下頸椎損傷分類系統對無骨折脫位型頸脊髓

損傷的評估及臨床應用

Application of the subaxial injury classification system on the evaluation and

treatment of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation

朱際成，姜洪峰

作者單位： 536100 廣西，合浦縣中醫醫院(朱際成)； 300211 天津，天津醫院(姜洪峰)

下頸椎損傷分類系統對無骨折脫位型頸脊髓

損傷的評估及臨床應用

Application of the subaxial injury classification system on the evaluation and

treatment of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation

朱際成，姜洪峰

作者單位： 536100 廣西，合浦縣中醫醫院(朱際成)； 300211 天津，天津醫院(姜洪峰)

【摘要】評估下頸椎損傷分類(SLIC)系統的可信度和可重復性及其對下頸椎無骨折脫位型頸脊髓損傷治療的指導作用?；仡櫺苑治?2例下頸椎無骨折脫位型損傷患者行手術治療的臨床資料。根據術前神經癥狀和影像學資料采用SLIC評分系統進行評定，按照基于SLIC評分系統的手術入路循證醫學指南選擇手術入路。

【關鍵詞】頸脊髓損傷； 評分系統； 手術

筆者回顧性分析天津醫院2010年1月~2012年2月收治的下頸椎損傷患者行手術治療的臨床資料，所有病例按照下頸椎損傷分類評分系統(subaxial injury classification，SLIC)進行評分[1]，其中32例下頸椎無骨折脫位型脊髓損傷患者按照基于SLIC評分系統的手術入路循證醫學指南選擇手術入路[2]，以期用更加嚴謹、量化的方法指導該型損傷的手術治療。

臨床資料

1一般資料本組32例，其中男性25例，女性7例； 年齡38~65歲，平均41.67歲。致傷原因： 道路交通14例，高處墜落7例，跌倒8例，重物砸傷3例。損傷節段： C4~69例，C5~619例，C6~74例。本組脊髓損傷分級按照美國脊柱脊髓損傷學會(ASIA)的脊髓損傷分級[3]： A級4例，B級7例，C級18例，D級3例。同時參考日本骨科學會(JOA)脊髓型頸椎病療效評定標準對其治療前后功能情況進行評價。受傷至就診時間： 3h~4d。

2術前檢查和治療入院時行常規X線、CT、MRI等影像學及化驗檢查。入院后給予短期激素、脫水治療。受傷至手術的時間為12h~12d，平均4d。采用美國國立急性脊髓損傷研究組(national acute spinal cord injury study，NASCIS)和國際截癱學會(International medical society of paraplegia，IMSOP)1990年推薦的脊髓損傷神經定位標準，判斷頸脊髓損傷的平面[4]。

3手術該組患者全部采取手術治療。按照Dvorak等[2]提出的下頸椎損傷手術入路的循證醫學指南選擇手術入路及術式。其中多節段壓迫20例，至少存在3個及以上的節段受累，全部采用后方入路進行全椎板切除減壓或頸椎椎板成形術，側塊或椎弓根螺釘固定融合；前方突出的椎間盤壓迫，以及1~2個節段椎體后緣增生骨贅壓迫12例，采取前路椎體次全切除或多節段椎間盤切除術，Cage或自體(異體)支撐植骨并頸椎前路鋼板內固定。

后路： 患者采用氣管插管全麻，俯臥位，頸部后正中口，切口要比手術節段向上下適當延伸，以利于置入椎弓根螺釘時有充分的外展空間。逐層切開皮膚、皮下組織?？v行切開項韌帶沿棘突骨膜下切開剝離，逐漸分離椎旁肌。到達損傷節段的椎板，向外側切開直至暴露椎間小關節和側塊的外緣，雙極電凝止血，置自動拉鉤。C3～6可用側塊螺釘或椎弓根螺釘固定，C7、T1均采用椎弓根螺釘固定,側塊進釘點選擇： 側塊中心內側1mm處，植入方向朝向外上象限； 椎弓根進釘點選擇： 側塊外上象限中點或偏外1mm處，與椎體矢狀面成25°～45°，略向頭端傾斜，開路器調整內聚和頭尾傾角度，鉆入椎體側塊，球頭探子探查釘道諸壁為骨性結構后，沿釘道擰入合適長度螺釘。C型臂X線機透視監測螺釘位置。減壓時先將減壓節段的棘突切除，再用咬骨鉗咬薄椎板或采用微型鉆頭將椎板削磨到能隱約見到硬膜的菲薄程度，用小號Kerrison咬骨鉗將菲薄的椎板剪除，使減壓范圍內的硬膜與脊髓同時膨隆。全椎板切除減壓較為徹底，量棒預彎，臺下助手幫助調整頸椎力線后，安裝棒并擰緊釘尾固定螺母。C型臂透視內固定位置，反復沖洗，術區放置引流管，逐層縫合切口。前路：頸前右側入路，沿血管鞘和內臟鞘之間到達椎體前方，透視定位損傷節段，單節段行椎間隙間盤刮除減壓 ，多個節段行椎體次全切除減壓/多節段間盤刮除。Cage或自體/異體支撐植骨并頸椎前路鋼板內固定。

術后應用抗生素2~3d預防切口感染，脫水和激素治療3~7d。術后24~48h拔除引流管、引流條。頸前切口5~7d拆線，頸后部切口12~14d拆線。1個月后頸托保護負重鍛煉，3個月去除頸托。

4結果術中證實20例合并多節段椎管狹窄，18例合并黃韌帶肥厚、骨化； 10例前縱韌帶損傷，15例合并纖維環破裂、間盤突出。

全部病例均獲得隨訪，術后隨訪6~24個月，平均18個月。完全損傷者無明顯的脊髓功能恢復跡象，但其神經根刺激癥狀基本消失。不完全性脊髓損傷患者術后神經功能均有一定恢復，平均脊髓功能改善約1.4級，兩種術式治療后患者的JOA評分均較治療前顯著提高(P<0.01)，ASIA分級情況見表1。X線片顯示所有前路手術患者的椎體間均已達到骨性融合，未見椎體間滑移及不穩定，后路釘棒系統固定牢靠，兩術式均恢復了頸椎的正常生理曲度。

表1　患者手術前后ASIA分級(例)

討論

對無骨折脫位型頸脊髓的治療一般認為盡管早期手術減壓對恢復十分有利，但只要脊柱穩定，神經功能正?；蛑饾u恢復，還是建議采取非手術治療，必須定期重新評價脊髓功能，必要時再行減壓治療[5]。隨著對無骨折脫位型頸脊髓損傷的機制及病理等基礎研究的不斷深入,治療方法也發生了根本性變革，目前大多學者主張早期手術治療，臨床觀察的結果表明,早期手術患者在神經功能恢復方面較晚期手術者有明顯的優勢[6]。筆者認為非手術治療只適用于脊髓無明顯受壓的患者, 或不能耐受手術的患者。對于存在椎間盤突出、黃韌帶肥厚及頸椎管狹窄等病理基礎的大部分患者,應盡早采取手術治療。通過早期手術減壓,可以降低脊髓內部壓力,改善脊髓的血液循環,避免或減輕脊髓的繼發損害,固定不穩定的椎體，為脊髓功能的恢復創造良好的條件。本組所有患者在傷后平均4d進行了手術治療，術后神經功能恢復情況比較滿意。

SLIC系統規定對于總分<4分選擇可非手術治療，>4分以手術治療為主，=4分時可選擇手術或非手術治療。這一標準為下頸椎損傷擇期手術或非手術治療提供了量化指標。無骨折脫位型頸脊髓損傷按SLIC評分雖然沒有形態改變，間盤韌帶復合體(DLC)完整(= 0分)，但是存在脊髓損傷和持續的神經壓迫，其分值為4分(不完全脊髓損傷=3分，持續神經壓迫=1分)，如前所述目前大多選擇手術治療。對于手術入路及術式的選擇方面Dvorak等[2]提出了下頸椎損傷手術入路的循證醫學指南，建議根據頸椎力線及受損節段進行綜合分析選擇手術路徑。本組患者均按照上述手術路徑進行治療，后路術后CT顯示椎管容積擴大滿意,脊髓壓迫明顯緩解； 前路減壓、植骨手術固定節段均獲骨性融合，內固定物無松動、斷裂，脊髓功能恢復滿意。對于開門手術有人認為再關門的發生率較高,并且還有門軸斷裂或骨折形成再壓迫的可能,且由于單純的椎管手術會導致醫源性脊椎不穩或加重原已存在的脊椎不穩和潛在不穩,即便在門軸側植骨亦有較高的植骨不融合發生率。因此我們采取全椎板切除輔以頸椎后路釘棒系統固定,并且可以在椎板間及側塊間進行植骨使其融合，隨訪觀察未見植骨不融合。

對于SLIC評分3分(無形態改變和DLC完整=0分，完全脊髓損傷=2分，持續神經壓迫=1分，總分0+0+2+1=3)的ASIA評分A級的損傷雖然按文獻可采取非手術治療，但筆者認為，在損傷早期由于脊髓休克期的影響評分可能為3分，如早期手術治療，仍然有部分患者脊髓功能獲得了恢復(50%)，所以SLIC評分3分的無骨折脫位的頸脊髓損傷SLIC評分系統的治療建議存在缺陷，我們建議早期手術治療，為脊髓功能恢復創造良好條件。

應用體會： SLIC評分系統從損傷形態學、DLC和神經損傷狀況3個方面綜合評估損傷程度，并根據損傷嚴重程度評分，為臨床治療選擇提供了統一量化標準，該分類系統簡便、易于掌握，對臨床治療的選擇具有指導意義，評分系統將神經功能狀況作為分型的一部分單獨評分，為不全性脊髓損傷和伴有先天或繼發性椎管狹窄時發生無骨折脫位脊髓損傷等情況提供了治療選擇的依據。DLC斷裂和可疑損傷是影響分型一致性和手術方式選擇的主要因素。MRI檢查并結合頸椎伸位X線片能否確定DLC斷裂還是可疑損傷還有待于進一步研究?；赟LIC評分系統的手術入路的循證醫學指南根據病變節段、頸椎矢狀位力線對該型損傷的手術入路選擇進行規范分類，便于指導臨床治療。 SLIC評分系統和手術入路的循證醫學指南由于臨床應用的時間較短，還需長時間和大量的臨床研究來進一步證明其可信度。

參考文獻：

[1] Vaccaro AR,Hulbert RJ,Patel AA，et al.The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology,neurology,and integrity of the disco-ligamentous complex[J].Spine，2007,32(21):2365-2374.

[2] Dvorak MF,Fisher CG,Fehlings MG,et al.The surgical approach to subaxial cervical spine injuries: an evidence-based algorithm based on the SLIC classification system[J].Spine,2007,32(23):2620-2629.

[3] Maynard FM Jr,Bracken MB,Creasey G,et al.International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury.American spinal injury association[J].Spinal Cord,1997,35(5):266-274.

[4] Ditunno JF Jr，Young W,Donovan WH,et al.The international standards booklet for neurological and functional classification of spinal cord injury.American Spinal Injury Association[J].Paraplegia,1994,32(2):70-80.

[5] Dvorak MF,Fisher CG,Hoekema J,et al.Factors predicting motor recovery and functional outcome after traumatic central cord syndrome: a long-term follow-up[J].Spine,2005,30(20):2303-2311.

[6] Sapkas GS,Papadakis SA.Neurological outcome following early versus delayed lower cervical spine surgery[J].J Orthop Surg,2007,15(2):183-186.

(本文編輯： 賀羽)

·經驗交流·

收稿日期：( 2014-01-03； 修回日期： 2014-11-02)

【中圖分類號】R 651.2

【文獻標識碼】B

文章編號：1009-4237(2015)01-0064-02