拇外翻矯形術后骨不連的原因及治療策略

林峰 李兵兵 許斌 林群賢 林宗錦

拇外翻矯形術后骨不連的原因及治療策略

林峰 李兵兵 許斌 林群賢 林宗錦

目的總結拇外翻矯形術后骨不連出現的原因及治療策略。方法6例拇外翻矯形術后骨不連的患者, 其中1例是第一跖骨遠端截骨術后骨不連, 5例是第一跖骨干及基底截骨術后骨不連。6例均行翻修術(清創+植骨內固定術)。結果術后切口均一期愈合, 患者均獲隨訪, 隨訪時間12～18個月,平均隨訪15個月, 末次隨訪時, X線檢查見截骨端均完全愈合, 無畸形及異?；顒?。結論拇外翻矯形術后引起骨不連的主要原因是局部骨質量差, 如骨質疏松；感染導致內固定失效；術中軟組織剝離范圍大,影響供應跖骨的血運等。治療策略主要取決于第一跖骨現有短縮程度及合并的軟組織病變。

拇外翻；術后骨不連；原因；治療

拇外翻矯形術后骨不連的發生率為1.6%～3.0%［1,2］。由于拇外翻患者個性之間病理的差異性和手術方式的多樣性,即使對于有經驗的足踝外科醫生, 手術并發癥也不可避免?，F回顧2010年1月～2011年6月收治的6例拇外翻矯形術后骨不連患者的臨床資料, 總結骨不連發生原因及治療策略?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者中男1例, 女5例；年齡21～68歲, 平均年齡44.5歲；其中1例是第一跖骨遠端截骨術(Mitchell)后骨不連, 因骨質疏松導致內固定失效所致, 病程6個月。2例原術式為Ludloff截骨, 因患者較早負重造成截骨面不穩定導致骨不連, 病程9個月。1例原術式為Scarf截骨, 病程11個月?；颊哂?型糖尿病史20年。1例原術式為Juvara截骨, 病程9個月, 因嚴重骨質疏松導致內固定失效所致。1例原術式為第一跖骨基底弧形截骨, 病程10個月, 因內固定不牢靠, 截骨端分離導致骨不連。

1.2 方法連硬麻醉下, 患者取仰臥位, 上止血帶后手術。取第一跖骨內側做一縱行切口, 切開皮膚全層, 分辨關節囊表面內側皮神經, 將神經拉向背側, 術中顯露并松解骨不連部位后, 徹底清創, 清除瘢痕組織, 所有硬化和壞死組織, 通過錐板撐開器恢復跖骨長度, 恢復跖骨長度后, 立即用多根克氏針橫穿第一、二和三跖骨, 臨時固定第一跖骨, 再考慮如何最終固定, 根據骨不連的部位及跖骨缺損程度再行決定行結構性植骨或植入同種異體松質骨顆粒, 再聯合應用空心釘和鋼板進行固定。

1.3 術后處理 術后1 d, 傷口更換輔料, 術后2～3 d患足拍X線片, 術后2周拆線, 穿前足減壓勉負重鞋6周, 因為血管長入植骨塊的速度較慢, 直到新生骨小梁通過時才允許負重(通常需6～8周), 8周后再拍X線片, X線證實骨愈合后, 開始完全負重。

2 結果

術后切口均一期愈合, 患者均獲隨訪, 隨訪時間12～18個月, 平均隨訪15個月, 末次隨訪時, X線片顯示6例骨不連完全愈合。未出現畸形愈合及轉移性跖骨痛, 鋼板取出后跖趾關節有40～45°活動度。

3 討論

臨床認為跖骨截骨后6～8個月沒有發生愈合為骨不連,引起骨不連的確切原因尚不清楚, 但全身因素和局部因素均發揮作用, 全身性因素包括患者的代謝和營養狀況, 一般健康狀況和活動情況。最近有報道吸煙與骨不連有關［3］, 據報道：吸煙患者皮膚和皮下組織的血氧水平較低, 從而導致傷口愈合不良。另外, 大量的動物實驗證明非甾體抗炎藥降低了截骨端愈合率。Vora［4］分析了26例拇外翻矯形術后骨不連患者, 發現與以下幾種局部因素有關：①截骨后內固定不牢靠, 固定時間不足；②術中軟組織剝離范圍大, 影響了供應跖骨的血運；③局部骨質量差, 如骨質疏松；④跖骨遠端截骨后外移過多, 一般大于跖骨頸的1/2；⑤感染致內固定失效；⑥術后過早負重或粗暴的功能鍛煉。

第一跖骨不論何種類型截骨引起的骨不連, 在骨不連的界面可能存在缺血的骨塊, 清創后, 不愈合伴隨跖骨短縮會更明顯。清創能使骨端出血, 促進愈合, 但清創也能導致第一跖骨進一步短縮, 增加足外側跖骨痛的發生率。治療策略取決于是否合并跖骨痛, 第一跖骨現有的短縮程度, 是否存在跖趾關節的骨性關節炎以及合并的軟組織病變(包括瘢痕、攣縮及神經炎)。在治療骨不連時, 要確定是否需要恢復跖骨長度進行結構性植骨, 還是單純進行松質骨顆粒植骨以促進愈合。骨干利于固定, 而干骺端利于愈合。術中在截骨不愈合端清創后, 用錐板撐開器恢復第一跖骨長度, 但同時要確保第一跖趾關節界面不要有太大壓力, 因為這樣會降低拇指的活動度。注意事項：①治療骨不連時必須考慮患者的全身和局部因素處理, 治療骨不連前患者應有良好的代謝和營養狀況, 鼓勵患者戒煙, 活動水平可根據不同需要而改變；②在制定治療計劃時必須考慮骨不連周圍軟組織的狀況, 不能伸展的瘢痕組織, ?？蓪е缕つw壞死；③骨不連的治療要求在恢復第一跖骨長度的前提下, 充分植骨和堅強固定；④植骨時骨的來源很多, 有自體骨、異體骨、人工合成骨替代物等。由于自體骨具有骨傳導(基質)和骨誘導(蛋白質)的特性, 同時又含有骨原細胞, 是一種理想的植骨材料［5］, 自體骨松質通常取自髂骨；⑤治療骨不連的內固定應提供足夠穩定的固定, 但不要過于堅強；⑥建議骨不連患者在治療過程中盡可能避免應用非甾體類抗炎藥和激素；⑥值得注意的是骨不愈合的治療目的不僅僅是促進愈合, 還要注意糾正跖骨的非正常位置避免畸形愈合。

［1］ Roukis TS, Meusnier T, Augoyard M.Nonunion rate of first metatarsalphalangeal joint arthrodesis with crossed titanium flexible intramedullary nails and a dorsal static staple with immediate weight bearing.J Foot Ankle Surg, 2012, 51(2):191-194.

［2］ Mankovecky MR, Prissel MA, Ts R.Incidence of nonunion of first metatarsal-phalangeal joint arthrodesis with autogenous iliac crest bone graft after failed Keller-Brandes arthroplasty: a systematic review.J Foot Ankle Surg, 2013, 52(1):53-55.

［3］ Adam SP, Choung SC, Yang G, et al.Outcomes after scarf osteotomy for treatment of adult hallux valgus deformity.Clinical Orthopaedics & Related Research, 2011, 469(3):854-859.

［4］ Vora AM.First metatarsal osteotomy nonunion and malunion.Foot Ankle Clin, 2005, 10(1):35-54.

［5］ Myerson MS, Schon LC, McGuigan FX, et al.Result of arthrodesis of the hallux metatarsophalangeal joint using bone graft for restoration of length.Foot Ankle Int, 2000, 21(4):297-306.

Causes and treatment measures for postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics

LIN Feng, LI Bing-bing, XU Bin, et al.Putian City the First Hospital of Fujian Medical University, Putian 351100, China

ObjectiveTo summarize causes and treatment measures for postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics.MethodsThere were 6 patients with postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics, 1 case among them had postoperative nonunion after first metatarsal distal osteotomy, and the other 5 cases had postoperative nonunion after first metatarsal backbone and base osteotomy.All the 6 cases received revision surgery (debridement + bone grafting internal fixation).ResultsAfter surgery, all wound had first stage healing.Follow-up for the patients lasted for 12～18 months, with the average time as 15 months.X-ray examination in the last follow-up showed complete heal in osteotomy end, without malformation or abnormal movement.ConclusionMain cause of postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics is poor local bone quality, such as osteoporosis, in fection-induced failed internal fixation, and wide range of soft tissue dissection in surgery, which will influence blood flow for supplying metatarsal bones.Treatment measures are mainly based on first metatarsal shortening degree and complicated lesion in soft tissue.

Hallux valgus; Postoperative nonunion; Causes; Treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.015

2015-03-04］

351100 福建醫科大學莆田市第一醫院