骨創傷并發脂肪栓塞綜合征損傷嚴重度預警參數探討

蔡賢華，劉曦明，譚宗奎，徐 峰，汪國棟，王 慶，王華松，魏世雋，夏平光

隨著交通運輸與建筑業等方面的快速發展，創傷已成為現代社會中危及人類生命安全的主要原因之一，其中以骨創傷最為常見［1－2］。骨創傷，尤其是長干骨骨折后，因創傷反應致血液中形成脂栓及骨折處骨髓脂肪組織經破裂血管入血而引起的一系列病理生理改變，稱為脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome，FES)［3－4］。由于目前 FES 發病機制尚不清楚，一旦發病，病勢兇險，病死率較高，目前尚無良好的治療措施，因此預防研究更具現實意義［5－7］。據文獻報道，在損害控制理論及早期內固定的基礎下，采用激素預防FES取得了較好的效果，但激素的使用易導致應激性潰瘍或股骨頭無菌性壞死等不良反應［7－9］。因此，正確選擇預防對象可減少不良反應并能減輕患者負擔，使FES預防更具針對性，減少盲目性，但目前尚無可靠的選擇方法。

骨創傷損傷嚴重度既關系到病人的救治與預后，同時也可能關系到其并發癥如FES的發生概率［1－2，6］。一般認為，損傷越嚴重，血中脂肪的數量越多，發生 FES 的風險越大［3－4，6］，就是說骨創傷的損傷嚴重度可能作為其并發FES的預警指標，但尚無文獻證實。為此，本文對我院1993年1月～2009年11月收治的47例骨創傷并發FES患者進行了回顧性研究，采用我們常用的損傷嚴重度改良評分法(revised injury severity score，RISS)［1－2］對骨創傷患者進行計量評估，并分析其損傷嚴重度值域范圍，旨在建立客觀、準確的FES預警參數，從而為不同骨創傷患者并發FES預防對象的篩選提供理論依據。

資料與方法

1 納入與排除標準及研究方法

病例納入標準:(1)1993年1月～2009年11月期間完成救治過程者;(2)損傷原因、損傷部位與傷情記錄完整;(3)FES采用Gurd標準和根據表現權重制訂的評分法標準［10］診斷;(4)我院病案資料。凡同時滿足上述條件者，即可收入本組進行研究。病例排除標準:(1)在此期間雖在我院住院且發生FES但未完成救治者;(2)因發生FES而轉入我院者。根據病案資料用AIS 2005［11］分別對每個患者進行評估編碼，應用損傷嚴重度改良評分(RISS)［1－2］對骨創傷患者進行計量評估，分析發生FES的RISS值域范圍，并進行統計學分析。

2 一般資料

47例符合以上標準，其中男性39例，女性8例;年齡17～63歲，平均37.3歲。損傷原因:道路交通傷26例，墜落傷16例，壓砸擠壓傷4例，火器傷1例。骨折總計127處，以長骨干骨折居多，其中股骨骨折34處，脛腓骨骨折19處，肱骨骨折13處，尺橈骨骨折6處，脊柱骨折11處，骨盆骨折7處;其他骨折如肩鎖、足踝、手腕骨折37處。長骨干骨折合并長骨干或骨盆或脊柱骨折32例(68.1%):8例(17.0%)同時有雙側股干骨折，7例(14.9%)股骨合并骨盆或脊柱骨折，6例(12.8%)股骨合并脛腓骨骨折，4例(8.5%)股骨合并肱骨或(和)尺橈骨骨折，4例(8.5%)雙側脛腓骨骨折，3例(6.4%)脛腓骨合并肱骨或(和)尺橈骨骨折。根據是否同時合并胸、腹、顱腦等其它部位損傷將本組分成兩組:A組為不伴內臟損傷的單純多發性骨折患者，B組為同時合并胸、腹、顱腦等其它部位損傷的多發性骨折患者。

3 統計學方法

采用SPSS15.0進行統計學分析，FES發生情況與RISS分值的相關性采用秩和相關檢驗(Spearman相關系數)進行分析，而A、B兩組并發FES病例與RISS值分布情況的比較則采用卡方檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

FES發生在交通事故、墜落、壓砸、擠壓等導致的長骨干骨折、脊柱骨折或骨盆骨折患者，其中，多發性長骨干骨折25例，股骨骨折合并骨盆或脊柱骨折7例，長骨干骨折或脊柱骨折合并肩鎖、足踝或手腕骨折15例。計量評估顯示，并發FES的全部患者RISS值均 ＞11分，多數分布在12～25分。其中，A組6例(12.8%)，為單純多發性骨折，RISS分值在11～18。B組41例(87.2%)，多發性骨折伴有顱腦或胸腹腔內臟器損傷的患者38例，RISS分值在18～25;多發性骨折伴有多部位胸腹腔內臟器及顱腦損傷的3例，RISS分值＞25分。統計學分析顯示，FES發生情況與RISS分值呈正相關，而A、B兩組并發FES病例RISS值分布情況比較結果與之相似，即RISS分值越高，發生FES的可能性越大(P＜0.05)(表1)。

表1 不同組別并發FES病例RISS值分布情況

討 論

骨創傷，尤其長骨干骨折、脊柱或骨盆骨折，易并發FES，其主要表現為呼吸困難、低氧血癥、無顱腦損傷的神經癥狀和皮膚黏膜出血點等，一旦發病，病勢兇險，死亡率達10% ～15%［3－6］。由于 FES的病理機制尚無定論，使得其治療尚無良策。到目前為止，尚無一種藥物可以直接溶解脂肪、消除脂栓，其治療措施仍停留在對癥處理水平。FES仍是威脅此類患者生命的嚴重并發癥之一，這意味著進行骨創傷并發FES預防研究更具實際意義［3－9］，但如何選擇預防對象存在困難。

骨創傷并發FES，輕則呈不完全型，重則呈完全型，甚至呈暴發型發作。但FES發病率報道不一，占1% ～10%［3－8］，這意味著目前對骨創傷患者進行以激素為主的藥物預防存在著盲目性，但現有文獻又缺乏相關的甄別與預警標準，其根本原因在于目前尚未建立行之有效的骨創傷損傷嚴重度計量評估方法，使研究其與FES發生的相關性存在困難。在現有的創傷評估方法中，目前應用較廣泛的是損傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)，但ISS法公認的主要缺點是對多發傷和嚴重傷反映不足［1－2］。我們對此評分方案進行改進，建立了RISS法，即將評分區域增加到4個，將損傷評分處數擴展到7處，改變了傳統評分法對多發性骨關節傷、腹部多臟器傷及顱腦損傷嚴重度評估偏低等不足，提高了創傷評分對單一傷、多處傷、多發傷的評估效果［1－2］。多組創傷資料研究結果顯示，RISS法對損傷部位的漏判率僅2%，而ISS法漏判率在20%以上［1－2］。本組將RISS用于骨創傷患者損傷嚴重度的評估無疑將提高其評估準確性。

關于骨創傷計量評估與FES發生的相關性研究報道極少，僅Bolliger等［4］對骨折嚴重程度與FES之間的關系進行了分析，認為二者具有一定相關性。本組采取回顧性研究方法，對47例骨創傷并發FES患者進行評估分析，希望探尋此類患者損傷嚴重度的值域范圍與對象。結果顯示，并發FES的骨創傷為交通事故、墜落等創傷引起的多發性骨折，尤其是長骨干骨折，與文獻報道相似［3－6］。RISS評估顯示，FES發生與骨創傷損傷嚴重度密切相關。本組資料顯示，發生FES全部骨創傷病例RISS均在11分以上，多數在12～25分，說明FES一般不發生于輕度骨創傷患者，而是中、重度傷的主要并發癥［1－2］。單純多發性骨創傷并發 FES 6例，RISS值在11～18，這意味著FES主要發生在中度或重度偏輕的單純多發性骨創傷患者;伴有顱腦或內臟器損傷的多發性骨折并發FES中，38例RISS分值在18～25，伴有多部位胸腹腔內臟器及顱腦損傷的患者僅3例，RISS分值＞25分;統計學分析顯示FES發生情況與RISS分值呈正相關，A、B兩組并發FES病例RISS值分布比較情況與之相似(表1)。這表明骨損傷嚴重度越重，發生FES可能性越大，但對于嚴重傷或危重傷，FES可能為較次要并發癥，應以更能危及生命的并發癥發生為主。

綜上所述，骨創傷損傷嚴重度與其并發FES存在著明顯相關性，當單純多發性骨創傷患者RISS值≥11、伴有顱腦或胸腹腔內臟器損傷的多發性骨折RISS值≥18時，應作為FES的重點預警對象，采取相關預防措施。鑒于骨創傷并發FES的復雜性，損傷嚴重度可能是其預警參數之一;同時，本組病例樣本量較小，多中心大樣本的研究將可能是未來的研究方向。

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