介入方法安置生物主動脈瓣的臨床應用現狀

石衛晨，游雅云，密 娜

(1.成都市第七人民醫院心血管內科，四川 成都 610021；

2. 成都市腫瘤醫院心血管內科，四川 成都 610021)

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介入方法安置生物主動脈瓣的臨床應用現狀

石衛晨1,2)，游雅云1,2)，密 娜1,2)

(1.成都市第七人民醫院心血管內科，四川 成都 610021；

2. 成都市腫瘤醫院心血管內科，四川 成都 610021)

當經皮導管人工主動脈瓣植入術(TAVI)首次用于治療嚴重主動脈狹窄以來，手術的可行性、復雜性及其短期臨床效果一直都是主要的討論焦點?；诓糠盅芯拷Y果,我們可以很清楚地得出一個結論：目前，TAVI已成為高?；颊叩囊环N治療方式，但仍遺留的重要問題是瓣膜反流、血管相關并發癥和腦卒中，這些都需要持續不斷地更新及進步。更多新的裝置系統，通過提供比如更精細的手術相關器械，取得更多的手術相關經驗，可能會改善這些問題，現在經皮人工生物瓣膜使用了抗鈣化等防老化處理。這種TAVI有轉變面向低?；颊呲厔?，目前已完成和正在進行臨床觀察的病例不少，其中位及遠期隨訪結果將提供關鍵的有利數據，有廣泛的推廣前景。

主動脈瓣；生物瓣；介入；植入

自2002年經皮導管人工主動脈瓣植入術(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)首次用于治療嚴重主動脈狹窄以來，手術的可行性、復雜性及其短期臨床效果一直都是主要的討論焦點?；诓糠盅芯拷Y果,我們可以很清楚地得出一個結論：目前，TAVI已成為高?；颊叩囊环N治療方式，但仍遺留的重要問題是：瓣膜反流、血管相關并發癥和腦卒中，這些都需要持續不斷地更新及進步。更多新的裝置系統，通過提供比如更精細的手術相關器械，取得更多的手術相關經驗，可能會改善這些問題，現在經皮人工生物瓣膜使用了抗鈣化等防老化處理。這種TAVI有轉變面向低?；颊呲厔?，目前已完成和正在進行臨床觀察的病例不少，其中位及遠期隨訪結果將提供關鍵的有利數據[1]，有廣泛的推廣前景。

研究[2]表明，年齡>75歲的老年人群結構性心臟病中瓣膜性心臟病發病率高達13.3%，外科手術治療仍是重度瓣膜病變患者的首選治療手段，但對于高齡、合并多器官疾病、有開胸手術史以及心功能較差的患者，Euro-SCORE和(或)STS評分高，外科手術死亡率高，甚至部分患者失去了手術機會。2002年，Cribier等[3]首次將TAVI應用于人體并取得了成功，此后TAVI技術快速發展。據不完全統計，全球有40多個國家和地區開展此項技術，累計開展例數已超過15萬例，對TAVI的開展也有了進一步的認識?，F在外科不再是更換心臟瓣膜的唯一技術[4]。然而，在廣泛使用和應用之前為了降低風險，新的前瞻性隨機研究來正確評價這些操作程序是非常有必要的[5]。

1 主動脈瓣結構

1.1 老年主動脈瓣狹窄是屬于結構性心臟病的一種 結構性心臟病是一組非冠狀動脈心臟病，范圍從間隔缺損到獲得性心臟瓣膜病。結構性心臟病屬于新的經皮介入分支，有幾種特征：(1)多數疾病需要多學科的方法，包括心臟影像學專家、臨床心臟病專家、介入心臟專家、介入兒科醫師、心臟外科醫師及其他人；(2)選擇的患者會從經皮介入獲益與一個周密的研究是必不可少的；(3)需要持續的訓練，需要有治療不同疾病選擇不同材料和裝置的知識；(4)心臟的導管實驗室應當適合做雜交手術的程序操作[6]。

1.2 解剖影像意義在過去的20年，瓣膜心臟病臨床治療和評估所取得的主要進展源于非侵入心臟成像模式的出現[7]。3D數據提供給研究者能在患者特意層面建立心臟瓣膜立體幾何。瓣膜幾何重建、組織特性模型及負荷和邊界的定義有利于心臟瓣膜功能和介入的真實計算重建的分析。

對于當前錨定導管植入的主動脈瓣，主動脈環是重要的解剖結構。主動脈遠端到瓣環有左冠竇、右冠竇、無名冠脈竇，是主動脈根的隆起部分，主動脈竇遠端在竇管結合處與升主動脈連接這一主要解剖結構必須清楚，以免在操作中誤傷冠狀動脈和其他結構。當纖維組織比心室肌強很多時，在介入植入瓣膜過程中主動脈破裂一般是不會發生的[7]。

2 TAVI的應用研究

2.1 球囊與換瓣 MSAVR和NHLBI是2個有重要意義的研究[8-9]，雖然結果表明經皮主動脈球囊擴張術對血流動力學的改善仍不及瓣膜置換術，但其對癥狀的改善仍然顯著，這也是這一技術仍被應用的原因。但長期隨訪后觀察發現，球囊擴張的效果完全消失，單純球囊擴張手術未能改變主動脈瓣狹窄的自然病程[10]。也正是基于這很高的手術風險和有限的手術效果，這項技術也趨于淘汰的地位。

2.2 外科與TAVI比較 CoreValve US Pivotal Trial(HighRisk)隨機對照研究[11]共納入795例外科手術高危的重度主動脈瓣狹窄患者，隨機行外科主動脈瓣置換術或經導管CoreValve置換術，隨訪1年結果表明TAVI組主要終點事件(任何原因死亡)顯著少于外科手術組(14.2%∶19.1%)，主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)降低近7%(20.4%∶27.3%)，提示經導管CoreValve瓣膜置換術優于外科主動脈瓣置換術。

PARTNER研究是迄今為止唯一的TAVI 分別與保守治療和外科換瓣術進行頭對頭比較的前瞻隨機對照研究[12]，比較了不適合行外科手術的主動脈瓣狹窄的患者，使用Edwards支架TAVI治療與傳統保守治療方法，比較其研究結果，術后30 d隨訪TAVI組全因死亡率要高于傳統治療組，但無統計學差異。TAVI組30 d大出血發生率血管并發癥腦卒中發生率均高于傳統治療組，但術后1年的隨訪，TAVI組的全因死亡率和心血管死亡率均顯著低于傳統治療組。同時比較了TAVI(使用Edwards支架)與外科換瓣治療術的研究結果，二者術后30 d及術后1年的全因死亡率無明顯差異，2組在減輕癥狀和提高心功能方面療效相似。并發癥方面TAVI組腦卒中和血管并發癥發生率高于外科換瓣組，而大出血和新發心房顫動的發生率，外科主動脈瓣換瓣術組明顯高于TAVI組。研究表明TAVI可以作為嚴重主動脈瓣狹窄而外科手術風險較高患者的替代治療。所以基于PARTNER研究結果，美國FDA批準了Edwards支架TAVI用于不能手術的嚴重主動脈瓣狹窄的患者。

在行CoreValve人工生物瓣膜和Edwards SAPIEN瓣膜置換早期，通過多普勒檢查，二者均展現出非常好的血流動力學。在換瓣術前，實際跨瓣壓為42.6～52.2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，換瓣術后2年，其值降至5.0～12.1 mmHg，換瓣術后3年，降至6.0～12.1 mmHg，換瓣術后5年降至11.8 mmHg。與早期外科生物瓣膜置換術得到的相關數據相比，經皮瓣膜置換術往往有相同的有效瓣膜開口面積，并且有較低的實際峰值速度和跨瓣壓。據相關報告，外科主動脈瓣置換術后，其跨瓣壓每年增加0.6 mmHg，TAVI術后，其瓣膜血流動力學及瓣膜開口面積均非常好。Ussia在文章中指出，實際主動脈瓣開口面積在術后3年隨訪中是穩定的。Gurvitch和Toggweiler的研究表明：在3～5年隨訪中，主動脈瓣瓣膜面積平均每年下降0.06 cm2，Gotzmann的研究表明最嚴重的主動脈瓣狹窄，在3年的隨訪中平均狹窄大約0.1 cm2，Rodes Cabau的研究表明，在2年隨訪中，瓣膜狹窄得非常小，并且在3～4年隨訪中沒有更進一步的改變[1]。

雖然大量注冊信息和隨機臨床試驗證明了TAVI方法的有效性，但仍局限于老年高?；颊叩闹委?，因為該技術新興不久，對可用CE標記的人工生物瓣膜的長期耐久性的評估不太可靠[13]。從意大利研究所得出的最新多中心分析報告了1組TAVI術后患者的臨床觀察結果，這組患者是經目前正式上市使用的自膨式CoreValve換瓣裝置，行TAVI術后長期隨訪的患者。2014年經導管心血管治療(transcatheter cardiovascular therapy，TCT)年會公布了PARTNERIB(in-operable)5年隨訪結果，提示與標準治療相比，TAVI在全因死亡率(71.8%∶93.6%)、心血管死亡率(57.3%∶85.9%)、再次住院率(47.6%∶87.3%)、心功能改善(Ⅲ∶Ⅳ=14.3%∶40%)方面均有明顯獲益[14]。

2.3 病情輕重者比較 ADVANCE[15]等結果顯示：TAVI手術即刻成功率高達93.8%～98.4%，30 d生存率為82.2%～92.9%，1年生存率為76.1%～84.2%，表明TAVI對重度癥狀性主動脈瓣狹窄患者是安全可行的。有報道顯示在更年輕、風險更低的患者中，TAVI有減少死亡和心血管事件的趨勢[16]。GARY實驗提示病輕者與重者同樣獲益[17]。很少有研究提到5年的長期血流動力學方面的隨訪數據。經外科生物瓣膜置換術后，往往10～15年會失訪，但如此長的隨訪，在經TAVI術后的高?；颊邔⒑茈y隨訪到[1]。

3 瓣膜材料研究

3.1 應用瓣膜種類 在分析臨床試驗中，所有的數據包括了使用以下3種瓣膜后所得到的臨床觀察結果[1]。這3種瓣膜分別是：美國美敦力公司的CoreValve人工生物瓣膜、Edwards SAPIEN生物瓣膜及Cribier-Edwards瓣膜。CoreValve人工生物瓣膜是一種固定在自膨式鎳鈦合金支架上的瓣膜，第一代CoreValve人工生物瓣膜由牛心包瓣膜組成。最新一代是由豬心包瓣膜組成的，根據瓣膜直徑，瓣膜型號分為23 mm、26 mm、29 mm和31 mm。Edawrds SAPIEN瓣膜由一種牛心包瓣膜組成，是固定于鈷鉻合金支架上的球囊擴張型瓣膜，它的型號有23 mm、26 mm和29 mm。Cribier-Edwards瓣膜是由3個牛心包瓣葉組成的球囊擴張型瓣膜，它的型號有23 mm和26 mm。

3.2 生物瓣膜的實驗 評估使用第三代CoreValve人工生物瓣膜，做TAVI的患者觀察3年臨床和超聲心動圖的結果[13]。意大利CoreValve TAVI注冊表，從2007年6月到2008年8月有181人的3年隨訪[13]分析。所有原因的死亡率在第1年、第2年、第3年分別為23.6%、30.3%、34.8%。心血管原因的死亡在第1年、第2年、第3年分別為11.2%、12.1%、13.5%。根據精確的死亡率，主要原因為腦卒中、心肌梗死，甚至危及生命的出血，推算出生存率在第1年69.6%，第2年63.5%，第3年59.7%。腎功能不全患者曾在3年隨訪的死亡率較高(49% vs 29.2%，P=0.007)；此外，患者主要的術后的和危及生命的出血，在術后30 d內死亡率最高(21.6% vs 2.8%；P<0.001)，這個結果是由3年的隨訪作為依據的(62.2%對27.7%；P<0.001)。平均壓力梯度從TAVI前的52.2±18.1 mmHg下降到TAVI后1年的10.3±3.1 mmHg(P<0.001)；主動脈瓣口面積從0.6±0.2 cm2增長到1.8±0.4 cm2[13]。

3.3 結構性瓣膜退化 3年的隨訪期間這些結果保持穩定。在大部分患者中觀察到的瓣周漏中，沒有病例發展為中度或重度反流情況。沒有病例觀察到瓣膜結構惡化。這項研究表明，3年隨訪指出使用18-Fr CoreValve ReValving System的TAVI與有癥狀的高危主動脈瓣狹窄患者的持續臨床和心血管功能的益處相關[13]。我們發現關于TAVI術后結構性瓣膜退化的病例報告有8例。其中1例是在經CoreValve人工生物瓣膜置換術后5年發生的。此患者進展為嚴重主動脈瓣狹窄，通過外科瓣膜置換術后成功治愈。另有報告稱：行CoreValve人工生物瓣膜置換術3年后出現了嚴重主動脈瓣膜退行性反流，這種退行性變是由瓣膜脫垂導致的。此患者接受了瓣中瓣(Valve-in-Valve)TAVI術后成功治愈。另外2例主動脈再狹窄是由Gotzmnn報告的。其中1例發生在TAVI術后第2年，另1例發生在TAVI術后第3年。這2例患者經TAVI術后生存期為3年，心臟功能分級為NYHA分級3級[18]。Toggweiler等[19]報告了3例TAVI失敗的病例，1例伴有中度瓣膜反流(Cribier-Edwards瓣膜置換術后5年)，1例伴有中度狹窄(Wdward SAPIEN瓣膜置換術后5年)，另外1例出現多種并發癥(Cribier-Edwards瓣膜置換術后5年)。據一個薈萃分析，1例65歲老年男性患者行外科生物瓣膜置換術后，再次手術風險率為28%，與瓣膜相關性疾病發生率為47%[20]。

瓣膜退化是由免疫因素、動脈粥樣硬化及經戊二醛固定后的生物瓣膜引起的。這種固定方式可降低異體移植物的抗原性。但由于其固定方法破壞了細胞膜，這就使進入生物瓣膜的鈣離子增加了。異體移植物的免疫反應是由殘留在生物瓣膜上的動物性抗原促發的，體液免疫和細胞免疫均被促發，導致組織損壞和(或)礦化。低密度脂蛋白滲入生物瓣膜組織后進一步被氧化，可能促發炎性反應，并且泡沫細胞的形成，包括動脈粥樣硬化在內，已經在其他組織中出現了。外科手術植入的生物瓣膜其衰退過程與經皮植入術的生物瓣膜衰退過程不同，這種不同可歸咎于植入過程的不同[1]。

TAVI使用金屬支架通過小直徑導管植入瓣膜，這勢必會使瓣膜組織在植入前處于卷曲或折疊狀態。許多研究發現，生物瓣膜的這種卷曲或折疊可能發生瓣葉缺陷，限制了這種材料長期的耐用性。相比外科手術瓣膜置換術，TAVI是一種微創的主動脈瓣置換術，其發生的炎癥反應及免疫應答均很輕微，這就可能減慢TAVI術后瓣膜的衰退速度[21，1]。

3.4 不同瓣膜比較 已經有文章[1]發表了關于經皮植入主動脈瓣膜系統相互之間的對比結果，短期隨訪結果并不能代表這2種瓣膜系統長期的使用效果。關于這2種系統術后早期的血流動力學表現的對比，已經由Spethman發表了相關文章。在文章中表明，所有的人工生物瓣膜均表現出相似的血流動力學，除了Edward SAPIEN 23 mm號管，它與較高的血流速度和瓣膜峰壓梯度有關。其他類型TAVI裝置都是可以使用的，關于這些裝置系統耐用性方面的長期數據目前暫時缺乏。

與其他使用球囊擴張和自膨式擴張的TAVI臨床實驗報告包括PARTNER實驗中心和最近國際上的研究中心報告數據相比：生存率12個月的死亡率為23.6%，而同期這些臨床試驗報告的死亡率都在15%～30%。盡管如此，當前分析的最重要發現是使用CoreValve換瓣系統行TAVI術后3年生存率為65%?；颊咴陔S訪過程中出現死亡大多在術后第1個月，他們的死因要么是因為其患有相關其他疾病，要么是因為老齡化繼發的相關疾病[13]。

4 副作用及死亡率

4.1 死亡率和預期死亡率 存在并發癥在高?；颊咧?，預期4年死亡率為45.7%～58%，5年死亡率為53.1%～65%。最常見的死因是相關并發癥或者年齡老齡化(次要死亡原因)。伴有嚴重主動脈瓣狹窄的老年患者，在沒有進行換瓣術時生存率極低，據Bach報告，未接受手術的患者其1年生存率只有62%。TAVI術后常見的與高死亡率有關的因素有：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、肌酐值>200 μmol/L、左室功能受損和術前心房纖顫[1]。這項研究表明，3年隨訪中非心臟原因引起的死亡占多數[13]。據17篇分析文章報告：30 d總死亡率為3.5%～15.5%，1年總死亡率為12.8%～37.5%，2年總死亡率為15%～43.2%，3年總死亡率為25%～54.1%，4年總死亡率為45.7%～58%，5年總死亡率為53.1%～65%，6年總死亡率為62.7%。隨機的臨床試驗顯示，經TAVI標準化治療后，改善了患者2年和3年的中位生存期。很明顯，大量臨床試驗顯示：SAVR與TAVI的死亡率沒有太大區別，但在高?；颊咧行蠧orevalve瓣膜置換術(TAVI)比SAVR取得了更好的臨床效果[14]。

4.2 死亡的相關因素 通過長期的持續的臨床隨訪，相關文獻[1]報告：COPD，術前心房纖顫，肌酐值>200 μmol/L，中度以上瓣膜反流，這些因素與死亡風險增加密切相關。

4.2.1 TAVI時機問題 在這些患者中TAVI是否能讓他們長期獲益，這是一個具有挑戰性的問題，根據調查結果，3/5患者的死因與心血管疾病無關，其中位生存期為11個月，將近一半的這些患者本不應該接受此手術，這個問題在2008年歐洲關于TAVI峰會論壇上討論過，并指出：預期生存期小于1年的患者中不應該實施該手術。所以，在未來，要想取得預期理想結果，關鍵是患者是否可以行TAVI，并從中獲益[22]。

4.2.2 慢性心、肺等疾病 Buellesfeld從CoreValve系統安全性及有效性方面發表了相關數據：1年生存率為71.9%，2年生存期為59.7%，在更進一步分析中，作者發現術前高?；颊?年內發生主要有害事件的風險是中危組患者的2倍。雖然中危和高危手術組患者中，心源性死亡沒有什么區別，但二者全因死亡率是有重大區別的，這是因為高危組有更多非心源性事件。這些調查結果毫不遜色于我們以上關于心血管死亡率的研究，與Buellesfeld的報告相比，它強調了瓣膜反流和COPD，Moat等[23]發表了一篇報告，是英國TAVI術后2年的數據，2年生存率為74%，在多變量模型研究中，中/重度主動脈反流的存在和COPD的存在是與死亡率相關的獨立的預測因素。

對于晚期的發病率，50%多點的比例沒有嚴重的心血管事件，如死亡、心肌梗死、卒中和危及生命的出血。主要不良心腦血管事件是由死亡、其次是出血造成的。此外，近14%的患者在隨訪期間因心功能失代償住院治療，并將這些卒中的低發病率(術后2年卒中發病率13.5%，術后3年卒中發病率3.9%)。研究在卒中上的定義不同，也許影響比較結果。我們使用了瓣膜醫學研究協會(Valve Academic Research Consortium，VARC)定義標準。Ussia等[13]發表了一篇臨床觀察結果(3年)和Edwards SAPIEN裝置系統耐用性的文章分析，在這篇文章中，為達到觀察結果，排除了手術失敗或者30 d內死亡的病例，因為這些病例反映了手術并發癥，而不是瓣膜裝置本身耐用性的問題。他們得出的結論是：術后1年生存率為81%，術后2年生存率為74%，術后3年生存率為61%，這幾乎和我們的研究結果一致[23]。

4.2.3 肺動脈高壓 根據主要心血管事件(卒中、心肌梗死、出血)的發生率進行研究比較，由于相關定義不同，這個比較結果有一定局限性。數據與TAVI術后長達1年的PARTNER cohort A研究報道一致。有趣的是，他們中的大多數人術前有中度到重度其他瓣膜疾病或肺動脈高壓(肺動脈收縮壓>60 mmHg)[24,13]。

4.2.4 瓣周漏的發生 瓣周漏越來越受到關注，研究表明瓣周漏與晚期死亡率的增加相關，主動脈瓣反流對死亡率的影響與反流嚴重程度成正比[25]。

4.2.5 腎功能不全 腎功能不全是全程和后期(從30 d到3年)死亡率重要的決定因素；詳細分析，腎功能不全患者有更高的死亡率增高趨勢(3.8% vs 7.8%)，即使它沒有達到統計學意義。多個因素可以導致聯系慢性腎臟病與TAVI患者晚期死亡率的機理。此外，整體存活率受到術后腦卒中和出血的強烈影響。對于腎功能不全相反的是，在術后30 d這些并發癥已經影響生存，并將保持效果長達3年[26-27]。隨訪中非心臟原因引起的死亡占多數[13]。

4.2.6 神經系統損傷 腦卒中和出血是行之有效的不良結局的預測者。30 d卒中及出血發生率分別為2.8%、20.4%，卡普蘭-Meier的自由曲線顯示術后3年卒中及出血發生率為96.1%和77.9%，表明這些事件大多發生在TAVI術后30 d內，因而很可能是手術相關的。與古爾維奇等人報道的結果一致，我們發現重要部分是，大血管并發癥的患者需要輸注紅細胞；另一方面，我們注意到，接受輸血的患者沒有明確出血來源；在這些患者中，預先存在的貧血和因輸液過量稀釋可能是輸血的原因[13]。神經事件的發生與評估：關于神經系統的活動，與PARTNER cohort A的報告不一致，其報告幾乎有40%神經事件從術后30 d到1年里發生。3種可能的解釋是：(1)預先存在的腦血管疾病的比例較高(約28%)，可能造成PARTNER人群隨訪期間卒中發病率較高；(2)使用PARTNER試驗24-Fr設備，這個技術問題或許可以解釋這種差異；(3)在隨機試驗，應該由專業的神經病學家診斷神經事件，但心臟病醫生和麻醉師評估術后神經功能，從而可能導致對所有沒有臨床相關的神經活動的低估[13]。然而，進一步提高大動脈主干保護設備、植入技術的發展，隨著以傳送導管創傷的減少，手術相關的血栓栓塞和出血事件發生也在減少[28]。

5 心率變異性的影響

心率變異關系[29]這個研究是評價HRV 在外科換瓣SAVR后比較對比2個較小的侵入技術，經心尖TaAVI和經股動脈主動脈換瓣術TfAVI。方法：129個外科主動脈換瓣術后，63個股動脈19個心尖通過24-Holter ECG 研究HRV中的時域參數。結果：在SAVR組所有HRV參數是降低的。在TfAVI組完全沒有變化，在TaAVI組介于二者之間。平均心率在SAVR 組比在TfAVI組和TaAVI組高出8%。這個報告結果與超聲射血分數、糖代謝異常的存在、貧血程度、β-阻滯劑治療不相關。提示SAVR導致有意義的心臟自主神經參數的降低，而損傷少的操作不改變HRV，特別是用TfAVI似乎是較少影響心血管自主神經系統的瓣膜移植策略。

6 內外科認知的差異

心內外科比較醫師對經皮主動脈瓣膜置換術風險評估差異[30]。德國醫院的51個心內科醫師和54個心臟外科醫師完成了一項由11個問題組成的關于處理PAVR典型的風險和收益在線問卷調查。心外科醫生和心內科醫師對所有問題的答案都有顯著差異。心內外科醫生之間的差異幾乎不能歸因于不同的知識，而是一個不同“文化的反饋”。心內科醫師比起心臟外科醫生認為那些風險顯著更低。PAVR的可能優勢的潛變量模型回歸分析表明，心內科醫師在PAVR優勢評估中影響顯著，而個人經驗表明沒有顯著影響。

7 TAVI在特殊危重病員的應用

7.1 經導管植入瓣中瓣技術 外科生物瓣衰敗后經導管植入新支架， 在經導管主動脈瓣置換時，有時會出現支架放置位置不佳造成嚴重的瓣周漏。由于支架一旦釋放不能回收，我們可以補救性地再次植入第二枚帶瓣膜支架覆蓋前一枚支架，同樣可以取得較理想的結果，Edwards和CoreValve支架都有過類似的報道[31]。

7.2 伴有多種嚴重疾病時的應用[32]46歲男性，以非ST段抬高心肌梗死，伴有肺水腫。他的病史包括21年前非霍奇金淋巴瘤的放化療，而且在14年前和17年前經歷了2次黑色素瘤的外科切除和附帶胸部放療。射血分數20%，右心室功能不全和混合主動脈瓣疾病。主動脈瓣面積經食管超聲提示1.1 cm2，而且平均階差僅有20 mmHg，肺動脈壓60 mmHg。冠狀動脈造影提示嚴重的左主干疾病，波及左前降支和回旋支近端。閉塞的右冠狀動脈由前降支供應側支循環。在左主干成功施行Culotte術，安置依維莫司藥物涂層支架又分別在前降支回旋支中段安放了支架的2 d后，患者出現了反復發作的多形性室性心動過速，其中一次持續發作而給予電復律。加重的肺水腫對利尿藥和正性肌力藥物效果差。認為這種現象部分是由于心室負荷和心肌的牽拉所觸發。在成功地進行了主動脈瓣介入術，植入了29 mm 直接流量控制瓣。主動脈瓣介入術(TAVR)后10 d，患者恢復很好而出院。隨訪6個月患者無癥狀。

無標準指征TAVR使用的決定是基于左室功能低下和混合型主動脈瓣疾病，且這兩者都可加重對藥物治療差的肺水腫。這個病例提出了發人深省的東西，對于患者中等到嚴重主動脈疾病伴有嚴重左室射血分數低下的界限管理的一種辦法。

7.3 多重并用球囊擴張[33]患者80歲伴有心臟低輸出量綜合征與3支血管病變的缺血性心臟病和嚴重的主動脈瓣狹窄。由于他的惡化總的身體條件，患者不具備外科治療，我們決定實施經皮介入冠狀動脈血管成形術，主動脈內球囊反搏(IABP)，治療嚴重的主動脈瓣狹窄行(BAV)球囊主動脈瓣成形術。成功地取得了完整的血管重建和BAV，改善了主動脈瓣從0.58～0.92 cm2的面積。

7.4 左室血流動力學輔助裝置對TAVI的影響 2011年ACC/AHA僅推薦冠狀動脈高危介入時可以使用左室血流動力學輔助裝置[34]。82歲女患者，因冠狀動脈搭橋的大隱靜脈血管支架內再狹窄遠端栓塞靠前降支側支提供部分血液，非ST段抬高心肌梗死而需要緊急血管重建。她經歷過2次外科開胸冠狀動脈搭橋術：2005年胸內動脈移植右冠狀動脈，2012年移植大隱靜脈從降主動脈移植到頓緣支(因升主動脈鈣化不能用)。2008年植入主動脈瓣Edwards SAPIENTM。胸外科STS評分差而不能實行急診外科手術，射血分數低，患者血流動力學差，在介入治療時，無復流、血流動力學突發惡化的可能性極大，故在Impella CPTM支持下完成了支架置入術。超聲心動圖術后未發現有主動脈瓣反流。

最近的病例提示Impella 2.5的植入對難治的心源性休克、肺水腫和反復發作的室性心律失常是出色的擺脫困境的治療，也是當前最好的實踐。在我們的病例中擔起從高危PCI到 TAVR的橋梁，從而延長這個進展到患者終末期的心衰。

7.5 心臟移植后植入TAVI[35]原位心臟移植后，行常規心臟外科手術治療或導管介入治療一般是不常見的。我們報道1名45歲女性患者，心臟移植后插入5-L Impella 心臟輔助泵16周，出現主動脈瓣關閉不全，導管瓣膜介入團隊共同評估后，由于關聯共患的條件而計劃經皮介入主動脈瓣植入術。一個29 mm 核心人工瓣(美敦力)被經皮介入植入，人工瓣植入6個月后，患者無特殊癥狀，紐約心功能Ⅱ級，超聲心動圖提示平均跨瓣階差為1 mmHg，主動脈瓣面積1.5 cm2，沒有瓣旁主動脈瓣反流。

7.6 多技術的協作 外科不再是更換心臟瓣膜的唯一技術，新的經皮操作程序許可主動脈瓣或肺動脈瓣植入，并在復合性心臟病中得到實踐。研究表明，雜交手術可以作為瓣膜病合并冠狀血管病變患者的選擇[36]。

由于經皮機械循環支撐裝置的需求應用供應在增加，4個醫學協會最近發布了專家共識，以便幫助醫生為合適的患者選擇合適的裝置。這份文件由心血管造影和介入治療協會 (SCAI)、美國心臟病學會(ACC)、美國心力衰竭協會(HFSA)和胸外科醫生協會 (STS) 起草，先于在《導管和心血管介入》(Catheterization and Cardiovascular Interventions》和其他2種期刊刊登而于2015年4月7日在線發布。

有報道，在患者經歷經導管主動脈瓣置換術(TAVR)時，突然出現低血壓是罕見的但是緊急的事件，發生主要是由于冠狀動脈堵塞，嚴重的瓣旁反流，心肌頓抑，室性心律失常，瓣環破裂。而操作者試圖辨認和糾正潛在的問題，為了成功的結局，緊急安置機械血流動力學輔助裝置可能是必須的和決定性的。 完全循環衰竭在經歷TAVR with Edwards SAPIEN 假體，直接經分支主動脈安置Impella CPTM搶救成功的挑戰病例[37]。

7.7 TAVI應用于重度單純主動脈瓣反流 Roy等[38]對14個中心43例重度單純主動脈瓣反流患者進行研究，外科手術高危(Log EuroScore：26.9%±17.9%，STS：10.2%±5.3%)，應用Medtronic CoreValve瓣膜，在雙豬尾導管指導定位的基礎上，瓣膜成功置入率達97.7%，30 d和1年的全因死亡率分別為9.3%和21.4%，與主動脈瓣狹窄類似。但有18.6%的患者因瓣周漏明顯而需要置入第2個瓣膜。因此，TAVI應用于重度單純主動脈瓣反流的患者是可行的。

雖然TAVI的安全性和有效性已得到認可并被廣泛應用于臨床，防老化鈣化免疫等新型瓣膜不斷呈現。但是，瓣周漏、血管并發癥、永久性起搏器植入、卒中、心肌梗死、冠狀動脈口堵塞、瓣環斷裂、主動脈夾層、新發心房顫動等TAVI并發癥仍需高度重視[12]。

8 小 結

退行性變和繼發瓣膜病變是心衰的主要原因?，F在外科不再是更換心臟瓣膜的唯一技術[4]。約有1/3的主動脈瓣狹窄患者由于各種因素如鈣化嚴重、共患疾病等導致外科手術風險較高而不能進行瓣膜置換，癥狀出現后如不接受治療其前兩年死亡率約50%。TAVI技術和外科手術一樣，也有技術上無法解決的難題或禁忌證，如瓣膜不規則鈣化和畸形；同時TAVI技術的遠期安全性和有效性證據、生物瓣膜的衰退速率等有待進一步研究。隨著年齡結構高齡化及技術裝備方面的改善，會有更多的人選擇TAVI[39]。此種方法可能減少并發癥，縮短住院時間，且比外科手術明顯減少死亡率[1]?？傊?，TAVI將很快超過SAVR。

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