糖皮質激素聯合根除幽門螺桿菌治療ITP的療效觀察

馬鴻雁，沈立云，鞏宏濤，楊 華

（鄭州大學第二附屬醫院血液內科，河南鄭州450014）

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種以外周血小板減少、壽命縮短，骨髓巨核細胞數目增多伴成熟障礙為主要臨床特征的血液系統常見病和多發?。?］。目前國內外對ITP的發病原因和機制尚不十分清楚，可能與細菌或病毒感染致使機體免疫功能紊亂，T 淋巴細胞亞群失調，B 細胞產生大量血小板相關抗體（PAIgG），進而過度破壞血小板有關系，因此也有部分學者稱其為免疫性血小板減少［2-3］。糖皮質激素沖擊是治療ITP 的首選方案，花費低，臨床療效滿意。多項研究證實［4-5］，幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）感染與ITP發病有密切關系，根除HP能夠更好的治療ITP。本院血液科近年來對ITP患者給予糖皮質激素聯合根除HP治療，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院血液科2009年2月至2012年2月收治的94例ITP患者，均符合《血液病診斷及療效標準》制定的診斷標準，13C 尿素呼氣試驗陽性。合并嚴重肝腎功能不全、其他血液病、免疫系統疾病、消化性潰瘍、糖尿病、對藥物過敏等患者均已排除在外。94例患者按照隨機數字對照表法分為兩組，每組47例。觀察組中男29例，女18例，年齡17～64歲，平均（40.23±22.64）歲；對照組中男31例，女16例，年齡15～66歲，平均（42.21±19.82）歲。兩組患者在年齡、性別、血小板計數等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者給予潑尼松（1 mg·kg-1·d-1）口服治療，當血小板升至100×109／L 時開始減量。觀察組患者在上述治療的基礎上給予根除HP序貫治療，前5d給予奧美拉唑20.00mg、阿莫西林1.00g，每天2次；后5d給予奧美拉唑20.00mg、克拉霉素0.50g、呋喃唑酮0.10g，每天2次；血小板計數升至100×109／L，2周后開始逐漸減少潑尼松用量，5～10mg維持2個月后停藥。

1.2.2 觀察指標 （1）臨床療效：顯效為血小板計數恢復正常水平，無出血表現，持續3個月以上；有效為血小板計數升高至50×109／L，或較治療前升高30×109／L 以上，基本無出血表現，持續2個月以上；進步為血小板計數有所升高，出血表現得以改善，持續2周以上；無效為血小板計數和出血表現無改善甚至惡化?？傆行剩剑@效數＋有效數＋進步數）／總例數。（2）1年復發率：隨訪1年，血小板計數任何時候低于50×109／L即為復發。（3）血小板計數和PAIgG 檢測：治療前、后應用ELISA 法 檢 測PAIgG 水 平。（4）T 細 胞 亞 群：治 療 前、后 應 用流式細胞儀檢測輔助T 淋巴細胞（CD3＋CD4＋）%、抑制T 淋巴細胞（CD3＋CD8＋）%及CD3＋CD4＋／CD3＋CD8＋。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為89.36%，對照組總有效率為70.21%，兩組比較差異有統計學意義（χ2＝5.343，P＝0.021），見表1。

2.2 兩組患者血小板計數及PAIgG 水平比較 兩組患者治療后血小板計數均明顯升高，PAIgG 水平均明顯降低（P＜0.05）；與對照組治療后比較，觀察組變化更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%），n＝47］

2.3 兩組患者T細胞亞群水平比較 兩組患者治療后CD3＋CD4＋%均明顯升高，CD3＋CD8＋%均明顯降低，CD3＋CD4＋／CD3＋CD8＋比值均明顯升高（P＜0.05）；與對照組治療后比較，觀察組變化更明顯，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者治療前、后血小板計數及PAIgG 水平比較（±s，n＝47）

表2 兩組患者治療前、后血小板計數及PAIgG 水平比較（±s，n＝47）

a：P＜0.05，與同組治療前比較；b：P＜0.05，與對照組治療后比較。

血小板計數（×109／L）PAIgG（ng／107PA）組別治療前 治療后觀察組 11.23±4.75 126.44±27.97ab 539.72±125.24 238.57±84.12治療前 治療后ab對照組 11.23±5.26 65.86±17.37a 506.96±131.27 384.23±142.52 a

表3 兩組患者治療前后T 細胞亞群水平對比（±s，n＝47）

表3 兩組患者治療前后T 細胞亞群水平對比（±s，n＝47）

a：P＜0.05，與同組治療前比較；b：P＜0.05，與對照組治療后比較。

CD3＋CD4＋（%）CD3＋CD8＋（%）CD3＋CD4＋／CD3＋CD8＋組別治療前 治療后觀察組 16.32±3.41 54.95±7.37ab 76.36±9.42 26.38±5.49ab 0.21±0.05 1.95±0.09治療前 治療后治療前 治療后ab對照組 16.58±3.27 41.27±6.48a 75.98±8.73 48.32±8.57a 0.22±0.07 1.27±0.06 a

2.4 兩組患者1年復發率比較 觀察組1年內復發17 例（36.17%），對照組1年內復發34例（72.34%），兩組復發率比較差異有統計學意義（χ2＝12.388，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者1年內復發情況比較［n（%），n＝47］

3 討 論

ITP是臨床上最常見的出血性疾病之一，其發病機制目前仍不清楚，但多項研究顯示，血小板數目減少與血液中存在大量自身血小板抗體有關，并存在自身免疫功能紊亂，主要表現為Th1／Th2類細胞因子水平增高［6］。除了體液免疫異常外，機體細胞免疫功能也有異常，主要表現為T 淋巴細胞比例失調，CD3＋CD4＋% 降 低，CD3＋CD8＋% 升 高，CD3＋CD4＋／CD3＋CD8＋比值降低，T 細胞亞群比例失調致使正常免疫應答紊亂，B淋巴細胞大量增殖激活，過度產生血小板抗體，從而破壞血小板［7-8］。T 淋巴細胞在機體免疫反應中起至關重要的作用，是體液免疫和細胞免疫的重要環節，能夠在抗原刺激下活化，產生不同功能的細胞因子來調節體液免疫。T 淋巴細胞亞群之間的功能和比例是形成正常免疫應答的基礎，而CD3＋CD4＋和CD3＋CD8＋之間相互誘導、相互制約所形成的T 細胞網絡，以及效應細胞之間通過分泌細胞因子相互調節是決定免疫內環境穩定的中心環節。T 淋巴細胞亞群比例一旦失調就容易導致免疫功能紊亂，從而產生各種自身免疫性疾病。

導致上述免疫功能紊亂的病因尚不明確，因此臨床上主要以糖皮質激素抑制免疫反應治療為主，但療程較長，不良反應較多，容易復發或者需依賴激素維持治療，從而影響患者的生活質量。有研究認為，ITP發病與HP感染有密切關系，HP感染可能是導致機體免疫功能紊亂的主要病因，根除HP應該放到ITP治療方案的重要位置［9］。國內學者也在多項研究中證實，HP感染陽性的ITP 患者經除菌治療后，血小板計數得到提高或者恢復正常水平。HP 感染導致ITP 機制目前不是十分清楚，可能有以下幾種情況［10-12］：HP 感染誘導機體某些成分變成血小板交叉抗原，從而誘導自身血小板抗體產生；HP感染誘導血小板表面抗原被機體免疫功能識別從而產生血小板抗體；HP產生的細胞毒素相關基因蛋白A 與血小板抗原類似，一旦感染HP，相應抗體就會針對血小板表面糖蛋白發生免疫反應，從而破壞血小板。有研究證實，在糖皮質激素治療的基礎上加用根除HP治療ITP較單純糖皮質激素抑制免疫治療臨床療效更滿意［13-14］。病例薈萃分析及長期隨訪資料證實，根除HP有利于提高臨床療效，并使療效維持持久，且對于HP感染高發人群發病患者或血小板減少程度較輕患者效果更明顯［15］。本研究結果顯示，潑尼松聯合根除HP 治療能夠取得更好的臨床療效，遠期復發率也較低，且能夠降低PAIgG 水平，改善T 淋巴細胞亞群水平。本研究認為潑尼松聯合根除HP治療主要通過改善機體免疫功能紊亂，降低PAIgG 水平而發揮治療作用。

［1］ 馮玉虎，黃明，張夏，等.抗幽門螺桿菌的治療在免疫性血小板減少癥中的初步臨床觀察［J］.安徽醫學，2012，33（8）：1009-1011.

［2］ Payandeh M，Raeisi D，Sohrabi N，et al.Poor platelet count response to Helicobacter pylori eradication in patients with severe idiopathic thrombocytopenic purpura［J］.Int J Hematol Oncol Stem Cell Res，2013，7（3）：9-14.

［3］ Zaid G，Dawod S，Rosenschein U.Immune thrombocytopenic purpura and myocardial infarction：a dilemma of management［J］.Isr Med Assoc J，2013，15（12）：775-776.

［4］ 趙靜.幽門螺桿菌感染在特發性血小板減少性紫癜發病中的意義［D］.蘇州：蘇州大學，2010.

［5］ 程源山，況麗平，張冬清，等.CagA＋Hp感染對特發性血小板減少性紫癜患者PAIg 水平及血小板生成的影響［J］.廣東醫學，2013，34（3）：428-430.

［6］ Toyomasu Y，Shimabukuro R，Moriyama H，et al.Successful perioperative management of a patient with idiopathic thrombocytopenic purpura undergoing emergent appendectomy：Report of a case［J］.Int J Surg Case Rep，2013，4（10）：898-900.

［7］ 吳艷，于潔，張磊，等.特發性血小板減少性紫癜患兒骨髓MSC TGF-β1和HGF的表達及對免疫的調節作用的研究［J］.重慶醫科大學學報，2009，34（3）：260-264.

［8］ 陳建霞，黃衍鋒，張旭，等.特發性血小板減少性紫癜治療前后巨核細胞數量及形態學的變化［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（12）：1288-1289.

［9］ 方葉飛.特發性血小板減少性紫癜抗幽門螺桿菌治療的療效觀察［J］.右江醫學，2011，39（2）：147-149.

［10］ 黃枝寧.特發性血小板減少性紫癜患者外周血淋巴細胞亞群的變化及其臨床意義［J］.廣西醫學，2013，12（8）：1021-1022.

［11］ 艾克拜爾·阿布都熱衣木，徐麗，海熱薩·阿布力米提，等.特發性血小板減少性紫癜合并幽門螺桿菌感染患者的免疫學變化［J］.山東醫藥，2013，53（29）：44-45.

［12］ Ray U，Gupta S，Chatterjee S，et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura：an Indian experience［J］.J Indian Med Assoc，2012，110（12）：889-893.

［13］ 劉兵，陳惠仁.激素聯合根除幽門螺桿菌與單獨應用潑尼松治療特發性血小板減少性紫癜的臨床療效比較［J］.河北醫學，2013，19（9）：1302-1304.

［14］ 李朝霞，劉迪軍，潘春球，等.幽門螺桿菌根除對兒童急性特發性血小板減少性紫癜的療效［J］.南方醫科大學學報，2009，29（6）：1243-1244.

［15］ 俞騰，吳東，趙小英，等.幽門螺桿菌感染及其清除與特發性血小板減少性紫癜發病及療效的薈萃分析［J］.中國實驗血液學雜志，2011，19（5）：1255-1259.