讓群眾有更好的服務獲得感

■文/陳仰東

讓群眾有更好的服務獲得感

■文/陳仰東

改革要關注群眾的獲得感

長沙市將生育保險定點備案登記手續放在醫院，又將基本醫療、生育保險異地就醫審核業務前移至各區醫保經辦機構，大大方便了參保群眾?？陀^地說，長沙醫保把公共服務下沉到老百姓家門口，不是一件什么新鮮事。據筆者所知，全國許多地方都已做到，有些地方甚至做得還早還好。那為什么還要專門撰文點贊呢？最主要的理由是因為長沙醫保的做法符合改革價值取向，讓廣大群眾受益，讓廣大群眾有服務獲得感?？此破椒驳母淖?，帶來的是成千上萬百姓的方便，讓他們感受到公共服務的溫暖。在全面深化改革的今天，這種價值取向具有政治意義和引領作用。如果要提煉出一兩個關鍵詞來描述，一是“實”，工作干得實，不是不實用的花架子。二是“好”，效果好，得到群眾擁護。

群眾獲得感應該是評判改革成效的一把尺子。勿庸置疑，醫療保險改革取得了舉世囑目的成就，但改革依然在路上，由于深層次的體制機制原因，以及醫改本身的復雜性艱巨性，看病貴看病難問題并沒有解決，廣大群眾的獲得感不明顯?？蓮尼t療、醫藥和醫保各相關方看，似乎都在不停滯地推進改革，有些政策工具幾乎用到了邊緣，如住院報銷比例一再提高，有些地區住院費90%都報銷了。繳費比職工醫保低許多的居民醫保，其待遇快趕上職工醫保了，有些地區甚至出現了靈活就業人員從選擇職工醫保轉向居民醫保的所謂“職轉居”現象。從宏觀看，財政對醫療保障的投入成倍增長，由2008年的1421億增長到2013年的4294億。個人負擔醫療費用卻有增無減，人均衛生費用支出從2008年的1094.5元增長到2013年的2326.8元。原因在哪？群眾的感受究竟靠譜不靠譜？在討論看病貴時，曾經有個醫院領導說，貴不貴那是主觀感覺。言外之意，患者要調整心態，應該正確對待。如果按此邏輯，當然不會從藥價虛高、醫院逐利、背離公益性等方面進行改革了。

現在是全面深化改革的重要時期，大家都在說改革、做改革，但改革成效到底如何？誰來評判？評判的標準又是什么？習近平總書記說，“要把改革方案的含金量充分展示出來，讓人民群眾有更多獲得感?！焙苊鞔_，中央關注群眾對改革成效的獲得感。正所謂金杯銀杯不如老百姓的口碑，金獎銀獎不如老百姓夸獎。值得稱贊的是，長沙醫保通過提升統籌層次等一系列改革，明確責任，統一制度，規范管理，整合系統，強化監督，改善服務。通過整合各級經辦資源，從方便群眾的角度重新劃分職能，把許多在市級集中經辦的業務，分散到群眾家門口辦理，大大節約了群眾辦事的時間成本和交通成本，讓群眾切實體會到了改革帶來的好處，從而增加了對政府的信任和對公共服務的獲得感。

提高統籌層次不能犧牲服務效率

長沙經驗又一次印證倡導多年但仍在孜孜以求“統籌上移、服務下沉”的目標，是可以實現的。無論是對公平性的社會訴求，還是大數定律的統計法則，較高的統籌層次更有利于社會保險化解風險。因此，從較低的縣級統籌走向較高的市級、省級統籌乃至全國統籌是必然的趨勢。但有案例顯示，隨著統籌層次提高，辦事并不是方便了，借口加強管理，事權向上集中，市級統籌集權到市里，省級統籌集權到省里。在中國，較大省的地域橫跨幾百上千公里，辦個事跋山涉水翻山越嶺，何等不易。人們不禁要思考，統籌層次提高后難道辦事必須集中到市級、省級經辦服務大廳？原來由科長審批現在必須要由處長、廳長審批了？難道統籌層級提升的改革必須用犧牲公共服務便捷來換??？當然不是。恰恰相反，統籌層次提高后，有條件在更廣闊的空間統一政策統一管理，有條件在更大范圍內做到公共服務標準化信息化，從而讓每一個參保人在統籌區內設立的任何一個服務窗口獲得標準化的服務。長沙醫保用自己的實踐告示世人，統籌上移、服務下沉是完全能夠做到的，而且可以做得越來越好。

健全經辦服務體系全面提升服務能力

服務下沉到百姓家門口，需要充足的公共服務能力支撐。能力何來？增加外部投入只是一種良好愿望，根本出路還在創新與改革。十八屆三中全會明確提出“加快健全社會保障管理體制和經辦服務體系”，經辦服務體系是個開放的系統，既包括各級經辦機構，又包括基層公共服務平臺和各類社會服務組織，是體制機制、經辦方式、管理手段、隊伍建設等的總和。其中經辦機構是核心，基層公共服務平臺和各類社會服務組織是兩翼。經辦能力的增長不僅要開發與發揮經辦機構自身能力，還要開發與發揮社會服務組織和基層公共服務平臺作用。長沙醫保在注重發揮市區經辦機構自身積極性基礎上，以開放的理念，設計“借船出?！狈桨?，大膽發揮醫療機構作用。類似的探索各地都有，均以方便患者減輕事務負擔為目的。如，在醫院窗口完成醫療費用結算，患者只需要交納個人負擔部分，余下的業務由醫院去完成。異地就醫報備手續在三甲醫院履行，醫保經辦機構通過聯網進行有效監管，等等。

普遍建立在社區的基層公共服務平臺是擴張醫保經辦能力的極佳載體。為建設服務型政府，各地在就業、社會養老保險等方面己經有了不同形式的利用。有的把人下派到社區，專門經辦失業、養老、醫保業務。有的不派人，采用委托方式，由社區工作人員經辦若干日常業務，前提是人員經過上崗培訓和實現社區醫保聯網。管理模式有的是專管員制，有的是綜合柜員制。這方面上海市做得很成功。從2006年起，上海市在全市街鎮建立“社區事務受理中心”一門式服務機構，承接政府部門為社區居民提供的各類公共服務，采用前臺一口受理、后臺并聯協辦的服務模式。目前，社區事務受理中心全面覆蓋了全市216個街鎮，承擔著10多個政府職能部門共218項政府事務。以醫療保險服務為例，社區事務受理中心承擔了城鎮居民醫保參保登記與保費征繳、市民社區醫療互助幫困計劃的登記與繳費、門急診就醫記錄冊申請及更換、門診大病登記及撤銷登記，以及小額醫療費用報銷等服務項目。在上海市醫保經辦服務體系中，市、區縣兩級醫保經辦機構現有工作人員739人，社區事務受理中心獲得醫保服務上崗證的工作人員有2277人；2013年全市醫保服務611萬人次，社區事務受理中心醫保服務284萬人次，占全市服務量的47%。由此表明，社區事務受理中心已成為上海醫保服務的中堅力量，在顯著提高醫保服務可及性、為廣大市民提供更便捷的醫保服務同時，也有效緩解了醫保經辦機構人員編制不足問題和醫保制度快速發展所帶來的經辦服務工作壓力。

創新管理，向信息化要服務能力和效率

參保人需要的服務包括兩個基本方面：經辦服務和醫療服務。醫療服務雖然不是由醫保直接提供，但醫保有責任，作為購買者應當對商品質量有鑒別的義務和能力，否則可以拒絕購買和付費。管理學理論告訴我們，管理是以強制力為基礎的執行行為。醫保經辦的難處在于直接決定醫療服務質量數量的是醫院醫生，而醫院醫生不是醫保管理者直接管理的對象，因此用傳統的管理方法無法達到管理目的。必須學會用治理理念與手段完成組織目標，談判協商簽訂協議就是常用的治理手段和工具之一。創新管理，包括經辦方式由專管員向綜合柜員制轉變，以擴大服務覆蓋內容，平衡忙閑不勻，減少客戶等待時間，提高服務質量和滿意度。但最主要、最有挑戰性的創新還是實現從“管”到“治”的轉變，通過談判協商，確定總額預算下的組合式支付方式，出臺具體監管措施保證醫療服務規范、質量、個人負擔等，以及對醫保醫師的考核，充分體現醫保的基礎性作用，助推醫療機構良性機制的形成和作用發揮。

信息化對服務能力和效率的影響巨大而深遠。我們已經進入“互聯網+”的信息化時代，網上社保成為常態化經辦模式，自助社保、手機社保以及其他各種新穎的便民服務方式不斷涌現并被越來越多的采用，跨行業的業態目不暇接，網上銀行、網上醫院、網上藥店等由概念變為現實。不管今后會發生多少令人困惑的矛盾，便捷化服務必將勢不可擋地越過層層屏障呼嘯來到面前。公共服務不可能止步于原有模式，當采用新的工具和方式時，效率會呈幾何級數增加。一些先行地區如天津、蘇州等智能化審核系統的應用，工作效率較人力審核不可同日而語。這些基于醫療專業規則之上的管理軟件以人的共識為基礎，而大數據能夠發現常識之外的異常，例如數據專家可以預言新的流行病。囿于現行體制束縛，醫保信息化的功能遠遠沒有得到展示，可以預期，伴隨經辦體制改革，信息化必將為服務能力提升貢獻更大的力量?！?/p>

作者單位：大連理工大學公共管理與法學院