抗腫瘤藥物靜脈外滲的預防及處理

溫秀珍 鐘洪蘭 李 衛 黃華英

溫秀珍 鐘洪蘭 李 衛 黃華英:廣州市胸科醫院 廣東廣州510095

抗腫瘤藥物外滲(Extravasation)是指抗腫瘤藥物輸注過程中由于操作不當或意外滲漏進入給藥部位周圍的皮下組織。目前抗腫瘤藥物口服給藥途徑的種類少，靜脈給藥是化療藥物治療惡性腫瘤的主要手段之一，抗腫瘤藥物屬細胞毒藥物，靜脈用藥一旦滲漏到血管周圍的軟組織中，輕則皮膚出現紅斑、脫皮、腫脹、劇痛，重則可引起皮膚缺血性壞死，甚至功能障礙或肢體殘疾，給患者帶來了經濟負擔和身心痛苦。

1 外滲藥物的分類

雖所有靜脈給藥的藥物都有可能引起外滲，但只有強刺激性藥物或發泡劑更易引發皮下組織的損傷，尤其需要醫護工作者加以特別關注。腫瘤治療中的許多化療藥物均為化學或生物堿制劑，刺激性強，長期反復注射容易造成給藥靜脈及鄰近組織發生紅腫、疼痛、糜爛、潰瘍甚至局部組織壞死［1］。細胞毒藥物可根據其外滲引起的損傷程度來分類，中性藥物滲漏引起損傷最小，發泡劑滲漏損傷最為嚴重，可導致組織壞死、潰瘍［2－3］。

1.1 發泡劑(Vesicant)

發泡劑藥物具有腐蝕性，外滲可致組織發生不同程度的損傷，包括疼痛、水腫、紅斑、起泡，甚至壞死。發泡劑根據其作用特點可分為非DNA 結合型物質和DNA 結合型物質，非DNA 結合型物質如長春堿、長春瑞濱、長春新堿，發生外滲后可快速代謝、失活并自我修復;DNA 結合型物質，如表柔比星［4］、絲裂霉素、阿霉素、柔紅霉素，外滲后易殘留在組織中導致長期損傷。此外，屬于發泡劑抗腫瘤藥物較多，還包括安吖啶、白消安、卡莫司汀、氮芥、達卡巴嗪、放線菌素、紫杉醇、鏈脲霉素等。

1.2 剝離素(Exfoliant)

屬于此類的藥物外滲常引起皮膚炎癥、脫皮，但一般不引起組織壞死，包括順鉑［5］、柔紅霉素脂質體、多西他賽、多柔比星脂質體、米托蒽醌、奧沙利鉑［6］、拓撲替康。

1.3 刺激性物質(Irritant)

刺激性物質可能導致疼痛、靜脈炎，可伴發或不伴發炎癥反應，通常不發展為組織損傷，如卡鉑、依托泊苷［7］、伊立替康、替尼泊苷。

1.4 炎性物質(Inflammitant)

此類藥物外滲后引起的反應較溫和，通常為局部皮膚輕微炎癥或潮紅，如阿扎胞苷、硼替佐米、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雷替曲塞。

1.5 中性物質(Neutral)

此類藥物外滲幾乎不引起任何皮膚或組織的反應，包括阿倫單抗、貝伐珠單抗、博來霉素、西妥昔單抗、環磷酰胺、阿糖胞苷、氟達拉濱、吉西他濱、異環磷酰胺、美法侖、培美曲塞、利妥昔單抗、噻替哌、曲妥珠單抗等。

2 抗腫瘤藥物外滲的預防

2.1 醫護人員培訓

①掌握抗腫瘤藥物刺激性的分類:區分發泡劑、刺激性藥物和弱刺激性藥物，負責輸注化療藥物的護理人員應掌握各個化療藥物的特性，輸注期間密切關注有無回血、疼痛等癥狀;②熟悉易引起化療藥物外滲的因素:注射速度或滴速過快，血管緩沖應激能力難以承受，藥物短時間內在血管堆積，血管通透性增加，藥物外滲致組織損傷，因此化療藥物推注時濃度不宜過高，速度不宜過快;靜脈給藥部位選擇不當，多次反復在同一血管輸注也易引起藥物外滲。

2.2 給藥部位的合理選擇

①根據患者的具體用藥情況建立系統合理的輸注血管選擇方案［8］:對于需要長期化療的患者，常規抽血或非抗腫瘤藥物給藥首選小血管，注意保護大靜脈;輸注發泡劑或強刺激性藥物，一般選用前臂靜脈或遠離關節上下2 ～3 cm 處的血管交替給藥，并在床旁密切觀察至藥物完全輸入患者體內;腋窩淋巴結清掃術后的患者應避免在患側上肢進行化療，上腔靜脈阻塞綜合征的患者應避免在上肢進行化療;②局部熱敷可擴張血管有助于穿刺;③避免選擇關節部位血管給藥，腕關節、肘窩、足背均不宜作為穿刺部位;④不宜選擇行放射或手術的部位附近給藥;⑤行乳房切除術、淋巴結清掃術或存在淋巴水腫患者避免在患側穿刺給藥;⑥留置管應使用透明輔料加以固定，避免使用不透明輔料或繃帶，保證穿刺部位隨時清晰可辨。

2.3 正確給藥方式和用藥監護

①如化療藥物為發泡劑并需要靜脈輸注給藥，如可能，盡量選擇中心靜脈輸注方式;②可結合引路注射及化療后沖洗:應先輸入等滲溶液，確認有回血后無滲漏后再輸注化療藥，輸注完畢后用等滲溶液沖洗，使輸液管中的殘余藥液全部輸入，勿使用化療藥液的針頭直接穿刺血管或拔針，拔針后按壓針眼2 ～5 min;③聯合用藥時，先輸注非發泡劑、再予發泡劑、刺激性藥物，如均為發泡劑、刺激性藥物，應先輸入低濃度，2 種化療藥之間用等滲溶液快速沖洗;④在外周血管輸注發泡性、刺激性藥物時可用三通輸液裝置，一通路輸入發泡性、刺激性藥物，一通路快速輸入等滲溶液;⑤對于外滲風險性高的藥物或穿刺困難者，可行中心靜脈置管(CVC)或外周深靜脈置管(PICC);⑥醫護人員應掌握化療藥物外滲的觀察、辨識和處理方法，輸注過程中護理人員應一邊給藥一邊詢問患者是否有疼痛感，觀察給藥部位是否出現局部腫脹、紅斑等癥狀，一旦發現藥物外滲，立即停止輸注并及時作相應的處置［9］。

2.4 患者教育

患者通常是最早感知出現了化療藥物外滲的，由于輸注部位出現刺痛感或灼熱感，故而患者的宣教和醫患相互合作有助于藥物外滲的早期識別和及時報告處理［10］。給藥前，應告知患者即將輸注的化療藥物的刺激性，外滲的風險、可能性和副作用，以及發生外滲后的處理措施等，指導并提高患者在化療期間的自我觀察和自護能力，叮囑患者在輸注強刺激性藥物時盡量減少軀體移動，如有疼痛、腫脹，立即關閉輸液開關，報告護士，及時處理。

2.5 加強有合并疾病或特殊人群患者的觀察

對于伴發糖尿病、雷諾病、外周血管疾病的患者，外滲所致疼痛的感知能力減弱;上腔靜脈阻塞患者血管壓力的升高易導致輸注部位滲漏;老年患者皮膚和血管較脆、易損傷;合并用藥(血管擴張劑、抗血小板藥物、激素、利尿劑、鎮痛藥)可能會因加快血流速度、抑制炎癥反應、降低疼痛敏感性等機制導致藥物外滲的風險性增加;焦慮、躁狂患者可能干擾置管或影響靜脈置管的穩定致其移位，從而引起藥物外滲;有溝通交流障礙的患者無法及時、準確地向護理人員告知輸注部位疼痛的癥狀表現;對于以上具有伴發疾病、合并用藥或特殊人群的患者，醫護人員應加倍密切觀察是否有藥物外滲情況［11］。

3 抗腫瘤藥物外滲的處置

一旦出現藥物外滲，應及早積極采取措施，避免藥液進一步外滲，盡可能將組織損傷降到最低。

3.1 一般措施

可先保留留置管便于吸出殘留藥液［12］。對于外周靜脈給藥患者，記號筆標記外滲區域，有助于預后隨訪評價;抬高患肢避免局部受壓，減輕局部組織腫脹，緩慢活動肢體。對于中心置管患者，可采取X 線輔助判斷滲漏區域，淺表滲漏處置較簡單，與外周靜脈給藥患者類似，若滲漏至深部組織，則酌情考慮可能需要手術處理。

3.2 局部加熱或冷卻

局部加熱可使血管擴張，促進藥物分布和吸收，有助于藥物在損傷部位的擴散，通常用于非DNA 結合型藥物外滲;反之，冷卻可使血管收縮，延緩藥物在損傷部位的擴散分布，為局部血管和淋巴系統輸送藥物爭取時間，可用于DNA 結合型藥物外滲的處理。通常熱敷以首個24 h 內每6 h 熱敷一次，每次20 min 為宜;冷敷則以首個24 h 內每4 h 冷敷一次，每次30 min 為宜。無論加熱或冷卻，均不建議直接接觸皮膚操作，應先于皮膚表面覆蓋一層干紗布作為保護屏障，再行熱敷或冷敷。

3.3 灌洗

灌洗［13］的應用常需要結合局麻或全麻，局麻可選擇5 ～10 mL 1%利多卡因。麻醉后，滲漏部位切開5 ～6 個切口，抽吸滲漏至皮下組織的藥液，以500 mL 生理鹽水或乳酸鈉溶液沖洗，每次20 ～30 mL 為宜。對于基礎差、嚴重衰弱患者，如中性粒細胞減少患者，可積極給予短期的抗生素預防用藥。灌洗在發生外漏后6 h 內實施最佳。如發生大量藥液滲漏，保守治療無法遏制潰瘍進程，則需外科手術對損傷部位進行切除和移植。

3.4 外滲的藥物處理

糖皮質激素一般局部外用應對藥物外滲，局部注射給藥地塞米松或氫化可的松尚存爭議。炎癥反應并非外滲致組織壞死的最主要原因，皮內或皮下給予大劑量糖皮質激素可能誘發潰瘍，且其有效性未得到有效驗證。目前僅推薦局部應用1%氫化可的松，作用機制可能與抑制非特異性炎癥反應有關，但在臨床上也有使用含有糖皮質激素成份的其它產品，如無極膏［14］。

此外，一些解毒劑［15］也可用于化療藥物外滲的常規處理，常用的解毒劑有3%硼酸［16－17］、透明質酸酶［18］、二甲基亞砜(DMSO)［19］、硫代硫酸鈉和右雷佐生。透明質酸酶通過其降解產物透明質酸發揮作用，透明質酸可促進外滲藥液的全身攝取減輕局部反應，透明質酸酶1 500 U 溶于1 mL 生理鹽水于損傷區域周圍皮下注射，通常用于長春堿類［20］或紫杉醇［21］外滲處理。DMSO 局部給藥可增強皮膚透過性從而促進發泡劑全身吸收，應用時應以棉簽蘸拭，并自然晾干，不可用紗布覆蓋以免引起水泡。皮下注射硫代硫酸鈉被認為對氮芥有直接滅活作用。

右雷佐生(Dexrazoxane)［22－25］為唯一一個批準用于治療蒽環類抗生素靜脈注射給藥時的外漏，商品名為Savene，2006 年10 月已在歐洲上市。右雷佐生為拓撲異構酶Ⅱ催化抑制劑，拓撲異構酶為蒽環類抗腫瘤藥物的作用靶點，當注射蒽環類藥物發生外滲時，右雷佐生作為一種解毒劑，抑制拓撲異構酶組織蒽環類藥物產生作用。

4 總結

護理人員需要不斷學習汲取經驗，全面了解抗腫瘤藥物滲漏發生的原因，掌握不同分類抗腫瘤藥物滲漏的后果，掌握化療藥物滲漏的處理和預防護理措施，提高護理質量，實施循證護理、風險管理［26－27］，最大限度地減少患者的身心痛苦，也可推動促進醫患關系進一步和諧、健康發展。

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