基于面板數據的新醫改背景下社區衛生服務機構收入對支出的影響研究*

范海平 尹文強 黃冬梅 郭洪偉 崔雪丹 管 暉 朱麗麗 賈海藝 鄭驥飛

濰坊醫學院管理學院(261053)

基于面板數據的新醫改背景下社區衛生服務機構收入對支出的影響研究*

范海平 尹文強△黃冬梅 郭洪偉 崔雪丹 管 暉 朱麗麗 賈海藝 鄭驥飛

濰坊醫學院管理學院(261053)

目的 對新醫改背景下社區衛生服務機構收入對支出的影響進行研究，為政府合理預算提供依據。方法 運用面板數據對A、B、C 三市2008-2012年CHS中心收支關系進行分析。結果 經F和Hausman統計檢驗，建立個體固定效應模型；在此模型基礎上可知，門診收入、醫保收入和財政撥款影響CHS中心的支出總額。結論 政府應明確和落實責任，根據當地實際合理預算撥款并做好財政補償工作；CHS機構應保證其門診收入，合理利用財政補償和醫保收入。

面板數據 新醫改 社區衛生機構 收入與支出

社區衛生服務(community health service，CHS)機構經濟運行狀況的好壞，將直接影響其自身的生存和發展。相關文獻資料顯示，新醫改以來，國家基本藥物制度及其藥品“零差率”政策的實施，基本公共衛生服務項目的開展等[1]對社區衛生服務機構的經濟運行狀況產生了重要的影響。而面板數據(panel date)，也被稱為平行數據，是近20年來計量經濟學理論方法的重要發展之一，對研究同時具有時間序列和截面性質的數據有很強的應用價值[2]。因此，本文應用面板數據探究山東省調查地區CHS機構近五年的收入對支出的影響，為政府合理預算以保證CHS機構更好落實基本醫療和公共衛生服務功能提供依據。

資料與方法

1.資料來源

以新醫改在山東省實施為背景，采用多階段分層隨機抽樣的方法，按照經濟發展水平好、中、差和各地市社區衛生服務機構實際設置情況，選取A、B、C三個城市，共抽取22所社區衛生服務機構，收集數據包括機構近五年的收入和支出總額、財政補償收入、醫保收入、基本醫療和公共衛生服務的收支以及其他收支情況等。依據研究需要和收支數據獲取的完整性對調查樣本進行篩選，最終選取13所社區衛生服務機構，其中A市4所，B市5所，C市4所。

2.方法

(1)指標選取

為探究新醫改背景下社區衛生服務機構收入對支出的影響，依據研究需要，本文篩選指標主要包括各CHS機構近五年的財政補償收入、門診收入、住院收入、醫保收入以及收入與支出總額等。結合對樣本縣衛生局和社區衛生服務機構工作人員的半結構式訪談，對統計結果進行整理分析。

(2)面板數據模型

面板數據是指對不同時刻的截面個體進行連續觀測所得到的多維時間序列數，它能夠同時反映研究對象在時間和截面單元兩個方向上的變化規律及不同時間、不同單元的特征，并可以減少多重共線性帶來的影響[2-4]。與傳統的橫截面數據或時間序列數據分析方法相比，該方法既擴大了樣本容量，又有效地防止了多重共線性，能夠更好地解決被解釋變量與解釋變量相關性的問題，從而使得參數估計結果更為可信，分析也更為深入[2-3]。

結 果

1.基本情況

社區衛生服務機構經濟運行狀況的好壞源于多種因素的綜合作用，本文選取CHS機構的相關收支指標，詳見表1。C市CHS機構近五年的平均財政撥款高于A、B兩市，且占該市總收入的比重最大，表明近幾年C市財政對CHS機構的支持度較大。圖1、圖2分別表示3市近五年的總收入和總支出變化情況，由趨勢圖可知，各個地市總收入和總支出的變動趨勢較為相似。而且，B、C市CHS機構不同程度地存在“支大于收”現象，C市較為嚴重。

2.模型估計方法

為反映山東省CHS機構收支狀況在時間和截面單元兩個方向上的變化規律，減少多重共線性影響，本文運用面板模型的估計方法對調查資料進行分析。以各地市CHS機構近五年的支出總額為因變量Y，財政補償、門診收入、住院收入、醫保收入(3市近五年的醫保收入均值分別為1534247.96元、277179.07元、309627.75元)為自變量Xj，其中j=1，2，3，4，依次代表上述納入收入各部分，借助Eviews6.0軟件，確立面

*：其他收入在總收入中占比重微小，故表中收入總額未包含其他收入。

板模型并進行模型估計。

(1)模型的設定

依據相關知識，面板模型分為混合模型、固定效應模型和隨機效應模型三種形式，為探究本研究的適宜模型，降低研究誤差，首先進行如下檢驗：H0：模型中不同個體的截距相同(真實模型為混合回歸模型)；H1：模型中不同個體的截距項不同(真實模型為個體固定效應回歸模型)。

其中SSEr表示混合估計模型的殘差平方和，SSEu表示個體固定效應回歸模型的殘差平方和。非約束模型比約束模型多了N-1個被估參數。經查表可知，F0.05(2,8)=19.37，故P<0.05。按照α=0.05水準，拒絕H0，接受H1，應建立個體固定效應模型。

在上述檢驗基礎上，假設H0：個體效應與回歸變量無關(真實模型為個體隨機效應回歸模型)；H1：個體效應與回歸變量相關(真實模型為個體固定效應回歸模型)。 借助Eviews6.0，運用Hausman檢驗進行固定效應和隨機效應模型的選擇，檢驗可知χ2=4.364，P=0.037<0.05，拒絕H0，接受H1，建立個體固定效應模型。

經上述檢驗分析，采用個體固定效應模型分析2008-2012年CHS機構收入對支出的影響?；灸Ｐ蜑椋篩=αi+βiXijt+εit，其中i=1，2，3，代表指定橫截面面板中的不同截面單元；j為上述收入的各部分；t=1，2，…，5，為樣本年度；αi為不可觀測的地區效應，目的在于控制地市的固定效應；εit為隨機擾動項，服從獨立同分布[2]；Xit代表i市t年的j收入部分。

(2)模型的估計

為減少橫截面數據造成的異方差影響，依據調查數據特征，使用GLS對山東省3市2008-2012年CHS機構收支數據進行固定效應分析。如表2所示，模型的擬合度較高：R2=0.957，調整后R2=0.925，SSEr=1.65×1013，F=29.74，P<0.0001。依據分析結果，進入模型的變量主要包括財政補償、門診收入、醫保收入等。因此，財政補償、門診收入、醫保收入為影響CHS機構支出的主要因素，實際調研顯示財政補償、門診收入、醫保收入在機構收入中所占比重較大，與該結果較為符合。

討 論

在收支兩條線管理條件下，理論上社區衛生服務機構的財務風險部分轉向當地財政，當地政府必須為社區衛生服務機構的發展承擔更切實際的責任[6]。分析顯示，與之前研究相比，由于新醫改對基層衛生服務機構的政策導向，CHS機構收入情況的變化較為明顯。

1.門診收入的貢獻最大

從模型結果來看，門診收入對CHS機構支出總額的影響最大?；踞t療服務是CHS機構的主要功能之一，機構的服務水平是影響其服務功能發揮的主要因素。大多CHS機構基本醫療以門診醫療服務為主，門診收入受機構本身服務水平的影響較大。如B地區，結合相關文獻[7]研究和實際調研可知，該市CHS機構多為街道衛生院改制，診療設備較為完備、診療能力較強，居民信任度較高，因此，該市機構發展較為穩定。相反，C地區，CHS機構本身服務能力不強，其門診收入主要依靠藥品收入(A、B、C三市五年的藥品收入占門診收入的比重分別為67.5%、34.5%、92.2%)，由于基本藥物制度實施“零差率”政策，導致C市藥品收入下降，出現較為嚴重的“入不敷出”現象，對該市CHS的發展產生了較大的沖擊。

2.醫保收入具有重要影響

醫療保險制度是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式，由于該制度體制壁壘較小，故對CHS的效益影響較為明顯。模型分析結果顯示，醫保收入影響CHS機構的支出總額，是CHS機構正常運行不可忽視的重要經濟因素。由基本情況分析可知，醫保收入在近五年的CHS機構總收入中所占的比重較小，且A市與B、C兩市差距較大，表明不同地區CHS機構在醫保配套政策落實方面存在差距，其效果也隨之受到影響。董曉欣等研究亦顯示，醫保政策已對社區衛生服務中心經濟收入產生一定影響，但籌資水平仍有待提高，對CHS機構的補償作用并未得到有效發揮[8]，與本研究結果較為符合。

3.財政補償的作用不可忽視

隨著基層衛生服務綜合改革的開展，政府在社區衛生服務工作中承擔的責任日趨艱巨，對基層衛生服務機構的撥款除人員經費、公用經費和項目補助外，藥品“零差率”銷售補貼和公共衛生服務撥款在機構運行發展中發揮著重要的作用。近年來，財政補償在CHS機構毛收入中所占比例逐漸提升，是CHS機構收入來源的重要組成部分，本研究中以C市最為明顯，結合李新泰[9]等對該地區的研究和實地調研，C市政府機構為維持基層醫療衛生服務機構收支平衡，加大了財政對CHS機構的補償力度。結合模型分析和定性訪談可知，財政補償是CHS機構的重要收入來源，為其發展提供了重要支持，但多項補貼主要為政府專項補助，若支持不到位，會使CHS機構短時間內陷入發展困境。大多數受訪者表示，機構的發展依然需要提升自身的診療能力和業務水平，這也與上述研究結果一致。

4.住院收入影響并不明顯

隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，基層衛生服務機構的功能變化較大。近五年3地市住院收入對支出的影響不顯著，表明CHS機構住院服務的功能逐步弱化。經現場調研可知，財政補貼力度的加大、醫保政策的支持、基本藥物制度的開展等各項政策的綜合作用，特別是基本公共衛生服務項目的開展，使部分CHS機構的基本醫療服務功能逐漸弱化，CHS機構生存發展的側重點正逐步轉移。

綜上所述，從收入對支出的影響來看，作為CHS機構，應充分保證其門診收入，合理利用醫保收入和財政補償收入；當地政府應根據該地區基層醫療衛生服務機構發展實際情況，進一步明確和落實責任，合理預算撥款金額并做好對CHS機構的財政補償工作，以期達到“收大于支、略有結余”的理想效果，保證CHS機構健康、可持續發展。

[1]季旭，黃曉光，等.某市社區衛生服務機構實施基本藥物制度前后的經濟運行情況比較.中國全科醫學，2011,14(10A):3208-3211.

[2]張麗峰，賈衛萍，等.環渤海經濟圈生態足跡與經濟增長關系研究——基于面板數據模型的實證分析.干旱區資源與環境，2010,24(10):1-4.

[3]羅艷虹，丁蕾，余紅梅，等.基于中國26省面板數據的城鄉居民醫療保健支出實證分析.中國衛生統計，2010,27(2):118-121.

[4]易丹輝.數據分析與Eviews應用.北京：中國人民大學出版社，2008:303-304.

[5]紀成君，羅賢飛.城鎮居民在外用餐與收入結構變動關系分析——基于省級面板數據模型的分析.科技與管理，2010,12(2):116-119.

[6]丁漢升，林海，等.上海市社區衛生服務機構收入與支出分析.中國衛生政策研究，2010,3(1):38-33.

[7]秦峰.濟寧市社區衛生服務機構現狀調查與基本預防保健服務界定研究.濟南：山東大學，2007：11.

[8]董曉欣，李永斌，盧祖洵，等.政府與非政府舉辦社區衛生服務中心醫保納入及實施效果比較分析.中國衛生政策研究，2011，4(6):24-29.

[9]李新泰.山東省農村基本藥物制度的政策效應研究——以兩試點區縣為例.濟南：山東大學，2011：77.

(責任編輯：郭海強)

國家自然科學基金項目(71173158)；教育部“新世紀優秀人才支持計劃”資助項目(NCET-11-1032)。

△通信作者：尹文強，E-mail:yinwq1969@126.com。