糖尿病性黃斑水腫患者視網膜黃斑區形態與視覺功能的相關性

黃慧慧　朱弼珺

[摘要] 目的 研究糖尿病性黃斑水腫患者視網膜黃斑區形態與視覺功能的相關性。 方法 收集125例糖尿病性視網膜病變患者共157眼，根據病變程度分為60例72眼設為黃斑水腫組，65例85眼設為非黃斑水腫組，另選擇同期健康者30例60眼作為正常對照組，觀察三組最佳校正視力（BCVA）、視網膜厚度、視網膜光敏度。 結果 三組BCVA差異有統計學意義（P<0.05）。三組黃斑中央區、上側、下側、鼻側、顳側5個象限的視網膜厚度差異均有統計學意義（P<0.05）。三組黃斑中央區、上側、下側、鼻側、顳側5個象限的視網膜光敏度差異均有統計學意義（P<0.05）。視網膜厚度均數與BCVA呈顯著正相關（P<0.05），黃斑中央區、上側、下側、鼻側、顳側厚度與光敏度分別呈顯著負相關性（P<0.05）。BCVA的ROC曲線下面積為0.823（P<0.05），視網膜光敏度的ROC曲線下面積為0.879（P<0.05）。視網膜光敏度對黃斑區形態改變導致視覺受損評估價值更高（P<0.05）。 結論 糖尿病性黃斑水腫患者黃斑區形態與視覺功能密切相關，分象限視野檢查對判斷視覺功能受損較BCVA更優越，可更準確反映黃斑區形態和功能改變。

[關鍵詞] 糖尿病性黃斑水腫；眼底病變；視覺功能；視野

[中圖分類號] R774 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）04-0001-04

[Abstract] Objective To study the correlation of diabetic macular edema in patients with retinal macular morphology and visual function. Methods A total of 125 cases of diabetic retinopathy patients with 157 eyes， were divided into severity of macular edema groups of 60 cases with 72 eyes， and non-macular edema group of 65 cases with 85 eyes， chose another 30 cases of 60 healthy subjects in the same period as the normal control group， the best corrected visual acuity （BCVA）， retinal thickness， retinal photosensitivity of three groups were observed. Results The BCVA among three groups were significantly （P<0.05）. Three central macular area， upper， lower， nasal， temporal retinal thickness difference five quadrants were statistically significant （P<0.05）. Three central macular area， upper， lower， nasal， temporal differences in retinal photosensitivity five quadrants were statistically significant （P<0.05）. Retinal thickness and mean BCVA were significant positive correlation （P<0.05）， central macular area， upper， lower， nasal， temporal thickness and photosensitivity were significant negative correlations （P<0.05）. Area under the ROC curve BCVA was 0.823 （P<0.05）， the area under the ROC curve of retinal light sensitivity of 0.879 （P<0.05）. Light sensitivity of the retina macular morphological changes lead to higher assessed value for visually impaired （P<0.05）. Conclusion Patients with diabetic macular edema is closely related macular morphology and visual function， compared to determine BCVA， sub-quadrant perimetry visual impairment is superior， can more accurately reflect the morphological and functional changes in the macula.

[Key words] Diabetic macular edema； Retinopathy； Visual function； Micro perimetry

糖尿病性黃斑水腫是常見糖尿病視網膜病變，為糖尿病微血管并發癥的一種。糖尿病視網膜病變已經成為主要的致盲原因之一?；颊咴诓煌A段均可出現視網膜病變，并可能伴隨出現視覺功能受損，視力下降[1]。黃斑區是視覺最敏感區，主要分布視錐細胞，任何眼底病變累及黃斑區均可導致中心視力下降，黃斑區視網膜形態則與其功能相關。隨著技術發展光學相干斷層掃描技術（OCT）的廣泛應用，能更準確、定量的反應視網膜形態改變[2]。為進一步了解糖尿病性黃斑水腫發展過程對視覺功能影響，本研究對不同階段糖尿病性黃斑病變視網膜厚度與視覺功能的關系進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2012年10月～2013年9月浙江省余姚市人民醫院眼科診治的糖尿病性視網膜病變患者125例，157眼，女77例，93眼，男48例，64眼，年齡37～82歲，平均（67.38±12.93）歲，糖尿病史8～25年，平均（13.28±2.93）年，均接受雙眼OCT、視野、裂隙燈、非接觸眼壓計測量、視力檢測、彩色眼底照相等眼科專業檢查明確診斷。排除其他原因所致黃斑病變及黃斑病變治療史；視神經病變、青光眼、外傷、視網膜脫離、屈光介質渾濁等其他原因所致視覺功能障礙。根據美國早期治療糖尿病性視網膜病變研究小組標準：①距黃斑中心500 μm范圍內視網膜水腫增厚；②距黃斑中心500 μm范圍內視網膜硬性滲出并伴鄰近視網膜增厚；③距黃斑中心一個視盤直徑范圍內視網膜增厚，具備以上1項或多項為有臨床意義的黃斑水腫[3]。將納入患者中符合黃斑水腫診斷標準的60例72眼設為黃斑水腫組，以黃斑中心周圍區域有視網膜增厚但小于一個視盤直徑，未達到有臨床意義黃斑水腫診斷標準的65例85眼為非黃斑水腫組。另選擇同期年齡、性別與糖尿病視網膜病變患者匹配的排除視網膜病變及視覺功能障礙30例60眼作為正常對照組。三組年齡、性別差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2研究方法

所有入選患者均由專業人員進行檢查，采用國際標準視力表檢測最佳校正視力（BCVA）。經0.5%復方脫品酞胺散瞳，采用日本TOPCON 3D-OCT 2000 OCT儀進行黃斑掃描，以黃斑中心凹中心點為圓心，分別以1.0 mm、3.0 mm、6.0 mm為同心圓直徑，每30°做放射線進行掃描定位，掃描視網膜厚度，經計算機處理產生9個區域并分為中央區、上側、下側、鼻側、顳側5個象限，各象限區域視網膜厚度經軟件處理自動讀取。采用自動視野計檢測視野圖像，并按以上中央區、上側、下側、鼻側、顳側象限劃分區域，并計算各區域光敏度平均值。

1.3觀察指標

觀察三組BCVA，黃斑中央區、上側、下側、鼻側、顳側5個象限的視網膜厚度，黃斑中央區、上側、下側、鼻側、顳側5個象限光敏度。

1.4統計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，正態分布均采用方差分析，非正態分布采用非參數檢驗，兩組變量之間關系采用Pearson直線相關系數進行分析，并采用受試者工作特征（ROC）曲線進行檢驗，曲線下面積采用等效性檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

3討論

糖尿病對微血管結構和功能造成損害，視網膜血管是主要的靶器官之一，由于血-視網膜外屏障、血-視網膜內屏障的功能受損，內皮細胞間隙擴大，通透性增加，視網膜色素細胞結構松散，大量液體進入，細胞外液大量積聚導致視網膜增厚發生黃斑水腫導致黃斑區形態改變。黃斑區是重要的核心視覺感受器，黃斑水腫導致壓力增加，視網膜灌注阻力加大，血流灌注不足致視細胞缺血則可影響視覺功能，導致視力下降[4，5]。研究認為，滲出型黃斑病變F-ERG檢驗的Ops下降較萎縮型顯著，視物變形更為明顯，滲出型黃斑病變P-VEP較萎縮型振幅大幅下降，黃斑中心凹功能受損嚴重，提示滲出型黃斑病變對黃斑區形態改變及視覺功能較萎縮型黃斑病變的影響進展更快、更嚴重，視網膜水腫造成的黃斑區形態改變對視網膜功能損害較萎縮更為明顯[6-8]。視網膜厚度定量檢測對黃斑區視網膜形態判斷具有重要意義，OCT檢查具備高分辨率能準確的判斷視網膜厚度改變，應用于黃斑水腫的診斷具備較高敏感性。國外相關研究報道，在糖尿病性黃斑病變進展的各階段都可能出現不同程度視覺功能損害，并可通過視野檢查進行定量評估[9-11]。

本研究黃斑水腫組和非黃斑水腫組均存在糖尿病性黃斑病變，但黃斑水腫組患者病變程度以達到由臨床意義的黃斑水腫，而非黃斑水腫組病變仍處于早期階段，兩組OCT檢測黃斑區各象限視網膜厚度均顯著高于正常對照組，而黃斑水腫組視網膜厚度最高，差異有統計學意義，OCT檢測視網膜厚度增加程度與黃斑病變發展階段相應，由無視網膜病變至非水腫再至有臨床意義水腫，中心凹及周圍視網膜呈增厚的趨勢，各象限區域均出現增厚改變。臨床簡單的視力表檢測評估的BCVA也反映各組患者視力存在顯著性差異，黃斑水腫組和非黃斑水腫組BCVA均低于正常對照組，而黃斑水腫組BCVA受損最為嚴重，與國內外研究結果一致[10，12-13]。BCVA對視覺功能的評估受到環境、主觀等多方面因素影響，但在基層院仍是有效的輔助檢查手段，具有重要臨床意義。MP-1檢查則可通過計算機圖像融合技術更準確的定位預設部位，并可與OCT結果進行對照，結果顯示，三組各象限視網膜光敏度差異有統計學意義，黃斑水腫組和非黃斑水腫組光敏度均較正常對照組低，而黃斑水腫組最不敏感，各象限區域視覺均受到最嚴重損害，提示區域內視網膜水腫導致該區域內視細胞缺血、毒性損傷，感光細胞機械應力刺激增加，導致光感受器功能衰退，并在黃斑病變早期即可能出現，而Kirk等[14]研究認為病情發展至晚期，水腫達到嚴重程度才會使感光細胞受損，本研究結果對此進展提出不同觀點。

進一步分析結果顯示，黃斑病變患者黃斑區視網膜厚度與BCVA及光敏度分別呈顯著的負相關性和正相關性，均表明出現黃斑區形態改變則可能出現視覺功能逐步損害，也說明在黃斑病變早期則可能伴隨感光視覺功能損害。ROC曲線比較顯示，視野檢查光敏度對反映視網膜形態改變對視覺功能的影響作用具備更高的敏感性，提示早期無明顯BCVA改變的患者可能已出現輕微程度的視覺功能降低而未被察覺，進行分象限視野檢查則可早期發現視覺功能改變，為判斷病情提供有益參考。

綜上所述，糖尿病性黃斑水腫患者黃斑區形態與視覺功能密切相關，并可能在視網膜病變發生早期已出現感光視覺功能損害。分象限視野檢查對判斷視覺功能受損較BCVA更優越，可更準確反映黃斑區形態和功能改變。

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（收稿日期：2014-09-01）