連續整塊切除原則在腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術中的應用

周京安 賀建業 伍冀湘 李 洋

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院普外科，北京 100029)

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臨床論著·

連續整塊切除原則在腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術中的應用

周京安 賀建業*伍冀湘①*李 洋

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院普外科，北京 100029)

目的 探討整塊與分塊切除在腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術中的應用效果。 方法 回顧性分析2013年2月～2014年2月北京安貞醫院腔鏡輔助手術中快速冰凍病理證實甲狀腺微小乳頭狀癌患者62例資料，前24例先行患側腺葉、峽部切除，繼而在納米碳示蹤下行中央區淋巴結分塊清掃(分塊切除組)，后38例將患側腺葉、峽部、中央區淋巴脂肪組織連續整塊切除一次完成(整塊切除組)。對2組手術時間、術中出血量、中央區淋巴結清掃數量、術后并發癥情況進行比較。結果 2組手術均順利完成，無中轉開放手術。整塊切除組較分塊切除組手術時間長[(86.1±10.0)min vs .(73.5±8.9)min,t=4.997,P=0.000]，2組術中出血量差異無顯著性(P>0.05)，而中央區淋巴結清掃數量整塊切除組明顯多于分塊切除組[(8.2±1.6)枚 vs.(6.1±1.5)枚，t=5.131,P=0.000]。2組均無永久性喉返神經損傷及低鈣血癥。術后暫時性聲音嘶啞整塊切除組3例，分塊切除組4例，總發生率為11.3%(7/62)，2組間差異無顯著性(χ2=0.424,P=0.515)，未予特殊處理，均于術后8周內恢復正常。術后隨訪5～17個月，平均10個月，均無局部種植、復發和遠處轉移。 結論 整塊切除較分塊切除更符合無瘤原則，在腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術中可以得到安全的應用。

腔鏡輔助甲狀腺微創手術； 整塊切除； 甲狀腺微小乳頭狀癌； 中央區淋巴結清掃

2000年，Miccoli等[1]將腔鏡輔助甲狀腺微創手術(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)應用于甲狀腺癌，腔鏡輔助甲狀腺癌根治術逐漸開展并取得一定的發展。但由于切口小、手術操作空間相對狹窄、操作技術不熟練等原因，往往是在完成瘤體切除后，再對喉前、氣管前、氣管食管旁等中央區淋巴結進行分塊清掃；然而，目前國內外不斷有腔鏡甲狀腺癌術后發生瘤體破碎、腫瘤種植轉移的報道[2,3]。整塊切除是保證無瘤原則的重要手段，強調將腫瘤原發灶、鄰近的正常組織和淋巴脂肪組織作為一個整體切除，目的是盡量避免腫瘤播散種植[4]。遵循這一手術理念，隨著臨床經驗的積累和手術技巧的提高，我們進行了這方面技術的探索。本文收集2013年2月～2014年2月北京安貞醫院腔鏡輔助手術中快速冰凍病理證實甲狀腺微小乳頭狀癌62例資料，對比整塊切除與分塊切除的手術結果，探討連續整塊切除在腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術中的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標準：術中快速冰凍病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)，病灶直徑≤1.0 cm；病灶位于甲狀腺單側腺體內，無腺外侵犯；術中峽部切緣未見癌細胞；術前常規檢查未發現側頸部淋巴結轉移征象。

排除標準：術中病理峽部切緣見癌細胞，需另行對側近全切除；術中冰凍病理報多發癌灶，需行雙側全切；全身狀況不能耐受手術者。

共入組62例，2013年7月前24例行患側腺葉、峽部切除后，在納米碳示蹤下行中央區淋巴結清掃(central lymph node dissection,CLND)，包括喉前、氣管前、氣管食管旁淋巴結分塊切除；后期38例在納米碳示蹤下行患側腺葉、峽部、患側中央區淋巴脂肪組織連續整塊切除。2組一般資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 2組均為同一術者和治療組，全程手術錄像。氣管內插管全身麻醉，仰臥位，肩部墊高使頸部適當后仰，軟敷料保護雙眼和鼻尖，常規消毒鋪巾。胸骨上窩1～2 cm沿皮紋切口長2～3 cm。逐層切開皮膚及頸闊肌，頸闊肌下游離皮瓣至環狀軟骨水平。沿頸白線縱行切開，游離患側甲狀腺，在帶狀肌下建立操作空間，對側游離至峽部至對側腺體交界處。探查發現病灶后，導入5 mm 30°腹腔鏡(Stroz公司)，超聲刀(ACE-14S，強生公司)分離、凝結、離斷腺體淺表血管，遵循不切割原則腔鏡輔助下完整切除病灶及周圍部分腺體，術中快速冰凍病理切片確診，離斷甲狀腺峽部并將切緣送冰凍病理證實未見腫瘤細胞后，用1 ml注射器將0.1～0.2 ml納米碳混懸注射液(萊美藥業，H20073246)注入患側甲狀腺殘余組織內，注射時常規回吸以證實未進入血管。在組織中潛行一段距離后再緩慢推注，取出針頭時用紗布輕壓穿刺點，避免針頭滲漏。等待3～5 min，待患側中央區淋巴結黑染后(圖1)，分別進行下述操作。

分塊切除組：在切除患側殘存腺葉、峽部后，對染色的喉前(Delphian淋巴結)、氣管前、氣管食管旁淋巴脂肪組織分塊進行清掃。

整塊切除組：辨識并原位功能性保護未染色的上位甲狀旁腺，同時鈍性剝離法有效保護甲狀旁腺細小動靜脈；順行解剖喉返神經，尤其在入喉處要注意保護喉返神經及其分支(圖2)，行患側腺葉、峽部、患側中央區淋巴脂肪組織連續整塊切除(圖3)。CLND的范圍，上界為舌骨水平，外側為頸總動脈，下至無名動脈以上水平[4]。

在進行胸骨切跡水平以下組織的清除時，術者站在病人頭側操作更方便，輔以腔鏡可使術野得到清晰放大，操作更精準。

生理鹽水沖洗創面，檢查無明顯出血和滲血后，生物蛋白膠封閉峽部斷端，常規放置引流管，于切口下方引出并固定，頸白線和頸闊肌分別以4-0可吸收線縫合，切口均皮內縫合，術后1～2天拔除引流管。

圖1 納米碳染色后淋巴結顯影 圖2 順行解剖喉返神經(黑箭頭)及原位保留未染色上位甲狀旁腺(白箭頭) 圖3 連續整塊切除后病理標本

1.2.2 觀察指標 ①手術時間，自切開皮膚到皮內縫合皮膚的時間，不包括術中冰凍時間；②術中出血，采用紗布稱重法，減去原始重量和術中生理鹽水用量即為術中出血量(精確到0.1 g)；③CLND數量，以病理報告計數為準；④并發癥。

2 結果

2組手術均順利完成，無中轉開放手術。2組手術結果比較見表2。整塊切除組較分塊切除組手術時間長(P=0.000)，2組術中出血量差異無顯著性(P>0.05)，而中央區淋巴結清掃數量整塊切除組明顯多于分塊切除組(P=0.000)。2組均無永久性喉返神經損傷及低鈣血癥發生。術后暫時性聲音嘶啞整塊切除組3例，分塊切除組4例，總發生率11.3%(7/62)，2組間無統計學差異(P=0.515)，未予特殊處理，均于術后8周內恢復正常。術后石蠟切片病理均證實為甲狀腺乳頭狀癌。術后隨訪5～17個月，均無局部種植、復發和遠處轉移。

組別手術時間(min)術中失血量(g)中央區淋巴結清掃數量(枚)暫時性聲音嘶啞分塊切除組(n=24)73．5±8．916．5±5．86．1±1．54整塊切除組(n=38)86．1±10．015．2±4．88．2±1．63t(χ2)值t=-4．997t=0．936t=-5．131χ2=0．424P值0．0000．3530．0000．515

3 討論

目前，甲狀腺乳頭狀癌發病率逐年上升。由于甲狀腺高頻多普勒彩超以及超聲引導下甲狀腺結節穿刺的廣泛應用，許多臨床無法觸及的甲狀腺結節被檢出并診斷惡性，其中相當一部分病灶直徑≤1 cm，稱為PTMC。甲狀腺微小癌雖然原發病灶小，但中央區淋巴結的轉移發生率可達50%～70%，所以手術治療主張2個“至少”，即至少行甲狀腺腺葉切除術，至少行中央區淋巴結清掃術[5]。

MIVAT經過十余年的臨床應用，國內外學者認為，對于低風險的甲狀腺乳頭狀癌，腔鏡輔助甲狀腺手術可在不違反腫瘤切除原則的前提下實現微創化操作[6～10]。腔鏡輔助甲狀腺癌根治手術過程中，往往難以保證連續整塊切除。CLND大多是在甲狀腺腺葉切除后進行，且是對中央區喉前、氣管前、氣管食管旁淋巴結分塊切除，主要是由于此時操作空間明顯增大，中央區淋巴結的清掃更容易進行[11]。然而，腔鏡下手術操作導致腫瘤細胞脫落或瘤體破裂造成播散種植時有報道[12]。因此，腔鏡下甲狀腺癌手術同樣需要遵循惡性腫瘤手術的無瘤原則，其中包括不接觸和整塊切除原則，以避免醫源性播散。

整塊切除比分塊切除手術操作空間更加狹小，技術難度更大，但可通過變換拉鉤位置，變換腔鏡視角，方便對中央區手術上、下界的分離解剖；同時，隨著術者腔鏡輔助甲狀腺手術操作經驗的不斷積累，整塊切除成為可能。

遵循這樣的手術理念，在腔鏡輔助技術支撐下我們進行了新的探討。本研究中，首先值得關注的是：對2組中央區淋巴結清掃數量比較的結果顯示，整塊切除組明顯多于分塊切除組(P=0.000)，說明整塊切除可以使得CLND更加徹底。整塊切除組較分塊切除組手術時間長(P=0.000)，主要體現在早期實施整塊切除病例，由于操作間隙狹小、局部解剖標志的不確定以及需要順行解剖喉返神經、原位功能性保護甲狀旁腺，故耗時較長；但隨著手術經驗的積累，以及對術區操作自然間隙的熟悉，手術時間逐漸縮短。術中出血量2組差異無顯著性(P>0.05)。術后出現暫時性聲音嘶啞整塊切除組3例，分塊切除組4例，2組無顯著差異，且均無永久性喉返神經損傷及低鈣血癥發生，說明連續整塊切除技術并未增加手術難度和風險。

另外，整塊切除的安全實施也要依賴于術中納米碳的使用。近年來，納米碳作為淋巴示蹤劑開始應用于臨床。它由納米級的碳顆粒構成，平均直徑為150 nm，注射到腫瘤周圍組織后，迅速地被巨噬細胞吞噬。毛細血管的內皮細胞間隙為20～50 nm，基膜完整；而毛細淋巴管內皮細胞間隙為120～500 nm，且基膜不完整，因此納米碳顆?？梢匝杆龠M入淋巴系統，在淋巴組織中聚集、顯影，使淋巴結染成黑色，實現了腫瘤區域引流淋巴結的活體染色，從而達到淋巴示蹤的目的。另外，它還具有在前哨淋巴結停留較長時間的優點。同時，因為納米碳不會進入毛細血管，避免了周圍大量組織被染色。與亞甲藍等傳統淋巴染料相比，納米碳具有淋巴趨向性強、黑染率高、示蹤速度快、消退緩慢、顏色醒目、與周圍組織色彩對比度高的特點，使腫瘤區域的淋巴管和淋巴結染黑，容易被發現并被清掃。同時，由于甲狀腺血管、甲狀旁腺和喉返神經未被染色，從而達到甲狀旁腺負染色效果，有助于識別和保護甲狀旁腺[13，14]。本研究2組在納米碳示蹤下無低鈣血癥及甲狀旁腺誤切發生，說明納米碳淋巴示蹤技術具有良好的指導意義，廓清淋巴脂肪組織的同時有效保護甲狀旁腺及喉返神經，進一步保證整塊切除在腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術中安全、有效地實施。

喉返神經在腔鏡下特點很明顯：為銀白色比周圍組織反光更強的線條狀神經纖維，其表面血管網清晰可見；右側較左側離氣管稍遠[15]。整塊切除組術后3例暫時性聲音嘶啞，分析原因為：喉返神經在入喉區域的走行相對固定，該區域是喉返神經最易顯露、也是最易損傷的位置，整塊切除操作時，由于空間狹小，超聲刀貼近喉返神經造成熱傳導損傷所致。故靠近神經時盡量鈍性解剖，避免使用超聲刀；必須使用超聲刀時，應距離神經5 mm以上。

綜上所述，整塊切除較分塊切除更符合無瘤原則，在術者具有充分腔鏡輔助甲狀腺手術經驗和慎重選擇病例的前提下，其可以得到安全的應用。當然，本研究隨訪時間偏短，手術后復發轉移情況仍需密切觀察，最終的療效評定尚需大量的病例及長期的隨訪資料。

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(修回日期：2014-09-18)

(責任編輯：王惠群)

Application of Principle of Continuous En-bloc Resection in Minimally Invasive Video-assisted Thyroidectomy for Papillary Thyroid Microcarcinoma

ZhouJing’an*,HeJianye*,WuJixiang,etal.
*DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

WuJixiang,E-mail:wjx95@hotmail.com;HeJianye,E-mail:anzhenhjy@163.com

Objective To explore the application effects between en-bloc resection and piecemeal resection of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) in minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT). Methods We made a retrospective analysis in this clinical study. During the period between February 2013 and February 2014, 62 cases with PTMC were confirmed by the intra-operative fast frozen section examination in this hospital. The former 24 cases underwent piecemeal central lymph node dissection (CLND) clearance after ipsilateral lobectomy plus isthmusectomy with the lymphatic tracing of carbon nanoparticles (piecemeal resection group). The latter 38 cases underwent continuous en-bloc resection with ipsilateral lobectomy plus isthmusectomy and CLND at a time (en-bloc resection group). The operative time, intra-operative blood loss, number of dissected central lymph nodes, and post-operative complications were compared. Results All the procedures were accomplished successfully, without conversion to conventional thyroidectomy. The en-bloc resection group experienced a longer operative time than the piecemeal resection group [(86.1±10.0) min vs. (73.5±8.9) min,t=4.997,P=0.000]. There was no difference in the intra-operative blood loss between the two groups (P>0.05). The number of dissected central lymph nodes in the en-bloc resection group was more than that in the piecemeal resection group [(8.2±1.6) nodes vs. (6.1±1.5) nodes,t=5.131,P=0.000]. There was no recurrent laryngeal nerve (RLN) everlasting injury and hypocalcemia. However, transient hoarseness was still inevitable, with 4 and 3 cases respectively, reaching an overall mobidity rate of 11.3% (7/62). There was no statistical difference between the two groups (χ2=0.424,P=0.515). Without any treatment, the hoarseness recovered gradually within post-operative 8 weeks. All the patients were followed up for 5-17 months (mean, 10 months). Neither loco-regional reccurence nor distant metastasis was observed. Conclusion Preliminary impression emerging from this study seems to suggest that en-bloc resection more conforms to non-tumor principle than piecemeal resection, and can be safely applied in the operation of MIVAT for PTMC.

Minimally invasive video-assisted thyroidectomy; En-bloc resection; Papillary thyroid microcarcinoma; Central lymph node dissection

R736.1

A

1009-6604(2015)01-0022-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.006

2014-08-31)

①(首都醫科大學附屬北京同仁醫院普外科，北京 100730)

*通訊作者，E-mail：wjx95@hotmail.com(伍冀湘)；anzhenhjy@163.com(賀建業)