美國低收入人群的醫療保障

劉喜堂 張 琳

美國低收入人群的醫療保障

劉喜堂 張 琳

美國是世界上經濟最發達的國家之一，國土面積937萬平方公里，行政管轄上分為50個州和1個特區（即行政中心哥倫比亞特區）。目前全國約有1.18億個家庭、3.17億人口。美國貧富差距問題突出，2012年的數據顯示，收入最高的1%人口集中了19.3%的總收入，10%的家庭控制了全美50.4%的總收入。目前美國的貧困標準為單身11490美元/年，家庭每多一個人增加4020美元。12012年的數據顯示，全國貧困人口4700萬，總體貧困率為14.8%。低收入貧困人群不僅生活艱難，而且醫療保障問題突出。

一、美國的醫療保障制度

為應對貧困問題，美國一些有見識的政治家非常重視通過制度解決低收入人群的生活及醫療保障問題。早在1937年，美國第32任總統富蘭克林·羅斯福就曾指出，“我們進步與否，不在于是否為富人錦上添花，而在于是否為窮人雪中送炭！”同時，美國又是一個崇尚市場經濟的國家，注重通過競爭獲得自身保障?；谶@樣的理念，美國的醫療保障制度一方面強調市場的作用，大力發展商業醫療保險；另一方面又將政府的責任界定在保障低收入人群以及脆弱人群的醫療服務上。在設計醫療保障制度時重點關注貧困人群、脆弱人群。經過漫長的爭辯和修正，1965年7月30日，時任總統約翰遜在醫療保障法案上簽字，標志著美國聯邦醫療保障制度正式確立。美國的醫療保障體系包括醫療照顧計劃（Medicare）、醫療救助計劃（Medicaid），以及后來各州陸續實施的兒童健康保險計劃（State Children's Health Insurance Program，簡稱SCHIP，也稱CHIP）三部分。

（一）醫療照顧計劃

醫療照顧計劃是美國聯邦政府為65歲或以上老年人，不足65歲但有長期殘障的人士或者是永久性腎臟衰竭患者提供的政府醫療保險。申請者必須是美國公民或永久居民，同時申請者本人或配偶已向國家繳納醫療照顧稅（Medicare Tax）10年或者40個季度以上。繳稅不滿10年的美國人如想參加這個計劃，就需要個人繳納一定的費用。醫療照顧計劃由聯邦政府管理，各州實行統一的政策，共分A、B、C、D四個類別。其中A類是住院保險，具有強制性，用于支付病人的住院費用、出院后的專業護理費用、家庭保健服務費用以及晚期病人收容所護理費用等。參加者每年可以享受90天的住院治療和100天的技術護理，但部分情況下個人需要支付少量費用。B類是補充醫療保險，由參加者選擇性投保，用于支付醫生費用、檢查費用以及A部分不包括的醫療費和醫療用品等。C類稱為優惠保險（Medicare Advantage），由政府特許的商業保險公司為受益人提供一些額外的醫療服務，如健康護理費用等。D類是處方藥保險，用于支付醫生所開處方藥物費用。醫療照顧計劃中的住院保險（A類）是強制性的，資金籌集主要來源于政府征收的醫療照顧稅（Medicare tax），由雇主和雇員分別按工資收入的1.45%、總計收入的2.9%繳納，自雇者需要繳足2.9%的費用；其它部分的保險（B類、C類和D類）屬于自愿參加性質，參加者必須每月額外繳納保險費（美國公民和合法移民都可參加）。2009年全國共有4590萬人參加醫療照顧計劃，約占總人口的13.8%，聯邦政府的投入為4254.23億美元。

（二）醫療救助計劃

醫療救助計劃與醫療照顧計劃同步實施，其目的是幫助弱勢群體獲得醫療服務。盡管醫療照顧計劃的參加者承擔了一定的繳費義務，但醫療照顧計劃不能報銷所有的住院、用藥費用，參加者還需要自付一部分，最高自付額不超過總費用的20%。即便如此，對低收入人群來說也是難以承擔的。醫療救助計劃由聯邦政府和州政府共同實施，其目的是免除低收入人群及特定困難人群參加醫療照顧計劃的繳費及自付費用部分。聯邦政府規定的必須救助人群包括三類：一是社會救助對象，主要是需撫養孩子家庭救助項目（Aid to Family with Dependent Children，簡稱AFDC）和補充保障收入救助家庭項目（Supplemental Security Income，簡稱SSI）覆蓋的人群。前者主要救助貧困單親家庭或一方失業家庭，后者主要救助窮人、盲人和殘疾人；二是家庭收入不超過聯邦貧困標準133%的6歲以下兒童和孕婦；三是某些醫療照顧計劃受益者和特殊保護人群，如由于工作收入增加而喪失SSI資格的人等。州政府可在此基礎上視本州醫療救助資金籌集情況，自行確定擴大受益人群。從實施效果看，兒童、老年人、殘疾人以及懷孕女性是醫療救助計劃最主要的受益人群。醫療救助計劃申請人必須接受家庭收入和資產審查，救助資金不直接發給受助者，而是支付給醫療服務提供方。參與醫療救助計劃的醫生和醫療保險機構必須同意接受規定的補助金標準和用藥治療目錄。凡認為符合條件的個人可以向當地社會福利部門提出申請，獲批后會收到一張醫療救助卡，接受服務時須出示該卡。2009年全美按月享受醫療救助計劃的人數為5110萬，約占總人口的13.2%，另外還有700多萬人享受各州政府自行設立的額外醫療救助計劃。

醫療救助費用由聯邦和州政府按比例共同負擔，聯邦政府一般承擔全部支出的50%～80%，近年來平均為57%?？傮w而言，美國聯邦政府采取制度化方式對各州醫療救助提供財政支持。轉移支付資金的總量取決于各州前三年的人均收入，聯邦政府根據各州的經濟實力確定不同的分擔比例，對經濟落后的州， 給予較大比例的資金；對經濟較發達的州，給予相對較少的支持。每個州得到的聯邦醫療救助專項補助根據法定公式測算，即聯邦政府對州的撥款比例=1–（州人均收入2÷美國人均收入2×0.45），并且每個州所獲得的補助比例不能低于 50%，不能高于83%。聯邦政府的具體資助數額是開放式的，也就是上不封頂。為刺激州政府投入，聯邦政府補助隨州政府配套增加而相應增加。實際上，對于一些財政狀況較差或人均收入較低的窮州，聯邦政府支出相對較多，如密西西比州達到76%。除了醫療救助本身的費用外，美國聯邦政府還承擔了大部分的管理費用，一般的管理費用由聯邦政府承擔50%的費用，有些方面如控制欺詐的費用，聯邦政府給予90%的特別補助。2009年聯邦政府提供了全部醫療救助資金總額的57%，即2623.89億美元。

（三）兒童健康保險計劃

兒童健康保險計劃是一個由聯邦政府提供主要資金、各州政府負責配套資金和具體管理的醫療保險計劃。該計劃于1997年實施，其受益對象主要是年齡在19周歲以下，不符合醫療救助準入條件、沒有任何保險、家庭收入低于聯邦貧困標準2倍的兒童及青少年。各州政府在兒童健康保險計劃的準入條件和政策制定方面有很大的自由裁量權。參加該計劃的家庭在獲得醫療服務時僅需根據其家庭收入繳納少量費用或不需繳納費用。在具體實施中采取三種方式：一是放寬醫療救助的準入條件，使以前不符合條件的兒童及青少年能夠通過兒童健康保險加入醫療救助；二是與醫療救助計劃分離，建立一個獨立的醫療保險項目；三是兩種計劃并存實施。2009年，全美共有約920萬兒童受益，聯邦政府的相應支出為85.66億美元。

二、美國醫療保障制度成效及存在問題

醫療照顧、醫療救助及兒童健康保險計劃實施以來，有利促進了美國社會的穩定和繁榮。誠如美國總統林登·約翰遜在1966年7月醫療保險計劃正式啟動時所言：“醫療保險將會把美國數以百萬的人民從苦難中解救出來，它對美國人的生活方式將會產生極其深遠和持久的影響，它和社會保障將會成為美國社會安全的兩大支柱，保證我國人民幸福的生活和美好的未來?！钡?，隨著參加醫療保險和申請醫療救助的人數越來越多，醫療費用快速增加。高昂的醫療成本成為美國醫療保障制度最突出的問題。美國每年的醫療支出高達2.2萬億美元，平均每人8千美元，2007年醫療支出占GDP的比例高達16.2%，是世界上最昂貴的醫療保障制度。2008年美國聯邦、州和地方政府所負擔的醫療開支約為1.108萬億美元，占當年醫療衛生總支出的46%；據專家測算，到2018年美國65歲以上人口將較2003年增長40.6%，達到4990萬人，而65歲以下人口僅增長10.6%，醫療費用方面的政府支出將上升87%。

巨大的財政壓力迫使奧巴馬政府強力推進醫療法案。奧巴馬醫改法案，又被稱為患者保護及平價醫療法案，其重要內容之一就是要擴大醫療救助（Medicaid）的覆蓋范圍，讓收入低于聯邦貧困標準133%的家庭都能享受醫療保險，預計該法案將使全國3200萬無醫保者獲得醫保，使美國醫保覆蓋率提高至95%，并在10年內為美國財政節省近1400億美元。

但是醫改困難重重，各方利益難以平衡成為奧巴馬醫改面臨的巨大挑戰。美國醫療保障系統錯綜復雜，牽涉醫療機構、保險公司、醫藥企業、納稅人、低收入群體、非營利組織等各方利益，如何在改革中平衡各方利益，盡可能獲得最大限度的支持，是美國醫改不得不面臨的巨大挑戰。多屆美國總統都力推全民醫保，但均以失敗告終。2010年3月奧巴馬醫改法案通過后，要求各州必須有效擴大醫療救助的覆蓋范圍，將年收入在聯邦貧困線133%以下的成年人全部納入該項目。但美國最高法院已裁定各州有權決定醫療救助范圍，目前已有五個州決定退出該法案。其中，德克薩斯州和佛羅里達州已經開始對申請納入覆蓋范圍的成年人進行嚴格限制。

三、對我國醫療保障制度的啟示

美國收入人群醫療保障制度有成效也有問題，有改革也有挑戰，有經驗也有教訓，對我國正在構建的全民醫保體系和醫療救助制度有不少值得借鑒和學習的地方。

第一，頂層設計在制度構建中非常關鍵。醫療保障具有全局性、全民性和基礎性的特點，雖然也需要“摸著石頭過河”式的地方經驗，但更需要在制度構建初期就搞好頂層制度設計，并且果斷決策，盡快形成統一的制度安排。否則“碎片化”不僅會加大制度協調成本，而且會增加制度改革難度。

第二，公平是醫療保障的核心價值追求。政府建立覆蓋全民的醫療保障體系不是為高收入者提供更好的醫療服務，而是首先要確保低收入者平等地享受醫療服務。美國的醫療保障制度盡力避免人們由于沒有錢或缺乏使用醫療機構和醫療服務的便利條件而得不到醫療保障。我國在發展醫療保障制度時，需要特別關注如何保障低收入人群平等獲得醫療服務。

第三，醫療保障制度的健全完善須經歷長期過程。美國的醫療保障制度經歷了數十年不斷發展完善的過程，今天還在繼續完善中。這表明，任何一項制度都需要在實際中改革創新、發展完善，世界上并不存在最完美的醫療保障制度。我國的醫療保障體系建設才剛剛起步，這是我們的弱勢，但同時也是優勢。應當用包容的心態，認真研究學習各國醫療保障制度的優點，盡量避免缺點，基于我國國情發展完善具有中國特色的醫療保障制度，用我們自己的辦法解決醫改這個世界性難題。

第四，兒童醫療救助應當成為我國醫療保障的重點。美國的醫療保障制度凸顯對兒童的關注，其實世界上很多國家的醫療保障制度都對兒童給予了特殊的關注。這主要是因為醫療問題對兒童而言尤為重要，不僅直接影響兒童的身心健康，還關系到家庭這個最小社會單元的幸福與和諧。低收入家庭保障能力有限，如果沒有政府給予及時的救助，兒童的生存權將會受到威脅。我國的醫療保險、醫療救助尚缺乏專門針對兒童的制度設計，當低收入家庭兒童罹患重病、大病時，整個家庭將會面臨難以想象的災難，由此導致的沖擊社會道德和心理底線的事件時有發生。因此，進一步深化醫改必須把兒童醫療保障放到更為突出的位置。

第五，以中央財政為主的資金分擔機制是醫療保障制度的基石。美國低收入人群醫療保障制度堅持政府主導的策略，并由中央政府承擔主要的財政責任，這是基于政府稅收應主要用于民生事業的理念。近年來，我國中央財政不斷調整財政支出結構，用于醫療方面的支出逐年加大，已經成為醫療保障制度最主要的資金來源之一。在進一步深化和推進醫改過程中，中央財政應將重點放到對低收入人群的醫療救助方面，大幅度增加對醫療救助的投入，從根本上解決包括貧困兒童在內的低收入人群的重特大疾病醫療救助問題。

（作者單位：民政部社會救助司）

注釋：

1 全美貧困標準由美國人口普查局按年公布。2013年除阿拉斯加、夏威夷以外的48個州平均貧困標準為單身11490美元/年，每增加1人，收入增加4020美元。阿拉斯加、夏威夷的貧困標準略高于全國，由當局另行制定。