多項指標在巨幼細胞性貧血與骨髓增生異常綜合征鑒別診斷中的意義

游慶明　余先球　王　俊　張　碩

1　江蘇邊城監獄醫院內科，江蘇省鎮江市　212001；　2　江蘇大學附屬醫院

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多項指標在巨幼細胞性貧血與骨髓增生異常綜合征鑒別診斷中的意義

游慶明1余先球2王俊1張碩2

1江蘇邊城監獄醫院內科，江蘇省鎮江市212001；2江蘇大學附屬醫院

巨幼細胞性貧血(Megaloblastic anemia,MA)是由于體內缺乏維生素B12或(和)葉酸導致脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所引起的一組貧血，亦可因藥物獲得性或遺傳性細胞DNA合成障礙而引起。MA臨床表現多樣，外周血可表現為全血細胞減少，常與臨床常見的能引起全血細胞減少的疾病如骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血存在鑒別診斷困難的問題，特別是在基層醫院，由于缺乏骨髓活檢、細胞遺傳學等專業檢查項目，往往給診斷帶來困難。我院在實際臨床工作中發現MA存在多項血生化指標異常，可起到診斷、鑒別診斷作用，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2007年1月-2013年8月在我院及江蘇大學附屬醫院血液科行診斷治療的MA患者40例(男23例，女17例，平均年齡50.5歲)為MA組，骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic symdrome，MDS)患者35例(男20例，女15例，平均年齡61.6歲)為MDS組，兩組患者均排除心腦血管疾病及外周血管疾病。兩組外周血象均表現為全血細胞減少，MA診斷必須符合外周血為大細胞性貧血、骨髓檢查見有核細胞巨幼樣改變、補充葉酸或(和)維生素B12治療后貧血好轉；MDS診斷均須有骨髓活檢病理檢查結果，結合遺傳學檢查，一般抗貧血治療無效。兩組均為初診患者。

1.2標本采集及檢測空腹時取肘靜脈穿刺采血點，無菌抽取3～5ml外周血注入潔凈的肝素抗凝管中, 與抗凝劑充分混勻后在2h內于3 000轉離心10min分離血漿，取上層血漿進一步檢查。嚴格按照操作規程, 應用自動生化分析儀測定血漿LDH水平。血漿SF測定則于空腹時肘靜脈采血3～5ml注入潔凈含EDTA-K3的抗凝管中，與抗凝劑充分混勻后，2h內分離血漿，轉速為3 000轉/min，離心10min后吸取上層血漿待檢。應用全自動電化學發光免疫分析儀E170采用電化學發光法原理測定。全血MCV、RDW測定于空腹時肘靜脈采血1～2 ml注入潔凈含EDTA-2K的抗凝管中,充分混勻。應用CD3700全自動血常規儀測定全血各項參數后演算得出結果。

2結果

兩組間各檢測指標經兩樣本t檢驗，提示MA組LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy均明顯高于MDS組(P<0.05)；而MA組SF水平較MDS組明顯降低(P<0.05)。詳見表1。

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注：與MDS組相比，MA組SF明顯下降，而LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy明顯升高(P<0.05)。

3討論

MA是由于體內缺乏維生素B12或葉酸，或因遺傳性或藥物等獲得性病因導致DNA合成障礙，進而引起脫氧核糖核酸合成障礙的一組貧血。巨幼細胞性貧血為血液系統良性疾病，其外周血象特點表現為大紅細胞性貧血，而骨髓內紅系表現為巨幼紅細胞系列、巨核細胞、粒細胞系列，甚至一些增殖性體細胞也可出現巨幼樣改變，因此MA患者外周血多表現為粒、紅、巨核系三系減少。引起全血細胞減少的血液系統疾病多見有MDS、再生障礙性貧血、MA，MA特別需與MDS相鑒別。MDS是一組惡性克隆性疾病，是起源于造血干細胞的疾病，其血象主要表現為血細胞減少，髓系細胞一系和多系發育異常，無效造血，以及演變為急性髓系白血病的風險增高。MA 與MDS是兩種性質完全不同的疾病，治療及預后也完全不相同，但MA和MDS在臨床表現、外周血象及形態學檢查又有共同之處，兩者都可有貧血、出血、感染癥狀，血象均可為大細胞性貧血，血紅蛋白降低，常伴有粒細胞和/或血小板減少；骨髓檢查中均可出現紅系、粒系、巨核細胞巨幼樣改變，骨髓涂片檢查有時也難以完全區別MA及MDS，有時需多次反復查骨髓。有些患者不能接受多次骨髓檢查，在基層醫院甚至無法開展骨髓檢查，給兩種疾病的鑒別診斷帶來困難，臨床上需要一個操作簡便易行且費用低廉的指標進行鑒別。

鐵蛋白(Serum ferritsn，SF)是鐵在人體內的主要貯存形式，巨幼細胞貧血患者骨髓細胞增生紊亂，存在鐵利用障礙，紅細胞破壞加速，可有SF輕度增高。而MDS是造血干細胞惡性克隆性疾病，惡性腫瘤細胞合成SF量增加或存在清除障礙；許多致癌理化因子也可直接或間接干擾鐵代謝，另外MDS患者無效造血，正常造血受抑制，鐵利用障礙也影響鐵代謝，這也是MDS患者SF明顯增高的原因[1]。本文MDS組SF水平較MA組明顯升高，有利于MDS與MA鑒別。

乳酸脫氫酶(LDH)是一種糖酵解酶, 廣泛存在于人體組織內, 是重要的細胞代謝酶，是臨床廣泛開展的一項生化檢測項目。正常人血清內可檢測出少量LDH，當有組織細胞破壞時，LDH可從組織細胞中釋放入血，引起血清LDH檢測水平明顯升高，紅細胞內LDH水平較血清中高出近100倍。MA和MDS均存在巨幼紅細胞破壞增多，因此在MDS和MA患者均存在LDH升高。本研究中發現MA組血清LDH較MDS組明顯高，可能與MA存在原位溶血、大量巨幼紅細胞破壞釋放LDH入血清有關，巨幼細胞和大紅細胞生存期短，過早破壞程度高于MDS，葉酸、維生素B12缺乏所產生多種酶的異常也引起LDH 的升高[2]。α-HBDH是LDH活力的間接反映，其活力變化與LDH 總活力相平行，因此在巨幼細胞性貧血出現原幼細胞大量破壞時，α-HBDH也隨之升高明顯。

平均紅細胞體積(MCV)反映紅細胞的體積大小, 體現紅細胞體積的集中趨勢,此改變常提示血紅蛋白的合成異常。紅細胞分布寬度(RDW)是用紅細胞體積大小的變異系數來反映紅細胞體積異質性的參數，RDW比外周血涂片單純觀察紅細胞形態大小更客觀、準確。由于RDW通過測定多達10萬個紅細胞體積大小的變異系數,能比較客觀、準確地反映紅細胞大小不一的程度, RDW升高常提示紅細胞存在破壞增多、壽命縮短。巨幼細胞性貧血患者由于幼紅細胞核發育障礙，與細胞漿的發育不同步、細胞分裂減慢、紅細胞體積增大，呈現功能與形態均異常的巨幼樣改變，外周血象檢查表現為大細胞正色素性貧血，MCV明顯增大。本研究示MA及MDS患者MCV、RDW均高于正常參考值，但MA患者較MDS患者明顯升高，分析MDS患者可有紅系巨幼樣改變，但MDS并非都表現為紅系巨幼樣改變，與MA主要累及紅系不同，故MCV、RDW在MDS患者雖有升高，但較MA患者仍明顯減低。

體內的膽紅素主要來源于衰老的紅細胞，如果紅細胞破壞過多，產生的IBIL過多。巨幼細胞性貧血由于核漿發育的不平衡，導致分化中的巨幼紅細胞提前死亡并引起無效造血和溶血這兩種病理異常的發生[3]。MA組血清中膽紅素升高，以IBIL升高為主，無肝臟及膽道系統的疾病依據，提示溶血性黃疸的存在。膽紅素的升高與MA患者LDH 明顯增高互相佐證，巨幼細胞和大型紅細胞生存期較正常短，幼紅細胞、大紅細胞破壞，存在原位溶血的發生，但MA患者LDH、TBIL增高與貧血嚴重程度無明顯相關性[4]。

同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是蛋氨酸的中間代謝產物,是一種含硫氨基酸。維生素B12和FA是Hcy再甲基化的輔酶，FA 或者維生素B12缺

乏可導致酶功能障礙，造成血Hcy在體內堆積，有學者[5]研究發現MA患者血漿Hcy水平明顯升高，Hcy水平與FA、維生素B12水平呈負相關。以Hcy升高篩選MA，敏感度、準確性較高。本研究發現，MA患者Hcy水平較MDS患者明顯升高，提示Hcy水平的高低對MA與MDS鑒別有一定輔助作用。

綜上，聯合應用檢測可用于MA與MDS鑒別，在基層醫院無法行骨髓活檢、遺傳學檢查，甚至無條件進行FA、維生素B12檢測的情況下，以上相關生化指標將有效指導診斷及鑒別診斷?；颊逪cy水平明顯升高時，提示存在FA、維生素B12缺乏，結合SF、LDH等升高，可進一步考慮MA診斷，可先給予FA、維生素B12抗貧血治療，如一般抗貧血治療無效，進一步行骨髓活檢等檢查。

參考文獻

[1]譚冬梅,麥霓薇,胡淑芬，等.4項聯合檢測對骨髓增生異常綜合征與巨幼細胞貧血鑒別診斷的臨床意義〔J〕.檢驗醫學與臨床，2012,9(9):1042-1045.

[2]盛鳳珍.貧血患者血清乳酸脫氫酶水平的觀察〔J〕.臨床合理用藥,2010,3(5):83-85.

[3]Babior BM.The megaloblastic anemias〔M〕.Williams Hematology 6th edition.McGraw-Hill, New York NY,2000:425.

[4]施小鳳,傅晉翔,朱彥，等.乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶檢測在巨幼細胞性貧血診治中的意義〔J〕.蘇州大學學報，2009,29(6):1179-1181.

[5]吳志成,陳娟,白麗霞.血清同型半胱氨酸水平與巨幼細胞性貧血相關研究〔J〕．臨床和實驗醫學雜志,2010,9(14):1067．

(本文通訊作者：張碩)

(編輯落落)

摘要目的：分析巨幼細胞性貧血、骨髓增生異常綜合征患者外周血SF、LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy水平，評估臨床生化指標在巨幼細胞貧血與骨髓增生異常綜合征鑒別診斷中的意義。方法：選取診斷MA明確患者40例，檢測SF、LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy水平，并與MDS患者各項指標進行比較。結果：提示MA組LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy均明顯高于MDS組(P<0.05)；而MA組SF水平較MDS組明顯降低(P<0.05)。結論：巨幼細胞性貧血臨床表現為全血細胞減少時，LDH、α-HBDH、MCV、RDW、TBIL、IBIL、Hcy升高和SF降低可作為MA與MDS鑒別診斷的重要參考指標，尤其在基層醫院無法行骨髓活檢、基因檢查等情況下。

關鍵詞巨幼細胞性貧血骨髓增生異常綜合征鑒別診斷生化指標

The Clinical Significance of Peripheral Blood Test on Differentiation Diagnostic in Megaloblastic Anemia and Myelodysplastic Syndromes

YOU Qingming*,YU Xianqiu,WANG Jun,etal.*TheHospitalofBianchengJail,ZhenjiangCity，JiangsuProvince212001

ABSTRACTObjective:To test the the level of SF,LDH,α-HBDH,MCV,RDW,TBIL,IBIL,Hcy in peripheral blood and to analyze the clinical significance of peripheral blood test on differentiation diagnostic in megaloblastic anemia and myelodysplastic syndromes.Methods:The level of SF,LDH,α-HBDH,MCV,RDW,TBIL,IBIL,Hcy in 40 cases with MA were reviewed and compared with 35 cases with MDS.Results:The level of LDH,α-HBDH,MCV,RDW,TBIL,IBIL,Hcy in MA group were higher than MDS group and the level of SF in MA group was lower than MDS group(P<0.05).Conclusion:The increase of LDH,α-HBDH,MCV,RDW,TBIL,IBIL,Hcy and the decrease of SF could be used as important parameters for differentiation diagnostic in megaloblastic anemia and myelodysplastic syndromes.

KEY WORDSMegaloblastic anemia,Myelodysplastic syndrome,Differentiation diagnostic,Blood test

收稿日期2014-12-17

中圖分類號：R446

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)09-1143-03