣管炎、肺炎”給予單純抗感染治療,出現頸部腫脹后來診,確診為支氣管異物,表明早期誤診是導致并發癥產生的一個重要因素。24例病例術后抗感染治療后未特殊處理縱隔氣腫及皮下氣腫,氣腫自然消退,均治愈出院,表明氣道梗阻解除后,能解決并發癥的發生與發展,對預后起著重要影響。對于支氣管異物做到早發現早治療減少并發癥的可能,盡快取出異物是關鍵。
綜上所述,對于合并縱隔氣腫、皮下氣腫的支氣管異物患兒,盡早明確診斷,在生命體征相對平穩情況下盡早行硬性支氣管鏡檢術,取出異物,解決原發病,解除氣道梗阻是治療的根本,與預后密切相關。
[1]閻承先.小兒耳鼻喉科學[M].修訂版.天津:科學技術出版社,2000: 685-700.
[2]Esposito S1,Giannini A,Biondetti P,et al.Subcutaneous emphysema as the first relevant clinical sign of complicated tubercular lymph node disease in a child[J].BMC Infect Dis,2013,4(13):461.
[3]Siddiqui MA,Banjar AH,Najjar SM,et al.Frequency of treacheobronchial foreign bodies in children and adolescents [J]. Saudi Med,2000,21(4):368-371.
R768.1+3
B
1671-8194(2015)04-0176-01